第十二章 泌尿、男性生殖系与肾上腺

临床技术操作规范（超声医学分册） 中华医学会 编著 人民军医出版社 第十二章 泌尿、男性生殖系与肾上腺 第1节 肾脏 一、概述 【适应症】 1.先天性异常：肾缺如，异位肾，融合肾。 2.肾囊性病变：单纯性皮质囊肿、肾盂旁囊肿、多囊肾。 3.肾肿瘤：肾实质肿瘤、肾盂肿瘤。 4.肾创伤。 5.肾结石。 6.肾积水。 7.肾动脉狭窄。 8.移植肾与并发症 【检查】 1.使用凸阵和扇扫探头，成人一般用频率为3～5MHz，儿童用频率5～7MHz。 2.检查前无需特殊准备，如饮水并充盈膀胱，有助于同时显示肾盂、输尿管和膀胱。 3.扫查切面 （1）扫查冠状切面。病人仰卧位或侧卧位，探头置于腋后线，纵向扫查，使声束指向内前方。以肝脏和脾脏为声窗，可分别获得右肾和左肾的最大冠状切面声像图。标准肾脏冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形，此切面应显示肾门结构。 （2）扫查矢状切面。病人仰卧位或俯卧位，探头置于腰背部或季肋角纵向扫查，并使声束向上倾斜，获得肾脏矢展切面图。 冠状和矢状切面统称位肾脏长轴切面。 （3）扫查横切面。在冠状扫查的位置，旋转探头90度，可获得肾脏的横切面声像图。标准肾门部横切面似马蹄形。此切面应显示肾门结构，并使显示的前后径（厚度）和宽径最小。 （4）利用冠状切面和（或）横切面显示肾门部血管。使用彩色和脉冲多普勒诊断仪分别检测肾动脉、肾段动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。在上腹部横断扫查，检测肾动脉起始段的各种血流参数。 4测量方法 （1）测量肾脏长径。标准肾脏冠状切面或肾脏最大矢状切面，从上极的上缘至下极的下缘。 （2）测量肾脏宽径。标准肾门部横切面，从肾门内上缘至外侧缘。肾窦宽径从肾窦高回声的内侧缘道外侧缘。 （3）测量肾脏厚度。标准肾门部横切面，从前缘至后缘。 【检查内容】 1.肾脏的位置、形态、大小、包膜回声是否正常。如果一侧找不到肾脏，则应了解有无手术史，注意有无异位肾（盆腔、胸腔）、萎缩肾或先天性肾发育不全、肾缺如（单肾），并作仔细检查和鉴别。 2.注意肾皮质、髓质（锥体）的厚薄和回声强度有无异常改变；有无集合系统（肾盂、肾盏）扩张征象。 3.观察肾内有无弥漫性或局限性回声异常。 4.若发现局限性回声异常，应确定其部位（肾实质、锥体或肾窦区）、大小、形态和回声特征。 5.观察肾周有无积液或其他异常征象。 6.怀疑肾脏恶性肿瘤时，应常规检查肾门部及主动脉、下腔静脉周围有无肿大淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓。 【注意事项】 1.决定有无肾内局限性病变，必须从肾长轴断面（冠状、纵断）和短轴系列断面来观察，以免漏诊或误诊，对于肾的赘生性肿物（囊肿、肾癌等）尤应如此。 2.注意识别正常肾脏变异和伪像干扰，勿将正常肾脏面的分叶状切迹和肥大肾柱误诊为肾肿瘤。 3.超声检查虽然对肾脏疾患的诊断和鉴别诊断有重要价值，但是尚存在许多局限性，甚至是“盲区”。超声诊断医师必须对各种疾病的超声检查价值和局限性有足够的认识。超声检查“无异常”，不等于“无疾病”，更不能称正常。必要时，进行其他检查。 4.对肾血管的检查，仅在临床有特殊要求时进行。 二、肾缺如 【检查内容】 1.患侧肾窝内无肾脏回声。 2.如有条件，同时用彩色多普勒检查患侧膀胱有无尿流喷射现象。 3.对侧肾代偿性增大。应对其作全面描述，如大小、形态、实质及肾窦回声等。根据声像图改变，超声可以对不发育或发育不良独立作出诊断。 【注意事项】 1.需要鉴别的疾病为萎缩肾。 2.对可能出现异位肾和游走肾的部位进行探测，包括腹腔和盆腔。 三、异位肾 【检查内容】 1.异位肾的位置，活动性，形态和回声特征，肾门方位及其与输尿管和血管的连接关系。输尿管在膀胱开口位置。 2.正常肾区不能显示肾脏，而在其他部位显示肾脏声像图。最常见的部位为盆腔（盆腔肾）。此处肾脏不能还纳，即可诊断为异位肾。 【注意事项】 1.需要鉴别的疾病为游走肾。 2.需要X线尿路造影进一步证实。 四、融合肾 融合肾分为两大类：双肾在一侧融合者称为同侧融合肾；在中线附近融合者称为两侧融合肾或横过性融合肾。后者中若两肾的上极或上极融合，形成蹄形，称马蹄形肾。此属于融合肾的之一，相对常见。两肾极部内侧融合，形似圆盘者，称盘状肾；融合成块者，称团块肾。 【检查内容】 1.腹部横断扫查时可见脊柱、主动脉和下腔静脉前实质性低回声性肿物，并与双肾相连。 2.上腹部正中沿腹主动脉纵切扫查时，可见马蹄形肾的峡部。 3.背部探测可发现双肾纵轴排列异常，呈倒置的“八”字形改变。 4.融合肾患者泌尿系其他畸形的发生率也较高，要仔细查找。 