从痰瘀辨治老年心脑血管病经验举隅

CJCM 中医临床研究 2011年 第3卷 第4期 一57 从 痰 瘀 辨 治 老 年 心 脑 血 管 病 经 验 举 隅 EXl： " for old cardiovascular andxperlence tOr o1~1 carolOVascUlar ant21 cerebrovascular disease from the phlegm treatment 张 峰 朱 晨 贺 林 (河南省驻马店市中N_-院，河南 驻马店，463000) 中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1674．7860(201 1)04．0057．02 证型：ADI 【摘 要 】根据多年临床经验，临床辨证以虚实为纲，重视气血，擅长灵活运用痰瘀同治、活血通络治疗老年心脑血管疾病， 这样才能取得 良好疗效。 【关键词 】 老年心脑血管病；经验举隅；临床辨证 [Abstract] Based on years of clinical experience，clinical differentiation treated Xushi as the key link，emphasis on Qixue，treated senile cardiovascular and cerebrovascular diseases with Tanyu and Huoxue Tonglu method，achieving good effect． 【Keywords] Old cardiovascular and cerebrovascular disease；Example of experience；Clinical differentation 我余多年从事中医老年病的临床及科研，积累了一定经 验，在临床应用中取得了一定疗效，现总结如下与各位同道共 勉。 1 虚实为纲，强调肾虚与血瘀 随着国人寿命的延长和生活质量的改善，心脑血管疾病成 为老年病的主要构成因素和致死的主要原囚。老年人有其自身 的生理和病理特点，在生理上，《内经·素问．_上二古通天论》认 为人体随着年龄的增大、肾之精气的亏虚，而现为全身功能 减退。故言：“精气夺则虚”。所谓精气，一是人体生命活动必 须的精微物质，二是脏腑的功能。人体衰老的过程，即是物质 和功能衰退的的过程。在此过程巾，导致内生邪气的产生；或 因正气不足，招致外邪入侵，无力抗邪，则实邪留恋。故老年 病临床以本虚标实为主要的病理件质，在老年心脑血管病的辨 证过程中，虚实是辨证论治的纲领。 席实为纲具体的反映在临床对心脑血管疾病的认识中：临 证中认为老年人心律失常 (心悸)的病因病机是阴阳两虚，气 血不足，痰瘀痹阻，心脉不畅；认为心衰的病机属本虚标实之 证以阳气虚衰为本，水阻血瘀为标。治疗当标本同治；胸痹的 病理特点实属本虚标实之证，实为痰瘀阻滞心脉，虚为心气不 足，心肾阳衰。 可见虚实辨证是临床心脑血管疾病辨证论治的纲领。并 进一步指出： 虚之中尤其注重肾虚，因肾为先天之本，内 寓真阴真阳，对五脏六腑有温煦与濡养作用肾精肾阳的衰 耗，是人体衰老的最重要的物质基础，。肾虚则阴阳难复，脏 腑 失养 。 故肾虚是本中之小。邪实之中尤重血瘀，此因气血健运是 生命健康的基本保证，而气血的健运有赖于五脏六腑的功能正 常，脏腑渐亏，则气血失于畅行，血停成瘀，瘀血既成，则反 耗气血，阻滞津液运行，或痰瘀同病、或痰瘀毒互结、或痰浊 水饮瘀结，变生多种临床危重征候。故’肾虚血淤是老年病的基 本病机，补肾活血则是治疗老年疑难病的基本治法。 如治疗心悸，责之于老年肾精不足，元气亏虚，心肾阳衰， 无以鼓动心脏搏动和温运心脉运行，痰淤阻滞心脉。