中医脾胃病杂谈

【理论探讨】 中医脾胃病杂谈  蔡春江1，曹自新2，梁凤兰3，石志敏1，王清贤1，张艳君1 (1. 唐山市中医医院消化科，唐山 063002;2. 迁安市中医医院，迁安 064003; 3. 唐山市中医医院心内科，唐山 063000) 关键词:脾胃病;脏腑论治 中图分类号:R256. 3 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2011)04-0372-02 基金项目:河北省中医药管理局资助项目-“王三脾胃病学术思想、 临证经验传承研究”(2009079) 中医脾胃病大概指发生在食管、胃、脾、胰、十二 指肠等上消化道的一类内科病证，包括中医常见的 胃痛、痞满、呕吐、呃逆、嘈杂、反胃、噎膈、吐酸等病 证。现代医学的急慢性胃炎、胃神经官能症、食管 炎、消化道溃疡、胃黏膜脱垂症、功能性消化不良、十 二指肠炎等上消化道病变均可参考脾胃病辨证论 治，6 版中医内科学专设“脾胃肠病证”、“肝胆病 证”专篇，基本概括了消化系疾病全貌，体现了中西 医结合对消化系疾病的新认识。 1 脾胃病理论源远与发展 中医脾胃病理论源远流长，简言之，理论基础奠 基于《黄帝内经》，系统辨证论治始于《伤寒杂病 论》，成熟、独立分科于金元时期《脾胃论》，大发展 于后世诸医家。 战国秦汉时代的《黄帝内经》十分重视脾胃，对 其生理功能、病理变化及治法有较详细论述，奠定了 脾胃学说的基础。如《素问·六元正纪大论》:“木 郁之发，民病胃脘当心而痛。”《素问·举痛论》:“寒 邪客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故 痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》:“胃病者，腹嗔胀，胃 脘当心而痛。”《素问·宣明五气论》:“胃为气逆为 哕。”分别论述了胃病病因、疾病现、发病特点和 其治法，“脾恶湿，急食苦以燥之”;“脾欲缓之，急食 甘以缓之”;“土郁夺之”;“胃不和则卧不安，半夏秫 米汤主之”，脾瘅证“治之以兰”等，以上均为脾胃病 内治法奠定了基础。张仲景《伤寒杂病论》发展了 《内经》脾胃学说，从内、外伤两个方面创立了脾胃 病的辨证论治，为历代医家所宗。张氏系统地制定 了脾胃病的治法方药，如以小建中、黄芪建中调补脾 胃，理中汤(丸)温脾，泻心汤类消痞，承气汤类降 胃，白虎汤类清胃，麦门冬汤养胃等等，以及脾胃病 有关调护法则，均成为后世医家制方用药的规范。 金元时期李东垣系统地建立了脾胃学说，著有《脾 胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等书，提出 “人以脾胃元气为本”，“内伤脾胃，百病由生”等精 辟论点，创造性地对脾胃生理、病理、诊断、治疗等方 面进行了全面系统的论述，治疗脾胃强调生发脾胃 阳气，擅用甘温之品，代表方剂如补中益气汤、补脾 胃泻阴火升阳汤，认为脾胃病病机主要是阳气不足。 后世医家受其影响颇大，从不同角度阐述了各自见 解，丰富了脾胃学说，使之日臻完善。如明·陈实功 提出“诸疮全赖脾土”，用调理脾胃治疗外科 病，把脾胃治法从内科引申到外科。张景岳提出 “调五脏即所以治脾胃”。吴澄重视养脾阴法，钱乙 提出小儿“脾常不足”，使儿科脾胃病治法方药更为 完善。叶天士重视养胃阴，提倡脾胃分治，他的学说 观点补充了李东垣之不足，使脾胃病辨治之理论趋 于完整，且更适合于临床实用。现代学者继承发展 了前贤理论，从宏观、微观辨证，丰富、发展了脾胃病 理论及实践。 2 脾胃病病因病机的认识 综合历代医家的认识，脾胃病的发生常与外感 时邪、饮食所伤、情志失调及脾胃本虚有关。 2. 