【注意事项】 1.检查重点为肾脏的形态及其相互关系；输尿管开口位置。 2.超声诊断融合肾必须具有以下三种征象 （1）双肾实质是否在同一侧和在中线附近。 （2）有各自独立、互相分离的集合系统回声和两条输尿管。 （3）无第三个肾脏存在。 3.上腹部正中纵断沿主动脉扫查可见马蹄形肾的峡部。 五、重复肾 本病较常见，也称双集合系统或重复肾。 【检查内容】 1.超声检查应确认是否有两个集合系统，是否合并积水和结石。 2.有条件时应检查肾血管。彩色多普勒可能显示处两队肾动静脉。 3.超声诊断的主要依据是一侧肾内存在两个互相独立的肾窦强回声；此外可合并肾盏扩张和输尿管积水征象。 【注意事项】 1.若彩色多普勒能显示一侧肾有两个肾门的动静脉，即可作出诊断。若临床有难治性反复性尿路感染，滴淋性尿失禁，诊断更为可靠。本病与同侧融合肾的区别为对侧有肾脏。 2.超声诊断重复畸形技术要求过高，难度亦大，其准确性不及X线尿路造影诊断的准确。 六、多囊肾 【检查内容】 1.超声检查应重点观察肾外形并测量双肾的长径、宽径、横径。 2.观察双肾内囊肿（无回声区）的多少及其分布。囊肿之间一般无正常肾组织。 3.囊肿内回声增多时，提示合并有出血感染，另应检查肝、脾、胰腺是否有囊肿。 【注意事项】 1.婴儿多囊肾超声检查常不能发现囊肿，仅表现为体积增大，肾实质回声增强，皮髓质结构不清。若有条件，采用彩色多普勒超声诊断仪充分放大观察，可见肾实质内多数扩张的不规则小冠状结构。 2.成人多囊肾可能合并肾积水，但积水与囊腔常难鉴别。 3.本病应与肾多囊性发育异常（见于婴幼儿，单侧居多）、多发性肾囊肿，巨大肾积水鉴别。 七、肾积水 【检查内容】 1.轻度肾积水（I度），肾外形和肾实质无变化。肾窦部出现窄带状和扁卵圆形无回声区，宽度>1～1.5cm；冠状扫查可见肾盂轮廓较正常更加饱满，肾盏包括肾小盏有轻度扩张，肾锥体顶端穹窿变浅。 2.中度肾积水（II度），冠状扫查显示肾窦区典型的手套状或烟斗状无回声区。提示，肾盂肾盏皆有显著扩张；肾小盏的终末端和肾锥体顶端和轮廓变平；肾体积轻度增大，但超声测量变化不够显著。 3.重度肾积水（III度），肾窦区强回声被显著扩张囊状无回声区梭代替，其周边呈花边状或椭圆形，有的切面呈多房囊装似调色碟。肾实质明显受压，不同程度变薄。肾体积明显增大，可伴有肾外形异常。 【注意事项】 1.轻度肾积水的超声诊断必须慎重，需与正常肾外肾盂鉴别。 2.单侧肾积水的梗阻部位必然在上尿路。双侧肾积水的梗阻部位可在上尿路，也可在下尿路。包括前裂腺。但是，肾积水和梗阻的病因诊断需要结合其他影像学检查。 3.超声不能根据肾实质变薄确定肾功能的有无。 4.有条件时，急性梗阻病例应检查肾内动脉阻力指数（RI）。患侧输尿管口尿流信号是否减弱或消失。 八、肾创伤 肾创伤的分类较多，按创伤所致的病理改变大致分为肾实质损伤（包括挫伤、裂伤、粉碎伤）、肾盂损伤、肾蒂伤三型。 【检查内容】 1.主要检查肾脏大小、形态，肾包膜、肾实质、肾盂回声，肾周围回声，尽可能确定损伤类型、腹腔有无积血（尿）并约略估计多少。此外，尽可能检查膀胱，注意是否充盈，有无积血。有条件时，检查肾血管情况。 2.声像图诊断肾损伤的直接征象是实质、肾窦或肾蒂血管回声异常。间接征象是肾周血肿或肾盂与膀胱内血凝块回声。伴有血尿者，诊断更为可靠。 【注意事项】 1.应常规探测对侧肾脏有无损伤。 2.声像图正常者不能排除轻度肾损伤，在有血尿的情况下尤其如此。注意膀胱内有无凝血块和异常回声，可间接提示肾损伤。 3.注意是否合并其他内脏损伤，如肝、脾破裂和腹腔积血。 九、肾动脉狭窄 二维超声术检查很难显示狭窄的肾动脉及其内径。本病检查主要依靠超声多普勒检查。 【检查内容】 1.肾脏体积。 2.肾动脉的起始部位、肾门部、段动脉、弓状动脉、叶间动脉的峰值血流速度、RI、加速时间。 3.腹主动脉（肾动脉水平）峰值血流速度。 4.彩色多普勒经上腹部探测主肾动脉血流，并在流速最高处采样检测流速。 5.根据腹主动脉、肾动脉多普勒参数，对狭窄程度作出大致评估（是否存在>50%的狭窄）。 【注意事项】 1.超声检查无异常表现不能排除轻度肾动脉狭窄。 2.肾动脉狭窄的评估应使用彩色多普勒超声诊断仪进行检查。 3.确诊需X线肾动脉造影。 十、肾实质肿瘤 【检查内容】 1.肾脏的外形、大小、活动度。 2.肿瘤的部位、大小、边界、内部回声，有无包膜及后方回声。 3.病变部位肾包膜和肾脂肪囊是否完整；病变与周围组织的关系。可疑恶性肿瘤者，常规检查肾门淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无血栓。 4.多个占位病变（如错构瘤）置需对主要的加以描述，不必一一测量大小和定位。 5.有条件时，行彩色多普勒和（或）频谱多普勒检查。 【注意事项】 1.