肾脏疾病影像诊断

null肾肾正常肾脏MRI解剖正常肾脏MRI解剖 MRI可清楚地显示肾脏，不用造影剂就能区别肾皮质和髓质。T1WI上（反转恢复序列或短TR/TE的SE序列），肾皮质呈中等信号，比肌肉高，比脂肪低。肾脏周围包绕高信号的脂肪，形成天然对比，易识别。肾髓质信号比肾皮质低，是肾髓质含自由水较多缘故。皮髓质分辨率（CMD）。 T2WI上，肾脏的信号强度变化较大，肾实质呈高信号，比肝脏高与脂肪的信号几乎相等。 由于肾窦脂肪衬托，肾盂肾盏易被显示，呈长T1、长T2信号，冠状位显示较好，无呼吸伪影情况下，肾柱可清晰显示，但不易显示肾小盏。肾血管可较好的显示，肾血管清晰度与呼吸伪影有关，用面线圈可提高分辨率。肾包膜不易显示。有时在肾周脂肪与肾皮质之间可见条形低信号或高信号，为化学位移伪影，不要误认为肾包膜。正常肾脏MRI解剖正常肾脏MRI解剖 肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，表现为线状低信号，当有炎症或肿瘤侵犯时可增厚，并有信号改变。囊性病变囊性病变一、单纯性肾囊肿 多见于老年人，单发或多发，常在肾前部或后部表面。 MRI表现：呈圆形或椭圆形，边缘光整，与肾实质界面光滑锐利。肾囊肿信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。不强化。 鉴别诊断： 1、肝肾隐窝的肝囊肿：肾囊肿突入肝肾隐窝（Morrison氏隐窝）时应与肝肾隐窝的肝囊肿区别，肾囊肿使肾周脂肪向肝侧移位；肝囊肿使肾周脂肪向肾侧移位。冠状位效果好。 2、囊性肾癌：囊性肾癌的囊壁常有局部或普遍性不规则增厚，或有壁结节，信号不均匀，囊内可有多房分隔。囊性病变囊性病变二、出血性肾囊肿 指单纯性肾囊肿出血，也可外伤、感染、肿瘤继发改变，31％的出血性肾囊肿为恶性。不同时期MRI信号改变也不同。与出血规律同。 出血性肾囊肿多呈分叶状，内部信号不均，有时出现液平面，易与单纯性肾囊肿区别。 三、肾盂旁囊肿 系指发生于肾门和肾盂周围的单纯性多房性囊肿，多为单侧。可能是肾管残余或淋巴管扩张所致。儿童少见。囊肿呈圆形或椭圆形，位于肾盂旁。单发或多发。 T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。肾窦脂肪和肾盂肾盏受压移位。 囊性病变囊性病变四、多囊肾 又名肾多囊性病变。 是较常见的先天性遗传性疾病，90％发生于双侧肾脏，可继发感染（50％～75％）、结石（10％）、肿瘤及囊肿破裂出血。发病年龄多为40～60岁，儿童少见。 MRI表现：双侧肾脏明显增大，轮廓不规则，呈分叶状。肾皮质、髓质多发性囊肿，可呈“蜂窝状”或“葡萄状”。信号强度均匀或不均匀，T1WI低信号或混杂信号，T2WI高信号或混杂信号，有的为单纯性囊肿，有的为出血性囊肿。 五、透析后继发性囊肿 透析3年以上发病率高，占46％～49％。与单纯性囊肿信号同。 良性肿瘤良性肿瘤一、血管平滑肌脂肪瘤 是常见的肾脏良性肿瘤。单发或多发，中年发病，女性多见。少数双侧血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化。 病理：起源于中胚层，由平滑肌、脂肪、异常血管混合组成。它们的含量差别较大，多以脂肪为主，少数以平滑肌为主。大体上肿瘤光滑，境界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状，无包膜。大小不一，膨胀性生长，生长缓慢。肾盂肾盏及肾窦脂肪受压移位。少数可突出于肾轮廓之外。有时因肿瘤血管明显扩张，管壁缺乏弹力纤维，引起出血，出现血尿。一般无症状，无意中发现。 MRI表现：多为单侧单发。呈圆形、卵圆形或分叶状，无包膜，境界清楚。