骨延长术相关问题的研究进展

·74·(总474) 中医正骨2009年6月第21卷第6期 ·综 述· 骨延长术相关问题的研究进展 李青1综述。丛海波2审校 (山东省文登整骨医院，山东 文登264400) 关键词 骨延长术Ilizarov技术文献综述 骨延长术(Bonelengthening)是人为的把骨切断 造成骨缺损后，沿长轴方向加以持续牵引，缓慢的向 两断端展开，使骨缺损的空间连续产生骨生成活动的 一种技术，临床广泛用于矫正肢体长度不均衡及治疗 创伤后骨缺损。本文试就该挺术临床互用的相关问 题作综述如下。 1截骨 1．1骨膜的处理一般认为，最大限度的保留骨内 膜和外膜的完整性可促进延长区骨的再生，提高其成 骨的质量，使骨折血肿局限和防止软组织介入。现代 研究也发现，骨外膜和骨皮质有纤维和血管相连，其 纤维层和再生层含有成纤维细胞和骨生成细胞，它的 完整性直接影响着骨折端的愈合。完整的骨膜套可 为截骨两端和骨膜向延长区成骨及新骨连接提供贴 附生长的限制性支架，使新骨在骨膜的保护下围绕延 长区生长⋯。黄劲松等心1进行了皮质骨痂延长骨愈 合的组织形态学观察，认为环形剥离骨膜，保持骨膜 完整性意义重大。杨光成等旧1实验证实了骨缺损的 愈合过程中存在膜引导性骨再生现象。 1．2部位的选择 目前对于截骨部位的选择主要有 以下观点。①骨骺分离延长：优点是骨骺粗大，血液 循环丰富，成骨快，质量好，可以大大缩短固定时间。 缺点是骺端为松质骨，承受能力远不如皮质骨，且骨 骺端力臂短小，难以控制近端的旋转，易出现关节面 的倾斜甚至半脱位。并且截骨部位靠近关节，易形成 粘连造成关节障碍。所以这种方法只适宜于骺板未 闭合且行将闭合的病人。尤其是12～14岁儿童。对 于年龄太小者可致骨骺早闭、关节僵直等并发症，不 宜使用。②皮质骨截骨延长：优点是截骨部位远离关 节，对关节干扰小，皮质骨坚硬，固定稳定。缺点是血 液循环差，易并发延迟愈合和骨不连。③干骺端截骨 延长：多数学者都认为此种方法最为理想，因该处血 液循环接近骺端，成骨速度比骨干快；干骺端松质骨 内的成骨活性细胞成骨能力强；干骺端面积大，承受 能力较大，且截骨线离关节较远，对关节影响较轻。 吴其常等H1在临床研究中观察到截骨部位在干骺端 效果最好。 2 延长牵引 2．1 时间关于截骨后延长牵引的开始时间，早期 多采用术后立即延长，经临床观察发现其并发症较 多，后经大量临床和动物实验立即牵引延长效果好。 杨柳等【51发现，适宜的延迟牵引时间有利于截骨断端 血液循环的重建，能保证顺利达到预期延长度和促进 骨愈合，减少过早愈合或骨不连等严重并发症；而且 这种等待的持续时间取决于患者的年龄和骨的条件。 现在比较公认的是年轻患者胫骨和股骨延长术的等 待时间以7—14d为宜，而掌骨、跖骨等短小骨则需 要等待21d。 2．2速度临床观察发现不同牵引速度对延长区的 骨再生有明显影响，李继华等[61通过实验研究证明， 以每天延长lmm速度较宜。基于以上观点我们在临 床中多以每天lmm的速度进行延长，分4次完成，临 床观察证明效果比较理想。但是同时还应根据患者 的综合情况进行考虑，老年人速度宜稍慢，应小于每 天1mm的速度，而儿童特别是干骺端截骨延长的速 度应大于每天1mm的速度，否则有可能导致过早愈 合，导致骨延长手术失败。 2．3幅度过去的生物弹性限度理论认为骨延长应 限制在原骨长度的10％，最多不超过15％，但是现代 Ilizarov的张力-应力学理论认为，持续的牵引可刺激 机体组织再生，这使得骨延长的幅度大大增加，临床 上已经有延长幅度达130％一140％的报道。我们在 临床中对于5cm以内的骨缺损给予骨延长，而大于 512111的情况下则联合应用骨移植进行延长。 3术后外固定的时间 外固定去除过早会导致延长段压缩，成角畸形或 万方数据 中医正骨2009年6月第21卷第6期 (总475)·75· 再骨折；过晚则会产生应力保护作用，从而妨碍延长区 新骨的形成和改建，还会增加针道感染的机会。目前 临床上常从两个方面来判断去除外固定的时机。①x 线：延长区有成熟的骨痂存在，并有沿着整个长度的皮 质骨形成为。②CT：已延长平面的骨面积恢复到 对侧同一平面的70％。近年来大量的实验研究报道认 为由于外固定装置的应力遮挡作用，使骨骼固定段的 良性应力刺激明显减少，导致骨质逐渐缺失和骨组织 结构紊乱。而且这种应力遮挡作用与外固定器的固定 时间成正比。