以致 现 心悸；临床常以熟地、仙灵脾、枣皮、首乌、怀山药、枸杞滋 补肾精，以葛根、丹参、郁金活血。 治疗眩晕，认为其以虚为多，为年迈肾亏，肾水不足，肝 失涵养则阳气升动，元气虚弱则瘀血阻络。故予生地、熟地、 首乌、怀 L¨药、山萸肉、枸杞、炒枣仁补益肝肾之阴，葛根、 丹参活血 。 治疗痴呆，认为属于老年，下元亏乏，脑失所养，H久则 精髓逐渐枯萎，病情 日渐加重。气虚则血淤痰凝，痰淤阻滞脑 络，清窍受蒙，灵机呆饨，则 现神识不清，表情痴呆，白夜 颠倒，癫狂时作等症。熟地、首乌，怀 山药、枣皮、枸杞、 仙灵脾、丹参、葛根、水蛭活血通络，临床 取得了较好的 疗 效 。 2 强调痰瘀，重视气血 2．1强调痰瘀、突出冈瘀致痰 临床上认为痰瘀是老年人疾病实邪的主要内容，是老年病 缠绵难治的重要因素。痰瘀同病贯穿老年病的各个方面。痰瘀 的来源俱为气血津液不归正化的产物；故言痰瘀同源而相生同 病。在痰瘀两者之问，囚脏腑既虚，则气机失于牛发之源，气 血津液之问，气血关系最为密切，气为血帅，血为气母，相生 相用，不失须臾。故气机调和则血脉畅行，气机拂郁则血脉淤 滞，瘀血阻滞津液的运行，则变生痰饮，正如 《血证论》指出： “血积既久，亦能化为痰水”。故进一步认为老年病多是因瘀 致痰 。 ．．58．． — Clinic — al Journal of Chinese Medicine 20 1 1 VOL．(3) NO．4 2．2痰瘀同治、重视气血 针对痰瘀同病，治病必求于本。气血失于健运是痰瘀产生 的重要的原因，而气机为其关键，气血之充沛，气血之条达， 才能保证气血的畅行，临床常告戒：见痰 (瘀 )休治痰 (瘀)， 气血是关键。临床如治疗冠心病合并 III度房室传导阻滞扶阳 通脉汤由附片 30g，桂枝 9g，党参 30g，黄芪 30g，麻黄 9g， 麦冬 15g，瓜萎皮 15g，法半夏 12g，茯苓 15g，丹参 30g，赤 芍 30g，郁金 15g组成。方以附子、桂枝、麻黄振奋心肾之阳， 温阳药能增加心率，提高心肌的兴奋性，改善心肌的传导功能； 伍以参芪补益心气，助心阳以鼓舞血行：法半夏、茯苓、瓜萎 皮取瓜萎薤白半夏汤之义，宣痹化痰；丹参、赤芍活血化瘀， 使胸中阳气宣通，气血运行通畅，脉络瘀阻得除。诸药相配， 具有振奋心阳、补益心气、宣痹化痰、活血化瘀之功效，达到 扶阳通脉之目的。 又以益气活血、宣痹化痰、滋阴复脉为基本治法，拟四参 复脉汤治疗冠心病并心律失常，方予党参 30g，太子参 30g， 丹参 30g，苦参 30g，麦冬 15g，五味子 lOg，当归 10g，瓜姜 壳 15g，薤白 lOg，茯苓 15g，炒枣仁 15g，琥珀30g(吞服)， 三七 9g组成。党参、太子参、麦冬、五味子益气滋阴复脉； 丹参、三七活血化瘀；苦参清热燥湿，抗心律失常；当归养血 活血；瓜蒌壳、薤白通阳宣痹化痰；枣仁、琥珀宁心除烦，而 且能化瘀，能降低心肌兴奋性，抑制异味兴奋点。全方配伍， 达到益气活血、宣痹化痰、滋阴复脉的目的。 又如以涤痰芪蛭汤治疗脑梗塞涤痰芪蛭汤中法半夏、茯苓 健脾燥湿化痰，枳实理气化痰，竹茹清热化痰，胆南星、石曹 蒲祛风宣窍化痰，诸药相配，湿痰得化，热痰得清，风痰得除。 方中黄芪量大效宏，大补元气，以促血行。从各方中可见重视 益气活血法及其药物的广泛运用。其 目的在于使气血流通，以 促进痰瘀的消除。 3 重视络病理论 老年心血管病临床所见多是沉苛固疾，非一 日所成，亦非 一 日能除；“久病入络”，络者，络脉也。起沟通表里和渗灌气 血的作用；络脉的循行沿经布散，纵横交错，网布于脏腑组织 之间，是脏腑内外整体性协调联系的重要结构。络脉具有贯通 营卫、环流经气、渗灌血气互化津血等的生理功能，络脉气血 是构成人体内环境的物质基础，是络脉是沟通内外的桥梁。 