超声检查肾实质肿瘤主要包括肾细胞癌、肾错构瘤。 2.肾柱肥大、肾叶畸形和肾叶代偿性肥大容易被误诊为肾细胞癌。 3.肾细胞癌在瘤体较小时可表现为高回声，与肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）较难鉴别。 4.少数肾细胞癌可呈部典型的囊性图像，容易误诊。故对于一个不典型肾囊肿性病变或明显复杂肾囊肿患者，必须再行CT或MRI等检查并且追踪其变化，以免轻易给出良性囊肿的结论而延误治疗机会。 十一、肾盂肿瘤 【检查内容】 1.超声检查的肾盂肿瘤主要是肾盂癌。肾盂癌分为乳头状和非乳头状两类。以前者最常见，有蒂，似乳头状，高分化，常向输尿管和膀胱转移。后者呈结节状或扁平浸润性生长，基底宽，粘膜局部增厚，分化低，常转移到肾门部淋巴结。 2.超声检查重点是肾盂或肾盏壁是否增厚僵直，肾门淋巴结有无肿大，输尿管出口及膀胱三角区有无转移肿瘤。 【注意事项】 1.有肉眼血尿的病人，要注意与肾盂内血块鉴别。待血尿停止后再复查超声。 2.肾盂小肿瘤或早中期非乳头状肿瘤很难被常规超声检查发现。 3.肾窦脂肪组织、坏死脱落的肾乳头、真菌团可能被误认为肿瘤，应注意鉴别。 4.超声检查肾实质性和肾盂肿瘤的价值有其局限性。超声检查肾肿瘤有阳性发现者对诊断有重要价值。但是检查阴性者并不能排除肿瘤，因为超声很难显示<2cm的肾细胞癌或浸润生长的集合系统肿瘤。对于部分实质性肿瘤，超声检查难以确定其性质，超声导向下穿刺活检似明确诊断的重要途径。 十二、肾结石 肾结石病主要发生于集合系统内，而发生于肾实质内的结石称肾钙质沉着。 【检查内容】 1.重点观察结石（团块状强回声）的部位、大小、形态、有无声影、大致数目，是否合并肾盏、肾积水和积水的程度。 2.对于较大的结石，要观察其透声性，因为尿酸结石和胱胺酸结石的透声性较好。 【注意事项】 1.较小肾结石可能仅显示点状强回声而无声影。此类结石多积聚于肾小盏的后部，若不伴有积水，容易被肾窦回声掩盖。 2.应注意于肾内钙化灶、肾动脉钙化、肾乳头坏死钙化等鉴别。肾产气菌感染引起的肾内气团，也可能被诊断为肾结石。 3.超声检查肾结石的价值有其局限性。超声对肾结石的诊断敏感性较高，但常规超射过那检查在判断结石空间位置不够精确。对数目很多且较大的结石和鹿角状结石，超声常不能显示整体。 十三、移植肾 【检查内容】 1.检查肾脏大小、内部结构、实质厚度和回声高低、锥体有无肿胀和回声异常。实质于肾窦分界是否清晰；肾盂和输尿管有无积水；肾周围有无积液。 2.常规使用彩色多普勒和脉冲多普勒检查肾血管，包括肾动脉和肾静脉的吻合口有无狭窄、肾静脉内有无血栓。 3.必要时，分别测量肾动脉、段动脉、弓状动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。肾内有无异常血流信号。 【注意事项】 1.检查重点酸发现有无移植肾的并发症，如肾积水、肾周积液（积脓、血肿）、肾排斥和肾血管异常。 2.吻合口附近的移植血管常明显弯曲，容易被误认为狭窄。在术后早期，因为有伤口、软组织水肿、肠管气体和移植肾周围软组织内夹杂的气体干扰，吻合口不有时难以显示。 3.移植早期轻度肾盂扩张不能直接说明存在尿路梗阻。 4.超声检查对急性排异的判断，必须结合临床症状和实验室检查结果，不易单独使用。 5.移植肾超声鉴别诊断存在困难时，超声导向肾活检，有助于组织学鉴别。 第二节 输尿管 一、概述 【适应症】 1.输尿管囊肿。 2.输尿管结石。 3.输尿管肿瘤。 【检查方法】 1.有条件者采用彩色多普勒超声检查仪有助于区别扩张的输尿管与腹部血管，识别结石（常出现彩色快闪伪像）和观察输尿管口尿流喷射现象。成人应用3～3.5MHz探头，以凸阵探头最好。儿童应用5Mha探头。 2.宜在晨间空腹检查，以排除肠气干扰。必要时，前一日禁食产气食物，服用缓泻剂、消胀片等。检查前大量饮水，适当充盈膀胱。必要时，饮水后服用呋塞米（速尿）和肌肉注射呋塞米（速尿）15～20min后检查。 3.扫查方法和切面 （1）受检者侧卧位冠状扫查输尿管长轴切面，以肾门和积水的肾盂为标志，显示肾盂输尿管衔接部，然后沿长轴追踪扫查，逐段显示输尿管。也可取仰卧位分别在下腔静脉和腹主动脉外侧1～2cm处纵向扫查，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆腔部输尿管。 （2）以膀胱为声窗，在膀胱三角区显示输尿管膀胱壁段及两侧输尿管口。向上逆行追踪检查盆段输尿管。有条件时，使用彩色多普勒辨认输尿管出口并观察和对比双侧输尿管喷尿。 （3）受检者取仰卧位，以髂总动脉末端及髂外动脉为标志加压倾斜扫查，在髂总动脉前方寻找到输尿管后，调整探头方向，显示输尿管第二狭窄部。