重症监护患者气管插管麻醉诱导分析

麻 醉 重症监护患者气管插管麻醉诱导分析 邹捍东，姚 兰，夏文芳，朱睿瑶，周青山 (武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060) ［摘要］ 目的 探讨重症监护病房患者实施气管插管时麻醉诱导的经验。方法 回顾分析 48 例使用麻醉诱导 气管插管患者的临床资料，气管插管诱导麻醉药的种类、剂量以及低血压等不良反应的发生率。结果 本组患者 麻醉诱导方法选用了单用丙泊酚、单用咪达唑仑、单用芬太尼、丙泊酚联合芬太尼、咪达唑仑联合芬太尼，插管均为间 接喉镜经口插管。其中丙泊酚诱导 18 例，用量(25 ± 4． 5)mg，6 例(33%)出现发生低血压;咪达唑仑诱导 8 例，用量 (2 ± 0． 5)mg，2 例(25%)出现低血压;单纯芬太尼诱导 12 例，用量(0． 15 ± 0． 04)mg，无明显低血压发生;另 6 例为丙 泊酚联合芬太尼，发生低血压 1 例(17%) ，4 例为咪达唑仑联合芬太尼，发生低血压 1 例(25%)。结论 重症监护患 者病情危重，气管插管时麻醉诱导剂的需要量小，且容易发生低血压。 ［关键词］ 重症监护;气管插管;麻醉诱导 ［中图分类号］ R614． 2 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1008 － 8849(2013)02 － 0188 － 02 重症监护病房(ICU)患者常合并多种疾病，或多个器官 功能障碍，在出现呼吸衰竭时需要实施气管插管呼吸机辅助 呼吸。而重症患者气管插管时是否需要麻醉诱导、麻醉诱导 药物的选择和麻醉药的用量都和普通患者有所区别，因此，必 须采用最优化的麻醉插管诊疗计划，以减少不良事件的发 生［1］。 1 临床资料 回顾性分析 2011 年 7—11 月在我院 ICU病房 48 例使用 麻醉诱导插管患者的临床资料，记录气管插管诱导药的种类、 剂量以及低血压等不良反应的发生率。血压下降 30%以上 判定为发生低血压。麻醉诱导插管前收缩压低于 90 mmHg(1 mmHg = 0． 133 kPa)者不纳入本研究。本组患者麻醉诱导方 法选用了单用丙泊酚、单用咪达唑仑、单用芬太尼、丙泊酚联 合芬太尼、咪达唑仑联合芬太尼，插管均为间接喉镜经口插 管。其中丙泊酚诱导 18 例，用量为(25 ± 4． 5)mg，6 例 (33%)出现发生低血压;咪达唑仑诱导 8 例，用量为(2 ± 0. 5)mg，2 例(25%)出现低血压;单纯芬太尼诱导 12 例，用量 为(0． 15 ± 0． 04)mg，无明显低血压发生;另 6 例为丙泊酚联 合芬太尼，发生低血压 1 例(17%) ，4 例为咪达唑仑联合芬太 尼，发生低血压 1 例(25%)。结果提示单纯丙泊酚诱导，虽 然剂量很小，还是有 33%的低血压发生率。 2 讨 论 ICU重症监护患者多病情危重，如多发伤、脓毒症、心肌 梗死等，常合并内环境紊乱、肝肾功能障碍、凝血功能障碍等 多脏器功能不全。黄文祥等［2］研究发现:ICU 病房 MODS 年 发病率为 10． 1%，总住院病死率为 47%。各器官功能障碍发 生率分别为肺占 87． 3%、循环占 60%、凝血占 57． 4%、肾占 50． 9%、脑占 24． 7%、肝占 23． 56%、胃肠占 9． 12%。多器官 功能不全的患者对麻醉药物的代谢均会有不同程度的减慢， 对药物的耐受性也会有一定程度的下降。 重症患者常因感染、失血等因素导致有效循环血量明显 减少，一些患者还需要使用血管活性药维持血压。重症感染 导致心肌受损，或者心脏的原发疾病，都可以使患者心肌收缩 力下降。严重感染患者的血管收缩力也会下降，对儿茶酚胺 的反应性下降。总之，ICU 患者的心肌收缩力、心脏前后负 荷、外周血管收缩力都可能异常，麻醉药对此类患者的循环抑 制作用则会成倍增加。 因此，ICU 患者实施气管插管麻醉时要严密监测生命体 征，麻醉诱导剂的应用要个体化。