Tefiesen等¨驯在动物实验的基础上提出 术后6周时骨折部强度达50％，此时拆除外固定器即 可避免应力遮挡，有利骨折部力学的继续恢复。潘锐 掣111发现骨延长结束后采用轴向应力调节及短缩加压 可促进骨愈合，有利于皮质形成及髓腔贯通。 4对肢体的影响 4．1对周围神经的影响周围神经对牵拉非常敏 感，快速延长或过度牵拉可造成神经暂时陛或永久性 麻痹。但若是对肢体进行缓慢的牵伸延长，则周围神 经有良好的适应性，可以在不出现临床神经损伤症状 的前提下大幅度延长肢体长度。这是因为缓慢牵伸 在周围神经亚临床损害的同时，也存在着神经自身的 再生修复。而且目前研究已经证明如果是以每天 1 mm的速度进行延长时这种损伤和修复正好可以达 到一种平衡。 4．2对肢体血液供应的影响延长速度是影响延长 区局部血流量的关键因素。血管被快速牵拉延长后 会发生刺激性痉挛，内径变小，血流量减少，使延长区 组织生长缓慢甚至缺血坏死，而缓慢牵伸则不同。高 质钢等"o在对兔的胫骨延长中发现一次延长lmm 时，延长肢局部血流量减少约5％，2h内可恢复正 常；一次延长2mm时，血流量减少50％；延长5mill 时，血流量减少约70％，24h后才能恢复正常。因此 临床上若是以每天1mm的速度进行延长，并且分次 完成，不会对血管造成功能性损害。 4．3对肌肉的影响现代研究证明肢体延长可引起 的肌肉损害和肌力下降只是暂时陛的，一般在延长停 止后可自行恢复。赵黎等【8’研究发现以每天1mm 的速度10％的延长率延长时，肌束膜的胶原纤维变 化不明显，而当延长率增加到20％的时候，波浪形的 纤维出现了被拉直的趋势，等待4周后未见好转；以 每天2mm的速度10％的延长率时，肌束膜的胶原纤 维波浪形结构消失，胶原纤维已几乎被拉直，胶原纤 维之间的排列松散。 4．4对关节的影响过度和过速的延长可造成关节 和关节软骨的损伤，导致以后的关节功能障碍。而缓 慢的牵伸延长一般不会对关节功能造成什么影响。 王序全等[91证实肢体延长过程中可能出现暂时性关 节功能障碍，并主要发生在大幅度延长时，在延长停 止后可逐渐恢复。 5存在问题与展望 骨延长术己成为矫正肢体长度不均衡以及创伤 后骨缺损的重要手段和常用方法之一，但还存在骨形 成速度慢，外固定时间长，并发症多等不足。如何进 一步加快骨形成速度，减少并发症的发生，已经成为 当前亟待解决的问题。相信在不久的将来，生物学工 程技术、基因治疗技术的发展和应用，会大大提高骨 延长术的疗效。 6参考文献 [1]朱振安，黄劲松，盛为，等．长骨干骨痂延长骨愈合成骨 方式实验研究[J]．临床骨科杂志，2001，4(4)：244—247． [2]黄劲松，侯彼魁，朱振安，等．皮质骨痂延长骨愈合的组 织形态学观察[J]．中国矫形外科杂志，1999，27(3)： 197—199． [3]杨光成，司徒朴，陈兵，等．膜引导性骨组织再生的实验 研究[J]．中国修复重建外科杂志，1999，13(3)：129—132． [4]吴其常，张志刚，王春禹，等．胫骨不同截骨延长术的疗 效比较[J]．骨与关节损伤杂志，2003，18(9)：602—604． [5]杨柳，李起鸿，周强，等．延迟分离对延长区骨愈合影响 的实验研究[J]．中华外科杂志，2001，39(2)：141—143． [6]李继华，胡静，王大章，等．不同牵张速率对下颌骨延长 后新骨生成的影[J]．口腔医学纵横，2001，17(4)：262 —264． [7]高质钢，李起鸿．不同延长速度对延长肢体局部血流量 及骨愈合的影响[J]．中华骨科杂志，1997，17(8)：510 —513． [8]赵黎，许崧杰，孙效棠．肢体延长对肌间结缔组织超微 结构及关节被动活动度的影响[J]．中华小儿外科杂 志，2006：27(1)：26—29． [9]王序全，李起鸿．肢体缓慢牵伸延长过程中膝关节功能 的变化规律[J]．中国临床康复，2005：9(2)：214—216． [10]TefiesenT．HealingOfrabbitfractureu8ingexernalfixation [J]．Acta0rh叩Stand，1983；54(4)：648—654． [1I]潘锐，董军．轴向应力在延长段骨痂生长愈合中的作用 [J]．中国病理生理杂志，2005，21(2)：390—393． (2008-08-05收稿2008一ll—03修回) 万方数据