若充盈的膀胱影响检查，可先检查盆段和膀胱壁段，排空膀胱后再检查第二狭窄部。 （4）受检者取俯卧位经背部扫查，显示积水的肾盂后，向下追踪探测到肾盂输尿管连接部和上端输尿管，直到受髂嵴声影影响为止。在经腹部显示输尿管困难时，此切面作为补充，不必常规扫查。 【检查内容】 1.自肾盂开始向下扫查，观察输尿管是否扩张、扩张的程度及部位。 2.正常输尿管内径狭小，超声不能显示。大量饮水使膀胱高度充盈后检查，可能显示输尿管下段和膀胱壁段及其蠕动，其内径可达2～4mm。 3.最易显示的部位为肾盂输尿管连接处和膀胱壁段（即第一和第三狭窄部）。通常首先依次检查该两处输尿管，若能确定病变所在，可不必常规检查第二狭窄部。 4.输尿管走行是否正常，有无迂曲。 5.扩张的输尿管末端部位、形态。管壁有无增厚及增厚的范围；观察输尿管腔内有无异常回声及其大小和回声特征，如结石、肿物等。 6.尽可能找到输尿管开口的位置（膀胱壁段），观察开口处有无结石或肿物等异常回声。 7.有条件时，使用彩色多普勒观察输尿管口的尿流信号。也可利用彩色快闪发现微小结石。 二、输尿管囊肿 【检查内容】 1.选用分辨率较高的仪器，尽可能寻找囊肿开口，观察其有无狭窄。 2.输尿管口显示囊肿时，观察囊肿的大小、囊壁厚度、随输尿管蠕动的变化（即所谓“膨缩征”）、内部有无结石。 3.较大的囊肿，因观察其对后尿道的影响。注意是否遮挡或脱入后尿道。 4.要常规检查输尿管和肾盂。 【注意事项】 1.本病可合并其他尿路畸形，如双输尿管、异位开口等。 2.需要与输尿管脱垂和输尿管憩室鉴别。前者顶部呈脐样凹陷，无囊肿特征。后者多发生在输尿管与膀胱的交界处，其特点缩不突入膀胱腔。而位于膀胱之外与输尿管连通。 3.合并结石，可在囊肿内显示强回声光团及声影。 三、输尿管结石 【检查内容】 1.肾盂和输尿管有无扩张及扩张程度。 2.若有输尿管扩张，应沿输尿管逐段扫查，在其管腔内寻找结石。 3.彩色多普勒显示患侧膀胱内输尿管口喷尿现象有无减弱或消失。 【注意事项】 1.不伴输尿管扩张的中、上段小结石，尤其是在非急性疼痛发作期，声像图很难显示，需进行腹部X先平片检查。临床有典型输尿管结石表现，即使声像图正常者，也不能排除输尿管结石。 2.部分透声好的结石可以不伴有声影，并注意与肿瘤鉴别。 3.膀胱彩色多普勒检查观察输尿管尿流减弱显著者和伴有快闪伪像者提示结石可能性大。 四、输尿管肿瘤 输尿管良、恶性肿瘤均少见，主要有输尿管息肉或乳头状移行上皮癌。超声诊断比较困难，首选影像学检查是X线尿路造影和MRI。 【检查内容】 1.观察直接征象。输尿管腔内或管壁软组织团块及其与管壁的关系，管壁是否增厚及其范围。输尿管周围有无异常回声。 2.观察间接征象。扩张的肾盂和输尿管。 【注意事项】 1.输尿管肿瘤应与透声好的输尿管结石和输尿管内血凝块鉴别。 2.超声检查很难发现中、上段输尿管小肿瘤，故阴性结果不能排除输尿管肿瘤，应进一步作其他检查。 第2节 膀胱 一、概述 【适应症】 1.膀胱肿瘤。 2.膀胱结石。 3.膀胱异物。 【检查方法】 1.一般腹部超声检查，若有条件可用彩色多普勒超声仪，以凸阵探头最好，3～3.5MHz。 2.检查前大量饮水，使膀胱充分充盈。 3.经腹检查时在耻骨上膀胱区由低到高横切、由中线向两侧纵切，进行系列扫查。 4.经直肠检查膀胱与检查前裂腺方法相似。 【检查内容】 1.膀胱壁回声的连续性与完整性。 2.膀胱壁（粘膜）回声有无局部增厚、增强及局部隆起。 3.膀胱腔内有无异常回声，注意异常回声的部位、强度、形态、大小、移动性、后方声影及其与膀胱壁的关系。 4.输尿管膀胱段、盆段有无扩张。 5.用彩色多普勒观察输尿管口喷尿的情况。 二、膀胱肿瘤 【检查内容】 1.肿瘤的部位、个数、大小，形态（包括是否有蒂、基底宽度）。 2.膀胱壁回声的连续性与完整性。 3.根据临床要求，同时观察有无肾、输尿管积水及有无肾盂、输尿管肿瘤存在。 4.如果条件允许，进行彩色多普勒检查。观察肿瘤及基底部、膀胱壁内及壁外有无异常血流信号的改变。 5.并粗略评估肿瘤的临床分期（侵及膀胱壁的深度和有无淋巴结转移）。必要时提示可能的疾病诊断。 【注意事项】 1.膀胱顶部、三角区、侧壁的小肿瘤可能显示不清。应尽可能多切面、多角度仔细扫查，以免遗漏。 2.位于膀胱底部的膀胱肿瘤容易与前列腺肿瘤混淆。必要时，可经直肠前列腺检查来鉴别。 3.注意与膀胱内血凝块鉴别。 4.膀胱肿瘤的声像图是非特异性的，例如少见的腺性膀胱炎可能出现类似肿瘤的表现。 三、膀胱结石 【检查内容】 观察结石的个数、测量其大小。观察其随体位改变的移动情况。对多发性结石的大小和数目超声检测，测值本身可能存在较大的误差。 【注意事项】 表面尿盐沉积的膀胱肿瘤可能被误认为结石，而缝线结石又可能被误认为肿瘤，应仔细鉴别。 四、膀胱异物 【检查内容】 膀胱异物种类繁多，有医源性异物或病人自己放入的。