①气管插管前准备:对于有 呼吸衰竭倾向，有气管插管可能的患者要严密监测患者的生 命体征，尤其是脉搏氧饱和度和动脉血气，床边备齐气管插管 相关器械和药品，以备急用;另外，对入住无陪护 ICU 病房的 重症患者，在告病危的同时就应该签署气管插管呼吸机辅助 呼吸的知情同意书，以防患者病情突然发生变化时延误抢救 时间。②对于神志清楚的患者，适当使用镇静剂可以消除患 者的紧张情绪，有效抑制应激反应;对于喉镜暴露困难的患 者，适度镇静有助于顺利显露声门;适度镇静还可以抑制咽喉 部的迷走神经反射，一定程度上防止插管时严重的心动过缓。 然而，对于神志已不清且容易暴露的患者，可不用麻醉剂直接 插管。③重症患者常用的麻醉诱导药有丙泊酚、咪唑达仑、芬 太尼等。丙泊酚又名 2，6 －二异丙基苯酚，起效快，苏醒快。 一般患者 2 mg /kg静脉注射后，起效时间为 10 ～ 30 s，5 min左 右苏醒［3］。咪达唑仑是一种短效苯二氮卓类镇静剂，有镇 静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，一般全麻诱导用量为静脉注射 0． 2 ～ 0． 4 mg /kg，其个体差异较大，不良反应主要是呼吸循环 抑制。芬太尼是合成的强效纯阿片受体激动药，起效迅速，作 用持续时间短，一般患者麻醉诱导剂量为 1 ～ 3 μg /kg，亦有呼 吸循环抑制作用，注射速度过快偶见胸壁强直［4］。重症患者 一般不建议使用肌肉松弛剂。丙泊酚对血压影响较大，不适 用于明显低血容量和低血压的患者，咪唑达仑起效比丙泊酚 ·881· 现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2013 Jan，22(2) 稍慢，但对血压的影响也比丙泊酚稍小一些，芬太尼对循环的 影响比前两者都小，且对咽喉部的迷走反射有抑制作用，适用 于极度衰竭的患者。也可采用丙泊酚或咪达唑仑联合芬太尼 的。④重症 ICU患者插管麻醉诱导时，麻醉药的用量要 慎之又慎，坚持小剂量使用的原则［5］。本组 48 例患者使用麻 醉诱导插管，尽管单用丙泊酚剂量仅为(25 ± 4． 5)mg，还是有 超过 1 /3 的患者出现血压下降;单用咪达唑仑剂量仅(2 ±0． 5) mg，也有 1/4患者血压下降;而芬太尼对血压的影响很小。 ICU重症患者气管插管麻醉诱导的主要不良反应是低血 压，除了小剂量使用麻醉药以外，可以根据中心静脉压水平和 血管张力的状态，采取补液和 /或使用血管活性药提升血压。 而对由于心动过缓导致的低血压可以静脉注射阿托品。另 外，在没有完成气管插管之前，气道的控制和防止误吸尤为重 要，这需要有丰富急救经验的 ICU医生控制现场，指挥抢救。 总之，ICU患者病情复杂，常合并多个脏器功能不全，在 气管插管麻醉诱导时，对麻醉药的耐受性较差;丙泊酚、咪达 唑仑、芬太尼是重症患者常用的麻醉诱导剂，但使用剂量比一 般患者要小;重症患者气管插管麻醉诱导时，需防止低血压等 不良反应的发生。 ［ 参 考 文 献 ］ ［1］ 钟南山． 重视临床决策，提高临床医学水平［J］． 医学与哲学: 临床决策论坛版，2005，26(10) :7 － 8 ［2］ 黄文祥，康少岩． 内科 ICU病房 42 例多脏器功能障碍流行病学 分析［J］． 中国当代医药，2011，18(11) :131 － 134 ［3］ 吴灵潝，邹捍东，夏中元，等． 健康人群丙泊酚行纤维胃肠镜检 查后的情绪变化［J］． 现代中西医结合杂志，2010，19(29) : 3772 － 3773 ［4］ 盛卓人． 实用临床麻醉学［M］． 沈阳:辽宁科学技术出版社， 1998:106 － 129 ［5］ 刘虹． 论个体差异与诊疗决策［J］． 医学与哲学:临床决策论坛 版，2009，30(1) :1 － 3 ［收稿日期］ 2012 － 02 － 01 小儿全身麻醉术后催醒的临床观察 蒋 军 (广西柳州市柳铁中心医院，广西 柳州 545007) ［摘要］ 目的 比较氟马西尼和纳洛酮用于小儿全麻后催醒的效果及不良反应。