叶天士在 《临证指南医案》中提出的 “经主气，络主血。” “初为气结在经，久则血伤入络”“病久气血推行不利 ，血络 之中，必有痰凝，故致病气缠绵不去”指出老年病的临床特点。 临床通络之法，叶天士除选用一般的活血化瘀药物外，每取“虫 蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通， 与攻坚除坚，使人脏腑者有间”，如治疗顽固性头痛，多为邪 伏深邃，故方中用全蝎 “迅速飞走诸灵”，以搜剔络脉之瘀， 松透病根，加强了活血化瘀，行气通络止痛的作用。又如涤痰 芪蛭汤中水蛭乃血肉有情之品，味成人血分，破血逐瘀，通脉 活络，破瘀血而不伤新血。痰瘀去故取得较好疗效。 临床活血通络要重用水蛭，《医学衷中参西录》对水蛭的 论述：“凡破血之药，多伤气血，惟水蛭味咸专入血分，于血 分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而淤血默消于无 形。” 4 重视后天，善用补脾 脾主运化，主升清，为后天之本，气血生化之源。李东垣 说 “脾受胃禀，乃能熏熟五谷”。说明脾虚运化无力，或清气 不升，浊阴独留而为痰浊，或脾不散精，精微不布，聚津为湿， 聚湿为痰。过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成 痰浊。痰浊一旦形成，既可阻碍脾胃的运化功能，使脾虚更甚， 加重脂浊生成，又能直接浸淫血脉，造成西医所说的动脉粥样 硬化等心脑血管疾病。 饮食不节、情志所伤、运动缺乏、年老体衰等因素均可致 高脂血症，但在其病理演变过程中，痰浊内阻是一个非常重要 的因素，而脾为生痰之源。因此，高脂血症的形成与脾的关系 最为密切。痰的来源有内源性和外源性两个方面。外源性的痰 是嗜食肥甘厚味，生湿成痰。内源性的痰是脏腑 (尤其是脾) 功能失调，水谷运化输布失常而生。 因此，《内经》说：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降， 留巾滞膈，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自 化矣”。脾虚不但生痰，而且生瘀。脾为气血生化之源，脾虚 则诸气必虚。“气为血之帅”，“运血者气也”，气盛则血行滑疾， 气虚则血流迟缓滞涩可形成瘀血。而瘀血形成后也将导致或加 重高脂血症。 现代研究表明：脾虚和瘀血都是会使脂质升高。如脾气虚 时红细胞表面电荷减少，血液粘滞性增加，容易形成瘀血，进 而引起高脂血症的发生。临床实验已证实，高血脂症往往伴有 血液流变学的改变，具有 “浓、粘、聚、凝”特点。因此，脂 瘀同生共存，相互搏结，共同构成心脑血管疾病的危险因素。 所以我在辨治老年病时均顾及补脾药的应用。 5 总 结 人体衰老的过程是脏腑生理功能不断减退，精血不断衰耗 而导致五脏俱虚神气衰败的结果，脏腑亏虚，是老年病的基础， 在此基础上，正气不足，阴阳不和，或因外邪，或因饮食、劳 逸所伤等皆可导致疾病的发生；正气不足则气血失养，气虚则 血行不利，停而成瘀，淤血阻滞于经络，滓液运行受阻，变生 痰浊，日久则痰浊瘀血互结于内，沉淫于内，正如叶天士指出： “经年累月，外邪留着，气血皆伤⋯⋯其化为败瘀凝痰，混处 经络⋯⋯多年气衰，延至废弃沉疴”。故在病理上，老年心血 管病临床突出表现为脏腑亏虚、气血不足、痰瘀同病、经络淤 滞。病性上属于本虚标实，并贯穿于疾病的各个阶段。临床辨 证以虚实为纲，重视气血，擅长灵活运用痰瘀同治、活血通络 治疗老年心脑血管疾病，这样才能取得良好疗效。 编号：EA一11011157(修回：2011—02—18)