异物质地和形态各异。超声检查时须不断改变体位，仔细观察，根据形态估计异物的可能类型，结合病史，尽可能给出确切诊断。此外，尚需观察异物与膀胱壁或尿道的关系。 【注意事项】 对异物表面有尿盐沉积者应与结石鉴别。比重轻的木棒、蜡块等漂浮异物，容易漏诊。 第四节 前列腺与精囊腺 一、概述 【适应症】 1.良性前列腺增生。 2.前列腺癌。 3.前列腺炎和脓肿。 4.前列腺结石。 5.精囊病变。 【检查方法】 1.需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色多普勒血流检测功能。仪器配有经腹部扫查的3.5～5MHz凸阵探头和线阵探头和经直肠端扫式5～9MHVz宽频或变频探头。 2.患者检查前准备 （1）经腹壁超声扫查需事先多饮水，适当充盈膀胱。 （2）经直肠超声扫查，排便后检查，膀胱无须充盈。 3.体位与姿势 （1）经腹壁扫查者取仰卧位。暴露下腹部至耻骨联合。 （2）经直肠扫查患者取左侧卧位，两腿屈曲，暴露臀部和会阴部。 4.操作步骤和方法 （1）经腹壁扫查，耻骨联合上缘盆腔纵切扫查和横切扫查。 （2）经直肠扫查，进行前列腺系列横切面、矢状切面已经双侧精囊切面扫查。 【检查内容】 1.前列腺的大小（径线测量）、长径（上下径）和厚径（前后径），利用矢状切面测量。宽径利用前列腺横切面或斜冠状切面测量。 2.前列腺的形态、包膜是否完整，左右侧是否对称。 3.内部回声有无异常，有无局限性回声异常，如囊性或实质性病变，有无点状、斑点状或团块状强回声及其分布。 4.彩色多普勒检查，正常前列腺血流信号左右两侧对称。注意有无弥漫性或局限性血流信号增多或减少。 【注意事项】 1.经腹部超声检查前列腺的图像分辨率远不及经直肠检查法。如有腹壁厚、局部瘢痕、膀胱充盈不良等情况，常使前列腺检查不能满意进行。 2.经直肠前列腺检查时，探头和乳胶套表面应有耦合剂充分润滑。插入肛门动作必须轻巧，避免疼痛。有外痔和肛裂的患者慎用。 二、前列腺增生 【检查方法】 同本节“一、概述”。 【检查内容】 1.重点观察前列腺的形态、大小，做好前列腺径线测量。 2.记录前列腺内外腺（移行区）的大小有无明显增大，外膜是否受挤压。 3.内外腺之间界限是否清晰，有无合并小结石或钙化斑。 4.注意增大的内腺（移行区）是否向膀胱隆起及其程度。 【注意事项】 1.注意膀胱壁有无增厚和不平滑（假憩室）。 2.前列腺增生向膀胱内突起的声像图表现，经腹壁超声有时酷似膀胱肿瘤，应注意鉴别。改用直肠超声易于作出鉴别诊断。 3.对于经腹部超声检查前列腺声像图模糊不清的患者，有条件者应改用直肠超声检查，而经腹壁扫查很难区别良性前列腺增生或前列腺癌。 4.对于重度前列腺增生排尿困难者，应根据需要同时进行双肾输尿管检查。 5.根据临床要求进行膀胱残余尿量测定。 三、前列腺癌 【检查方法】 同本节“一、概述”。其中主要采用经直肠途径前列腺扫查。 1.首先自上而下扫查前列腺的系列横断面（实际上是斜冠状面），显示前列腺基底部直至前列腺尖部不同切面并进行左右两侧比较。 2.然后扫查前列腺的系列纵切面（正中矢状切面和左、右正中旁矢状切面）。 3.补充观察双侧精囊腺、膀胱壁有无肿物侵犯现象；还应注意前列腺包膜是否隆起、中断并侵犯直肠粘膜剂周围组织。 【检查内容】 1.前列腺形态、大小，双侧是否对称，包膜是否完整，有无局部膨隆，内部有无局限性回声异常或回声紊乱。 2.若有条件，进行彩色多普勒检查，记录局部病变有无血流信号，或前列腺内血流信号分布有无异常。 3.检查双侧精囊和膀胱壁有无肿瘤侵犯征象。彩色多普勒观察病变局限有无血流信号。 4.注意直肠壁和直肠周围有无肿瘤侵犯征象。 【注意事项】 1.早期前列腺癌典型者呈低回声结节，位于外腺者居多。彩色多普勒显示局部血流信号增多。 2.因为等回声性肿物不易发现，前列腺癌检出的假阴性率高，故经直肠超声不作为前列腺癌的普查方法。 3.前列腺超声检查应系统全面，包括系列横断（斜冠状切面）、系列纵切面，观察精囊、膀胱壁以及直肠壁和周围组织，以利于分期。 4.前列腺癌声像图及彩色多普勒表现均非特异性。与慢性局限性炎症、结核、梗死灶等有时难以鉴别，确诊有赖于超声引导下的前列腺活检。 四、前列腺炎和脓肿 【检查方法】 同本节“一、概述”。利用经直肠超声和彩色多普勒血流检查，效果更显著。 【检查内容】 1.前列腺形态、大小、左右是否对称，内部回声有无异常，前列腺内是否出现不规则低回声－无回声区（提示脓肿形成）。 2.彩色多普勒显示前列腺病变血流信号显著增加，但合并脓肿时在液化性病变区血流信号减少或消失。 【注意事项】 1.根据病史和超声所见（声像图和彩色多普勒表现），诊断急性前列腺炎或是否合并脓肿并无困难。 2.