成分多样性，信号也多样性。良性肿瘤良性肿瘤 鉴别诊断: 1、脂肪瘤：信号均匀，大部分能鉴别。 2、分化好的脂肪肉瘤：直径往往大于5cm。 分化差的脂肪肉瘤：表现为不规则软组织肿块，无脂肪信号。 3、肾癌：实性肿块，无脂肪信号，鉴别不难。不含脂肪成分的错构瘤难与肾癌鉴别。良性肿瘤良性肿瘤二、肾腺瘤 单发或多发，单侧或双测，可与肾细胞癌并存。一些腺瘤有所谓的大嗜酸粒细胞瘤的特征，有中心瘢痕，组织学上为白色纤维组织。 有人提出腺瘤诊断： 有完整的包膜；＜3 cm；无坏死、出血及细胞退变；肿瘤局限于肾皮质，无转移。 MRI表现：T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。恶性肿瘤恶性肿瘤一、肾细胞癌 占肾肿瘤的85％以上，是较常见的恶性肿瘤。初诊是有1/3的病人有转移。40～70岁为多，男∶女＝2 ∶1。 病理：易发生于肾上级，绝大多数介于5~15 cm，形态不规则，常呈分叶状。由于肿瘤与周围组织之间常有一层薄膜相隔，故肿瘤边界清楚。肿瘤局部可变性、液化、坏死。常有出血。坏死、出血可导致钙化或骨化。 有的肾癌可呈囊性。肿瘤大时可穿破包膜，侵及邻近器官和组织。侵及血管可致瘤栓。可有肾门、下腔V、主动脉旁淋巴结肿大。可转移到肺、肝、骨骼、脑等。 MRI表现：1、占位效应：肾轮廓改变；邻近肾盂、肾盏受压、受侵； 2、肿瘤假包膜征：对肾癌有一定的特异性。假包膜成分为受压的肾实质、血管、纤维成分。厚度达2mm以上则形成MRI上的低信号环。假包膜在T2WI上出现率比在T1WI上高，且更为清楚。 3、信号改变： T1WI上呈低信号， T2WI上呈高信号。少数恰好相反。二者呈等信号也有发生。肿瘤较大时可有坏死、液化、囊变、出血。恶性肿瘤恶性肿瘤 4、增强：（1）有不同程度的强化，不如肾实质明显；强化峰值在2min左右； ① 不规则边缘强化，伴有轻度不均匀的中心强化，这是因为肿 瘤中心发生凝固性、液化性坏死所致； ② 不均匀斑片状强化； ③ 轻微均匀性强化； （2）强化无明显强化，仍为低信号。 5、转移情况：同侧肾脏可有转移， 肿瘤大时可穿破包膜，侵入肾周间隙，常位于肾筋膜内，肿瘤可侵及肾筋膜并可直接侵犯邻近组织器官。肿瘤侵及肾静脉和下腔经脉时常形成瘤栓，瘤周围可有肾动脉、肾静脉扩张，及侧支循环。肾门、下腔V、主动脉旁淋巴结肿大，并可有远处转移。 MRI判断肾包膜是否受侵与手术、病理有时不相符，可能与肿瘤压迫邻近肾包膜和周围脂肪一并外移有关。※使用梯度序列有助于判断肾包膜是否受侵。 局部淋巴结直径大于15mm以上，或腹主动脉旁、肾门区多个直径小于10mm的淋巴结考虑为转移。恶性肿瘤恶性肿瘤 6、文献报道：5～7％为囊性肾癌，有四种病理机制： ①肿瘤内部呈多房囊状生长，约占40％； ②肿瘤内部呈单房囊状生长，约占30％； ③肿瘤发生囊性坏死约占20％； ④肿瘤起源于单纯性囊肿的囊壁者少见。 囊性肾癌MRI表现为不规则增厚的囊壁及出现壁内结节或囊内分隔粗大，也可见囊内出血。 肾透明细胞癌内有较多的脂类、糖原、中性脂肪，故T1值较短，T2值较长，MRI信号较高； 肾颗粒细胞癌内脂类物质较少，，故信号较低，T2WI上明显， 肾腺癌信号变化较大，可呈低、等、高信号。 造成肿瘤信号混杂的原因时肾癌的成分复杂，坏死囊变、出血等。 恶性肿瘤恶性肿瘤肾癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。恶性肿瘤恶性肿瘤鉴别诊断： 1、肾囊肿出血、肾血肿：形态不规则，信号不均，各种序列上常为外高、中间低的信号，肾癌常有假包膜。 2、多囊肾：肾脏普遍增大，CMD消失，信号强度可不均，似肾癌，但多发生于两侧。肾癌常有假包膜。 