方法 将 60 例全麻术后的小 儿随机分成 3 组，每组 20 例。A组用氟马西尼催醒，用量为 10 μg /kg;B 组用纳洛酮催醒，用量为 8 μg /kg;C 组注射 0. 9%氯化钠 2 mL。观察术后患儿清醒的时间、用药后 5 min是否清醒及烦躁、谵妄等不良反应的发生率。结果 术 后患儿清醒时间，C组长于 A组、B组(P均 ＜ 0． 05) ，B组长于 A组(P ＜ 0． 05) ;用药后 5 min内患儿清醒例数，C组低 于 A组、B组(P均 ＜ 0． 05) ，B组低于 A组(P ＜ 0． 05) ;B组烦躁、谵妄发生率均高于 A组、C组(P均 ＜ 0． 05)。结论 氟马西尼用于小儿全麻后催醒效果优于纳洛酮，并且烦躁、谵妄等不良反应的发生率较低。 ［关键词］ 小儿;全身麻醉;催醒 ［中图分类号］ R614． 2 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1008 － 8849(2013)02 － 0189 － 02 氟马西尼作为苯二氮 类药物拮抗剂，已广泛应用于成 人全麻患者术后逆转苯二氮 类药物的中枢镇静作用。本研 究观察对比了氟马西尼、纳洛酮用于小儿全麻术后催醒的临 床效果，探讨氟马西尼用于小儿全麻术后催醒的可行性。 1 临床资料 1. 1 一般资料 选择 2009 年 12 月—2011 年 12 月静脉全麻 下行外科手术的患儿 60 例，男 39 例，女 21 例;年龄 3 ～ 11 岁;ASA Ⅰ ～Ⅱ级，体质量 12． 8 ～ 33 kg，手术时间(50 ± 20) min。手术种类包括腹股沟斜疝、骨折切开复位内固定术、睾 丸鞘膜积液。患儿各主要脏器功能及术前检查正常。所有患 儿随机分为 3 组，每组 20 例。A组 20 例，男 12 例，女 8 例;年 龄(5． 6 ± 5． 8)岁;体质量(21． 5 ± 9． 6)kg。B 组 20 例，男 13 例，女 7 例;年龄(5． 4 ± 6． 2)岁;体质量(24． 8 ± 8． 7)kg。C组 20 例，男 11 例，女 9 例;年龄(5． 9 ± 6． 1)岁;体质量(23． 4 ± 10． 0)kg。 1. 2 方法 所有患儿麻醉前 30 min肌注阿托品 0． 01 mg /kg。 患儿入室后监测 BP、HR、Sp(O2)和 ECG，开放静脉后，静脉注 射咪唑安定 0． 1 ～ 0． 15 mg /kg，氯胺酮 1． 5 ～ 2． 0 mg /kg;术中 维持:丙泊酚 5 ～ 8 mg /(kg·h)微泵静注，视麻醉深度可追加 氯胺酮 0． 5 ～ 1． 0 mg /kg。术中不再追加咪唑安定，术毕前 10 min不再追加氯胺酮并停用丙泊酚。所有患儿采用面罩吸 氧，保持自主呼吸，必要时手控辅助呼吸，保持血氧饱和度在 97%以上。A 组手术结束后静脉注射氟马西尼，用量为 10 μg /kg［1］。B组手术结束后静脉注射纳洛酮，用量为 8 μg / kg［2］;C组手术结束后静脉注射 0． 9%氯化钠 2 mL。 1. 3 监测指标 观察并记录术后患儿清醒的时间、用药后 5 min是否清醒及烦躁、谵妄、恶心呕吐等不良反应的发生率。 清醒指征以患儿自主睁眼且能服从指令为清醒。 1. 4 统计学处理 采用 SPSS 12． 0 统计软件进行分析，计量 资料以均数 ±标准差(珋x ± s)示，组间比较采用成组 t 检验， P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。 2 结 果 2. 1 3 组患儿手术时间、氯胺酮用量比较 3 组患儿手术时 间、氯胺酮用量均无显著性差异，见表 1。 ·981·现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2013 Jan，22(2)