利用直肠探头通过直肠粘膜“触及”前列腺时，可观察到前列腺体质地柔软，合并脓肿时，尚可见液体来回流动征象，更有利于本病的诊断，并可与前列腺癌鉴别。 五、前列腺结石 【检查方法】 同本节“一、概述”。 【检查内容】 结石的位置和大小，是否对尿道产生压迫。 【注意事项】 1.前列腺结石在40岁以上成年男性十分多见，通常无症状，也无重要危害。 2.良性前列腺增生患者伴有前列腺结石者更为常见。 3.仅少数靠近后尿道的较大结石可能引起压迫症状。 六、精囊腺 【检查方法】 同本节“一、概述”。 【检查内容】 观察左右两侧精囊形态、大小和对称性，用探头加压扫查时有张力增高感或“饱满感”，注意内部回声（正常为低回声，积脓时可呈低回声至无回声）。 彩色多普勒观察精囊血流信号有无明显增加，常为双侧性。 【注意事项】 1.正常精囊内呈点状中低回声而非无回声，故超声诊断精囊炎时必须结合临床。 2.典型急性精囊炎时声像图明显或轻度肿大。也可一侧肿胀，失去对称性。用探头“触动‘精囊或加压扫查，若出现张力增高感有助于提示诊断。 3.急性精囊炎时彩色多普勒往往表现血流信号明显增加。 4.横断声像图测量精囊大小，因技术因素限制难以做到十分准确。 5.急性精囊炎常与急性前列腺炎合并存在。慢性精囊炎声像图改变不及急性精囊炎显著。 第五节 阴囊与睾丸 一、概述 【适应症】 1.鞘膜积液、疝。 2.睾丸肿瘤、附睾肿物。 3.睾丸炎、附睾炎。 4.睾丸外伤。 5.阴囊或睾丸外伤。 6.精索静脉曲张。 7.隐睾。 【检查方法】 1.使用高分辨力的彩色多普勒超声诊断仪。线阵探头，频率应≥7MHz，可采用10～15 MHz。 2.检查步骤 （1）将阴茎上提至前腹壁，用纸巾或衣物遮盖，嘱患者用手固定。阴囊睾丸过分下坠者，需用纸巾或治疗巾将阴囊适当托起。阴囊表面多加耦合剂，以保证皮肤与探头之间充分接触。 （2）患者通常采用仰卧位，暴露下腹部和外阴部。检查阴囊或轻度精索静脉曲张时，可采用直立体位补充检查。 （3）进行阴囊纵断扫查和横断扫查，以灰阶声像图为主。然后辅以彩色和频谱多普勒检查。 【检查内容】 1.纵切扫查分别观察阴囊左、右两侧。应从阴囊根部开始扫查，注意包括精索、附睾（头、体、尾各部）和睾丸。必要时，以左手示、拇二指固定睾丸，有右手把握探头，自上而下地进行睾丸长轴纵断和多平面扫查。对于触及但又易于漏检的睾丸小结节，可用左手指触及结节部位，将探头从小结节对准该病变仔细扫查。 2.横切扫查，比较观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构，包括双侧附睾和睾丸的形态、大小、包膜和内部回声改变，注意睾丸、附睾周围有无液体剂其量的多与少。 3.根据具体需要，观察和记录附睾和睾丸的纵切面，最大横切面，以及病变部位的若干切面，进行必要的测量。 二、鞘膜积液 【检查方法】 1.按常规进行阴囊的纵切面扫查（见本节“一、概述”）。 2.根据不同类型的鞘膜积液，重点扫查部位应有所区别： （1）睾丸鞘膜积液（最常见），重点扫查阴囊。 （2）精索鞘膜积液（少见），重点扫查患侧阴囊根部剂腹股沟区（精索部位）。 （3）交通性的鞘膜积液（常合并腹股沟疝）重点塞查患侧阴囊根部和阴囊，并利用Valsalva动作观察呼吸过程中的动态变化。 【检查内容】 1.记录双侧睾丸大小，患侧睾丸周围有无积液征象，约略估计积液量的多少，并记录睾丸包膜至阴囊壁的最大距离（无回声区的宽度）。 2.记录积液区内有无回声。如细线样分隔及低水平点状回声。 【注意事项】 1.单纯性睾丸鞘膜积液为无回声，或有弥漫的细点状低回声。 2.积液内出现细线样或分隔状不规则回声，提示继发性鞘膜积液（既往可能有阴囊外伤史、泌尿生殖系统感染史）。需排除附睾、睾丸肿瘤、炎症所致的继发性鞘膜积液，应仔细检查附睾与睾丸。 3. Valsalva动作有助于鉴别是否为交通性鞘膜积液或合并腹股沟疝。 4.正常成人约有8％以上可见鞘膜腔少量积液，属生理现象。液体产生的无回声区主要位于附睾和睾丸上极勿误诊为鞘膜积液。 三、睾丸肿瘤 【检查方法】 1.按阴囊超声检查常规进行。 2.重点注意睾丸肿物的声像图和彩色多普勒表现。 3.高度怀疑睾丸肿瘤者，应同时检查有无腹膜后转移性淋巴结肿大（肾门部、主动脉旁淋巴结）。 【检查内容】 1.重点观察和记录睾丸的形态、大小的改变。 2.睾丸肿瘤的位置（上极、中部和下极）、大小、边缘是否清晰或有包膜，肿瘤内部回声高低、均匀与否、有无点状强回声。 3.肿瘤本身血流信号增多或减少，肿瘤周边血流信号，睾丸实质血管分布是否紊乱。 4.必要时进行频谱多普勒测速。 【注意事项】 1.早期睾丸肿瘤的瘤体直径可能小至数毫米。为除外睾丸肿瘤，应对睾丸长轴（纵切面、冠状切面）和短轴进行系列的切面扫查。 2.彩色多普勒显示局部血流信号增加，有助于对肿瘤病变的诊断，但它并非是特异性的。