3、错构瘤：T2WI有利于区别肿瘤出血与错构瘤的脂肪，出血的信号高于脂肪。错构瘤无假包膜。 4、肾盂癌：很少引起肾轮廓的改变。肾盂癌的肾窦脂肪信号、肾盂、肾盏呈离心性受压移位。如果肾盂癌明显侵及肾实质，很难与肾细胞癌鉴别。 恶性肿瘤恶性肿瘤二、肾移行细胞癌 发病率仅次于肾透明细胞癌（肾癌），占肾肿瘤的5～10％，年龄与肾癌相似，男＞女，肿瘤发生于肾盂，故血尿出现较肾癌早。 病理: (1) 绝大多数为为乳头状癌，低度恶性，生长缓慢，较晚发生转移； (2) 未分化癌恶性度高，生长快，较早发生转移。 肾盂癌常造成输尿管或膀胱播散；可发生肾盂任何部位，单发或多发。易造成第一狭窄阻塞。肾窦受压、消失，肾盂癌很少引起肾轮廓改变，乳头状癌组成细胞主要为移行细胞，偶尔为鳞状上皮细胞。 MRI表现： （1）局限型：局限于肾盂内，无蒂的腔内肿块，边缘光滑，形态规整，信号均匀，T1WI、T2WI为等信号，或短T2信号。周围脂肪受压，肾盂肾盏离心性移位，由此可判断肿瘤来源于肾盂。，肾实质、肾轮廓无明显异常。 (2) 浸润型：肿瘤向肾实质内呈偏心性浸润，程度不一。T1WI示CMD的局限性消失，可呈等或低信号，T2WI可不均匀，可见低信号。侵及第一狭窄后引起积水，但其信号强度较高，为等或短T1，长T2信号，可能与局部蛋白含量增高有关。该异常信号往往影响肿瘤的显示。肾门、腔静脉周围淋巴结可有肿大，血管受侵可有远处转移。 恶性肿瘤恶性肿瘤※MRI对肾肿瘤的诊断作用在于： ①判断肾盂造影及CT增强出现的充盈缺损的性质。由于MRI软组织分辨率高于CT，可发现CT上不能显示的等密度及低密度血肿。用不同序列区别不均匀的软组织肿块及有无少量瘤内出血，但对结石及钙化的显示不如CT。 ②确定肿瘤的侵及范围，有助于肿瘤的分期。 Bennington等把肿瘤分四期： Ⅰ期：肿瘤局限于肾盂内； Ⅱ期：肿瘤浸润黏膜； Ⅲ期：侵及肾实质或肾筋膜； Ⅳ期：侵及外膜或邻近器官、并有远处转移。 MRI与CT一样不能区分Ⅰ期、 Ⅱ期，但比CT更全面的确定肿瘤大小、范围。当肿瘤向肾实质侵犯明显时不易与肾透明细胞癌区别。 恶性肿瘤恶性肿瘤三、输尿管肿瘤 大多数为移行细胞癌，其中60％为乳头状癌，余为实体性癌。 MRI表现：显示常规肾盂造影出现的充盈缺损的部位，。T1WI呈等信号，T2WI略高或等信号。 四、肾乳头状腺癌 分两类：乳头状型、非乳头状型 乳头状型：占全部肾腺癌的5%～15%,由乳头结构组成的肾腺癌，生长缓慢，预后比非乳头状型为好。乏血供（非乳头状型为富血供）。有明显的假包膜。 MRI表现：T1WI呈低信号或等信号，T2WI上呈低信号或混杂信号，有出血T1WI为高信号，TWI为混杂信号。肿瘤可突破肾实质至肾周间隙，T1WI清楚显示CMD局限性消失，肿瘤包膜常完整。 继发性肾肿瘤继发性肾肿瘤一、淋巴瘤 最初肿瘤生长在肾小管和血管结构之间，肿瘤沿着这些结构浸润破坏，形成瘤结节，结节增大融合，直接侵及整个肾脏，使肾弥漫性增大。 分以下类型： （1）肾增大，但维持肾轮廓（常见）。 （2）单侧或双测多发软组织结节（50％）以上。 （3）来自淋巴结或腹膜后腔延伸的病变直接侵犯（25％）以上。 （4）单发肿块（5%~10%) 。 （5）弥漫性浸润（多病灶融合）。 （6）肾周浸润，压迫肾脏，肾周筋膜增厚及肾周间隙消失。 MRI表现：T1WI上浸润性病变呈低信号或混杂信号，CMD消失，T2WI为等信号或混杂信号，可有腹膜后淋巴结肿大或脾肿大。最常见的表现为多发结节状。肾脏增大酷似原发肾肿瘤、肾转移瘤、多发错构瘤、感染、白血病等。 继发性肾肿瘤继发性肾肿瘤二、转移瘤 来自肺、乳腺、胃肠道等的肿瘤常转移至肾脏。 MRI表现：等或长T1、长T2信号。肾感染性病变肾感染性病变一、肾结核：主要依据临床症状和实验室检查。 