1 外感时邪，内传脾胃 外感六淫之中，寒暑湿邪皆可内客脾胃，胃失和 降，脾亦不运，气机壅滞，日久气滞、血瘀、湿阻、食 积、痰结、火郁诸证生矣，可成痞证、胃痛、呕吐、呃 逆、嗳气等病证。 2. 2 饮食所伤，脾胃受累 肠胃为市，无所不受。饮食不节或过饥过饱，暴 饮暴食，损伤脾胃，可致食积、疳积、胃痛、嗳、呕、呃 等证;饮食不洁或进毒物可引起吐泻、胃痛、腹痛;饮 食偏嗜，过肥甘厚味，嗜辛辣、醇酒无度则助湿、生 痰、化热，脾失健运，胃失和降，日久变生胃痛、食积、 呕吐、嘈杂等脾胃病证。过食生冷，可致泄泻。 2. 3 情志失调，气血瘀滞 忧思恼怒，气郁而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，发 生疼痛，乃气滞血瘀，不通则痛。 2. 4 脾胃虚弱 若饥饱时常，或劳逸过度，劳欲久病，或禀赋不 足，皆致脾胃虚弱，或脾阳不足，中焦虚寒，或胃阴受 损，失其濡养，而发为胃痛等证。 肠胃为市，无所不受，邪气犯胃，脾胃升降失司， 水反为湿，谷反为滞，日久气滞、血瘀、食积、痰结、火 郁生矣，而变生多种脾胃病证。即脾胃病的病机特 点是气血瘀滞、升降失司。 3 脾胃病脏腑论治浅谈 273 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 2011 年 4 月第 17 卷第 4 期 April 2011 Vol. 17. No. 4  脾胃互为表里，胃纳脾化，脾升胃降，共同完成 水谷的消化、吸收与输布，为气血化生之源，后天之 本。因此，若脾胃升降失常，则水谷的受纳、腐熟、转 输等功能发生障碍，因而呕吐、呃逆、泄泻、痞证、胃 痛等病证由此而起。 脾胃有病，可影响其他脏腑，其他脏腑有病，也 可影响脾胃。尤与肝肾关系密切。脾为后天，肾为 先天，转相滋养，相互为用，若脾虚化源衰少，则五脏 之精少而肾失所藏;肾阳虚馁，则脾失温煦而运化失 职，肾水虚则胃失滋养，胃失和降。肝随脾升，胆随 胃降，肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄 之用。肝郁气滞，可乘侮脾胃，脾胃不健，土壅亦易 木郁，故脾胃病治疗多从脾、从胃、从肝、从肾论治。 “五脏相通，移皆有次”，脾胃为五脏后天之本，五脏 之邪皆可犯胃致病，脾胃病虽主应治脾胃，实则通调 五脏皆可促进脾胃病之恢复，故脾胃病也可从心、 肺、胆等脏腑论治。 3. 1 从脾论治 胃纳脾化，能食而不能化，属于脾病。脾病运化 不及，水湿潴留，清气下陷，称湿胜困脾，临床表现胀 满、濡泄、水肿。《素问·宣明五气论》:“五脏所恶， 脾恶湿。”脾的第一特点是喜燥恶湿，脾病的最大特 点是湿邪困脾，脾失健运。第二特点是脾喜升恶降， 脾气的上升是其正常生理功能。叶天士认为:“脾 宜升则健，胃宜降则和。”脾气的下降，清气不升是 脾的病理变化。第三特点是脾喜补恶攻，实则阳明， 虚则太阴。脾发生病变以后，主要向阴、寒、虚的方 面转化，因此脾病宜补，符合脾的特性。第四特点是 脾喜温恶寒，寒伤脾阳，消乏脾阳，温中散寒主治脾 阳虚寒证。第五特点是脾喜香恶臭，辛香快脾，芳香 悦脾，帮助消化，属于健脾药物。综上，治脾宜燥湿， 宜升清，宜温中散寒，宜辛香悦脾。燥湿、利湿可选 苍白术、云苓、泽泻;升清者宜选羌活、防风、葛根、升 麻等风药，风药轻用，可升可燥，升清燥湿恢复脾的 健运功能;温中散寒可选干姜、炮姜、桂枝、蜀椒;芳 香化湿，健脾助运可选用砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰。 3. 2 从胃论治 不能食，即有饥饿感，不能吃，也即纳呆，属胃 病，治胃病顺从胃的特性。首先，胃喜湿恶燥，即胃 喜濡润，胃以津血为主。二是胃喜降恶升，叶天士 说:“胃宜降则和。”胃气和降是其正常生理状态，胃 气上逆为病态，表现为呕、吐、哕。三是胃喜通恶滞。 