慢性局限性睾丸炎和肉芽肿时血流信号也增多，二者可能很难鉴别。 3.左侧肿瘤应疑及左肾门部及主动脉旁有无淋巴结转移，右侧肿瘤疑及主动脉旁及下腔静脉周围有无淋巴结转移。 4.极少数睾丸肿瘤患者为双侧性，故应仔细检查对侧，以免漏诊。 5.小的恶性睾丸肿瘤可无症状，超声表现边界清晰，与良性间质性肿瘤如Leydig细胞瘤等难以鉴别。 四、附睾肿物 【检查方法】 1.常规阴囊声像图纵断和横断检查。重点观察并测量附睾头、尾、体部。 2.彩色多普勒显示附睾血流信号是否增多。 【检查内容】 1.分别测量睾丸、附睾及其肿物的大小；观察附睾肿物的形态；描述边界及其与睾丸的关系（如受压形成切迹或边界模糊呈浸润征象）；记录附睾肿物的内部回声。 2.彩色多普勒显示附睾肿物的血流信号是否增多。必要时，利用频谱多普勒进行血流速度和阻力指数测定。 【注意事项】 1.附睾肿物以附睾结核最多见。附睾肿瘤很少见，其中又以良性肿瘤相对多见。附睾恶性肿瘤如横纹肌肉瘤等极为罕见。 2.附睾肿物的超声诊断通常四提示性的。附睾结核与附睾肿瘤单凭声像图不易区分，血流信号也增多，均可表现为“附睾实性肿物”。如果附睾结核部分侵犯睾丸或临近的阴囊皮肤（阴囊壁增厚，脓肿或窦道形成），此时超声才易于诊断。 3.当附睾结核侵犯睾丸并与睾丸肿瘤鉴别困难时，有赖于超声引导穿刺组织学活检。 五、睾丸炎与附睾炎 【检查方法】 首先行常规阴囊声像图检查；然后，必须进行彩色多普勒血流检查。 【检查内容】 1.观察并记录睾丸或附睾声的形态、大小、包膜边缘、内部回声（均匀或不均匀、减低、增强，有无小片状无回声）。 2.用彩色多普勒行阴囊横断扫查，双侧比较，显示患侧睾丸或附睾血流信号。 【注意事项】 1.灰阶超声诊断急性睾丸炎不敏感，除非已合并脓肿形成；应使用彩色多普勒超声检查血流情况。 2.急性睾丸炎时，彩色多普勒通常显示血流信号增多，RI降低。严重化脓性睾丸炎合并脓肿时，中央部位血流信号反而减少。 3.临床诊断急性附睾炎常易于睾丸扭转混淆，彩色多普勒可提供诊断和鉴别诊断的依据。 六、睾丸扭转 【检查方法】 首先行常规阴囊声像图检查；然后，必须进行彩色多普勒血流检查。 【检查内容】 1.纵切面检查患侧重点观察：①精索是否增粗（与健侧比较）；②附睾是否肿大，形态和内部回声有无异常；③睾丸是否肿大；④睾丸实质回声有无异常，如：均匀减低，回声结构紊乱；⑤是否伴有鞘膜积液。 2.横切面，比较双侧睾丸大小和内部回声有无变化。 3.彩色多普勒检查阴囊横断，比较双侧睾丸实质血流信号。记录血流信号是否消失或显著减少。 4.频谱多普勒检查时患侧睾丸内仍有血流信号者，显示血流速度降低，阻力指数增加（应与对策比较）。 【注意事项】 1.彩色多普勒超声诊断睾丸扭转或精索扭转的准确性较高。但是灰阶超声检查在扭转早期，睾丸声像图可以“正常”（假阴性）或仅轻度增大。患侧精索、附睾声像图异常以及鞘膜腔液体增加仅有提示作用。 2.睾丸扭转早期若程度较轻，彩色多普勒仍可能显示少量血流信号。故不可因此除外睾丸扭转。密切随诊或采用频谱多普勒进行两侧睾丸动脉血流速度和阻力指数比较有助于诊断。 3.部分睾丸扭转患者可因复转而自行缓解。此时心爱色多普勒显示睾丸、附睾血流信号增多（“贫血后充血”现象）。注意勿误诊为急性附睾、睾丸炎。 七、阴囊外伤 【检查方法】 1.常规阴囊纵切面和横切面超声检查。 2.彩色多普勒检查时注意睾丸、附睾血流信号有无异常。 【检查内容】 1.阴囊壁是否连续，阴囊内有无积血。 2.睾丸白膜是否连续、形态和内部回声有无异常。 【注意事项】 1.阴囊外伤超声检查有助于明确诊断睾丸外伤的类型。应注意区分睾丸外伤中最为严重的类型——睾丸破裂。睾丸破类虽较单纯睾丸挫伤少见，但需要积极手术治疗。 2.超声检查的最后结论只是提示性的，诊断睾丸破裂应特别慎重，需避免假阳性和假阴性。 八、精索静脉曲张 【检查方法】 1.按常规进行阴囊超声检查。重点从阴囊根部开始纵断扫查，将探头向下移动，显示附睾尾部。 2.观察沿精索表面分布的低回声管状结构（静脉）有无增宽、弯曲，测量其内径。 3.嘱患者吸气后屏气（Valslva动作），观察上述静脉宽度的变化。 4.用彩色多普勒进一步验证上述声像图所见，观察有无静脉反流及其程度。 【检查内容】 1.显示精索蔓状静脉丛。声像图伤可见多条细管状和弯曲的管状结构。在平静呼吸条件下进行管径测量。 2. Valslva动作（吸气后屏气），显示显著扩张的静脉进行停帧测量。 3.彩色多普勒观察Valslva动作后有无静脉反流信号和持续时间。 【注意事项】 1.轻度或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声的检出率。 2.采用高频、高分辨力探头，并将图像充分放大，以利观察精索细微结构并测量静脉管径。 3.