P546 MRI对肾结核诊断作用在于： 1、有助于定性诊断。可确定病变是炎症性病变还是肿瘤性病变，当肾盂造影不显影时或CT不作增强时，MRI可较容易地明确诊断。 2、有助于临床分期。依据MRI的表现可清楚确定病变的范围是广泛性还是局限性，并确定病变时期。 MRI表现： 早期：肾结核肾脏稍增大 晚期：肾脏缩小、形态不规则，信号强度不均，T1WI示CMD消失，肾内单个或多个空洞，大小不等，呈低信号，空洞壁不规则，肾窦移位或消失，T2WI为高信号，病变可穿破包膜向肾周间隙蔓延，肾周间隙可消失。肾周筋膜增厚。由钙化形成的肾自截可呈“花瓣状”，T1WI可呈低信号和等信号，质子密度像可为等信号，T2WI可为混杂信号，这可能与“自截肾”内的干酪样成分有关。 肾感染性病变肾感染性病变二、肾周脓肿 有典型症状，易明确诊断。有糖尿病、肾结石、尿路梗阻、肾先天异常和多囊肾的患者，易发生感染。肾周脓肿是肾脓肿的并发症，其他局部感染性疾病如结肠憩室炎或阑尾炎可累及肾周间隙，血源性的肾周脓肿也可见到。胰腺脓肿和胸部的感染也可延伸进入肾周间隙。 MRI表现：依脓肿的不同阶段有不同的变化： 早期在肾周间隙内可见液体积聚，长T1、长T2信号，可伴有气体。肾周脓肿可单发（局限型）或多发（广泛型）。 脓肿形成期T1WI上较均匀的低信号，脓肿壁可厚薄不均匀，其信号较皮质信号高。T2WI上脓肿为高信号，其中心可有小片状低信号。肾脏包膜下的脓肿使肾脏的皮质呈弧形受压。肾周脓肿通常局限在Gerota´s筋膜内，严重的感染可突破肾筋膜并侵及邻近间隙和器官，可累及同侧的隔肌角和腰肌。同侧肾筋膜增厚。 鉴别诊断：肾周脓肿应与含尿囊肿、淋巴囊肿等鉴别,含尿囊肿、淋巴囊肿为单纯性液体构成，T1WI上信号非常低，类似尿液。肾外伤肾外伤 临床上肾外伤常为钝挫伤或肾脏经皮穿刺活检。MRI可显示损伤的部位及 血肿的范围。MRI对肾外伤有一定的特异性。 MRI表现：据损伤的程度分三类： 1、肾皮质小撕裂伤较常见。肾皮质中断，如裂隙状可伴有包膜下或肾周血肿。 2、肾较大的撕裂伤，其范围通过CMD，可伴腹膜后血肿，但无尿外渗。 3、肾较大的撕裂伤，合并尿外渗。 MRI可显示CMD的断裂部位、程度及血肿范围，穿刺点处的血肿。肾先天性畸形肾先天性畸形 肾脏的发育经过三个阶段，即原肾、中肾、后肾。原肾、中肾生后退化，后肾成为永久的成熟器官。在肾胚胎发育的任何阶段如发生异常，均可引起肾的先天性异常。 一、马蹄肾 是融合肾中最常见的一种，有一定的临床意义。发生在胚胎早期，是两侧肾脏胚基在两脐动脉之间被挤而融合的结果。融合部分为峡部，由肾实质或结缔组织所构成。两肾具有独立的肾盂、输尿管。由于肾长轴转向内下，两肾上级远离，两肾下级靠拢靠近脊柱，肾盂旋转不良而位于前方。 MRI表现：马蹄肾下级在主动脉前方融合，可清楚的显示融合的下部。双测CMD显示，肾盂朝前。 二、异位肾 肾位置的异常。多位运盆腔，偶见胸腔。常有肾旋转不良和发育不良。MRI明确诊断。 肾先天性畸形肾先天性畸形三、小肾 肾脏结构基本正常，仅体积明显缩小。原因不清，有人认为可能与肾血管发育不良致供血不足有关。一般为单侧，双测少见。MRI可清楚的显示先天性小肾畸形，键侧肾代偿性增大。 四、肾盂输尿管重复畸形P552 较长见。发生原因有：1、有两个独立的输尿管芽；有两个肾盂和两个独立的输尿管，为完全重复畸形。 2、输尿管芽过早的分为两支。是输尿管下行至某处便融合成一条输尿管，开口于膀胱。为不完全重复畸形。3、具有重复肾盂的肾脏即为重复肾。重复肾有共同的被膜，肾盂、输尿管、血管各自分开。重复肾常结合为一体，上下排列，也可左右或前后排列，上段肾体积小功能差易并发感染、结石和积水。下段肾正常，几乎常有肾皮质包绕。上段肾和下段肾之间有一层较厚的肾皮质。 nullnullnullnullnull