六腑以通为补，滞则气结不宣，食停不化，终致血络 瘀阻，可表现为胃胀、痞满等证。四是胃喜凉恶温。 胃喜凉润，而热能伤津，能引起胃气浮越上逆。综 上，治胃应顺从胃的生理特点，治胃宜润降通凉，润 胃选玄参、生地、百合、沙参、麦冬、黄精，降逆可用黄 连、半夏、陈皮、竹茹、代赭石，通降可选用大黄、芒 硝、芦荟、厚朴、槟榔，凉胃清胃可选用石膏、公英、生 地、知母。 3. 3 从肝论治 肝为五脏之盗贼，肝脾胃又为木土相克之脏腑， 故肝邪易侵脾胃。《类证治裁》云:“诸病多自肝来， 以其犯中焦脾(胃)，则刚性难驯。”若情志过激，肝 气横逆，克犯脾胃，可致脘腹胀满，痛连胁背，恶心嗳 气;肝气郁结，木不疏土，可致痞满不食，故脘胀、痞 满多属肝病，宜从肝论治。治肝宜顺从肝的特点，首 先肝为刚脏，喜柔顺，忌刚宜柔，喜疏恶郁;其二是喜 凉恶热，肝火、肝阳证多见，肝之虚寒证少见;三是肝 喜燥恶湿，故从肝论治宜清(热)、宜化(浊、燥湿)、 宜疏(肝解郁)。清肝火，凉肝热可选用龙胆草、夏 枯草、赤芍，化浊祛湿可选藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻， 疏肝解郁可选香附、郁金、柴胡、青皮等。另外，肝为 刚脏，忌刚宜柔，养血柔肝为治肝之基础。其方可选 用当归赤芍散、二至丸、一贯煎，药用当归、杞果、赤 白芍、女贞子、生地等。 3. 4 从肾论治 肾为先天，宜藏不宜泻，内藏元阴、元阳。肾多 虚证，治肾多用补法，元阳不足，命火虚馁，则可致中 虚失运，脾胃虚寒，治宜温肾散寒，可选制附子，肉 桂;若元阴不足，脾胃失于润养，则宜补真水之不足， 以润脾胃之燥，可选用玄参、女贞子、旱莲草、天冬 等。《冯氏锦囊》谓“滋水者滋土”，即指滋养真水以 润养脾胃。清代名医陈修园亦云:“赵养葵谓补水 以生土，语虽离奇，却有妙旨”，即指从肾可论治脾 胃病，补肾即所以补脾胃。 3. 5 从心论治 命火、心火均属火类，命火如地热，自下而蒸，心 火如日光，自上而照，二者皆能生土。如土因雨湿， 得晴日则干。临床可见心阳(心火)亏虚，胃气为水 湿所困，或寒湿困脾初起，可益心阳(心火)以化水 湿，药选辛温助阳之干姜、肉桂、白芷之类，方则如苓 桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤等。若心火亢 盛，下迫于胃，可见胃脘烧灼，嗳气频频，心烦失眠， 咽干便秘，即东垣所谓“心火亢盛，乘于脾胃之位”， 可用黄连之苦寒直折其火，即可安中土。心血亏耗， 虚火内浮，心神不宁，则重用酸枣仁养心血而安心 神，胃腑自安。 3. 6 从肺论治 肺气肃降，助胃之和降，肺之宣发，敷布脾胃津 液于周身。若肺气失肃，胃气上逆，可重用瓜蒌肃肺 宽胸、和降胃气;若肺气失宣，不布胃津，可见呕恶、 脘胀、肌肤无汗，可少佐苏叶、薄荷宣畅肺气，则胃津 得布，呕恶、脘胀、肌肤无汗诸症自除。 3. 7 从胆论治 胆附于肝，为肝之余气所化，胆为六腑之一，宜 通宜降，其通全借肝气之疏泄，其降有赖胃气之下 行，即胆随胃降，胆汁顺势而下，以助运化、腐熟水 谷。若胆气不循常道而上逆，胆胃不和则呕苦、黄 疸，宜清胆和胃，黄连温胆汤可用。若胆气虚怯，决 断力差，惊恐胆怯引动脾胃病者，可用桂枝甘草龙骨 牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减温 振胆气。 收稿日期:2010-05-08 作者简介:蔡春江(1971-)，男，河北唐山人，主任中医 师，医学硕士，在读博士，从事中西医结合消化内科临床与研 究，Tel:13613339968。 373 2011 年 4 月第 17 卷第 4 期 April 2011 Vol. 17. No. 4 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 