诊断精索静脉曲张的标准：①灰阶超声，静脉管径≥2mm；②平卧或站立位Valslva动作时，彩色多普勒出现明显的反流现象，持续时间>1s。 九、隐睾 【检查方法】 1.按阴囊超声常规扫查健侧阴囊。 2.在患侧寻找隐睾，重点扫查腹股沟管区浅表组织（内外环和阴囊根部）。 3.如果以上浅表部位未能找到，可沿髂动静脉方向向上，经腹壁扫查。再沿腹部大血管向上直至肾门水平寻找。 【检查内容】 1.观察并记录健侧睾丸的大小和内部回声。 2.寻找患侧的隐睾并定位。 3.隐睾声像图特点：①体积通常较健侧睾丸为小，呈回声稍低的结节，有时可见个别点状强回声；②加压扫查显示隐睾质地较正常睾丸柔软，但有明显的压痛（与正常淋巴结不同）；③隐睾的血流信号通常壁正常睾丸明显减少。 【注意事项】 1.超声检查容易发现位置浅表的腹腔外隐睾，腹腔内隐睾的检出率很低（不足20％）。 2.无睾症罕见。由于隐睾常有不同程度的萎缩，常造成超声检查的困难。超声检查阴性者，建议行CT和其他影像学检查。 3.隐睾可与腹股沟疝合并存在，咳嗽或Valslva动作有时对显示可活动的隐睾有一定的帮助。 第六节 肾上腺 一、概述 【适应症】 1.肾上腺皮质增生。 2.肾上腺皮质肿瘤。 3.肾上腺髓质肿瘤。 【检查方法】 1.睾分辨力的彩色多普勒超声仪。凸阵探头或线阵探头，频率3～5MHz，小儿可采用5～7MHz。 2.患者空腹，必要时口服缓泻剂。 【检查内容】 1.肾上腺的形态、大小、回声强度。 2.肾上腺区有无异常回声，注意其位置、大小、分布、强度及其与肾脏和相邻组织的关系。 【注意事项】 1.正常肾上腺呈中等回声，显示的形态可因体位和扫查的断面而有所变化，故应从多个方位、多个断面进行扫查。 2.部分患者肾上腺在声像图伤不能清楚显示。 二、肾上腺皮质增生 本病多数与ACTH的过度刺激有关，原发者少见。为双侧弥漫性（单纯性）或结节性（腺瘤样）增生；也可两者兼有。本病多数（85％）伴有皮质醇增多症，其次伴肾上腺性征异常。 【检查内容】 1.主要观察双侧肾上腺的形态，是否有结节，及结节的大小、边界、内部回声。 2.对皮质醇增多症者，肥胖使图像往往难以显示弥漫性增厚的肾上腺，如哦声像图能容易显示肾上腺，即应该认为有皮质增生。 【注意事项】 1.很小的功能性肾上腺肿瘤易被误诊为结节性增生。肿瘤绝大多数为单侧单发；内部回声通常较低，同侧和对侧肾上腺萎缩。 2.曲张的肾上腺静脉也可被误诊为增生，彩色多普勒显示其为血管。 3.超声检查对寻找或鉴别皮质醇增多症和肾上腺性征异常的病因有一定价值。阳性结构通常能够肯定皮质增生或肿瘤。但是阴性结果不能排除皮质增生。 三、肾上腺皮质肿瘤 超声检查肾上腺皮质肿瘤主要为皮质腺瘤。该腺瘤在临床上分为功能性和无功能性两类。功能性腺瘤80％～90％伴醛固酮增多症（aldosteronism）即“原醛症”或Conn综合症，又称醛固酮瘤（aldosteronma）；10％～20％伴皮质醇增多症，即库欣综合症（Cushing syndrome），又称皮质醇瘤；5％伴有肾上腺性征异常综合症（adrenogenital syndrome），也称性激素瘤，有恶变的倾向。其中醛固酮瘤更小，直径通常在1cm左右。无功能性肾上腺皮质腺腺瘤多在体检时无意发现。 【检查内容】 肾上腺区是否有圆形或椭圆形团块回声，团块的边界、内部回声，后方有无衰减。对侧肾上腺是否正常。 【注意事项】 1.正常肾上腺侧翼的平行面或肾上腺周围正常结构，如膈肌角、胰尾、淋巴结、间位结肠、高位肾静脉、副脾等，可能被误认为肾上腺肿瘤。 2.伴有性征异常的低龄患者，更应警惕位皮质癌。 3.多超声检查阴性的有症状病人，不能除外肾上腺皮质腺瘤，应进一步做CT检查。 四、肾上腺髓质肿瘤 肾上腺髓质肿瘤主要四嗜铬细胞瘤，见于肾上腺髓质，约28.5％～40％可发生在肾上腺外，如腹主动脉旁、肾门、膀胱等处。多为单侧单发，右侧是左侧的二倍。多发者多见于儿童和家族遗传病人。 【检查内容】 肾上腺区肿块的大小、边缘、包膜回声、内部回声。若为异位嗜铬细胞瘤，观察发生部位组织形态和回声的改变。恶性嗜铬细胞瘤包膜回声不完整，周围组织有浸润，注意内脏是否有转移病灶。 【注意事项】 1.嗜铬细胞瘤具有大小悬殊、内部回声复杂、位置不定三大特点。所以，对儿茶酚胺增多症病人，在肾上腺区或肾上腺外的交感神经组织部位发现肿物，不论其大小，都高度提示为嗜铬细胞瘤。而在非神经组织内发现肿瘤，应想到恶性嗜铬细胞瘤转移的可能。 2.由于嗜铬细胞瘤有多发性，所以不能满足找到一处肿瘤。 3.对声像图具有嗜铬细胞瘤特征，而临床症状不典型者，必须想到临床表现的不典型的嗜铬细胞瘤，以免在手术切除时阿发生意外。 4.发现嗜铬细胞瘤后，避免重压刺激，以防有法危象。 5.对较小的异位嗜铬细胞瘤，超声检查很难发现。检查结果阴性者，不能排除嗜铬细胞瘤。