LASIK治疗近视术后并发症的临床分析

中 图 .1么冻 医 学 2 0 0 6 年 6 月 第 13 卷 第 3 期 C lin iea lM ed ie a l Jo u rn a l o fC hin a , 2 0 0 6 . V e〕1, 1 3 , N o . 3 5 0 3 · 论著 · L AS IK 治疗近视术后并发症的临床分析 张 芹 沈 明 潘晓英 张明仙 摘要 目的 :分析准分子激光原位角膜镶术 (L AS IK )治疗近视并发症 , 探讨其发生原因及预 防 。 方法 : 1 105 例 (2 030 只 眼)近视患者行 LA S IK 后随访 12 个月 , 观察及分析并发症 。 结果 : LA SIK 术 中主要并发症现为与角膜辫有关 , 小 辫 、 辫中央 小孔 、游离辫 、瓣形成不 全及角膜血管璐出血 。 术后并发症为感染 、继发性 圆锥 角膜 、干眼症 、眩 光 、屈 光回退 、黄斑 出血及激素性高眼压 。 结论 : LA S IK 治疗近视安全 、有效 , 但必须 重视术中术后并发症 , 随手术技巧的提高和手术设计的 完善 , 可减少并发症的发生 。 关键词 准分子激光原位角膜磨镶术 ; 近视 ; 并发症 中图分类号 R 7 7 3 . 4 文献标识码 A 1夏ISe r in Situ E沈份to n 厄le招15 for MyOP ia 一伽呷皿i份tion A n a lyZi ng Z H A N G q o S H E N 从 n g PA N X i- a o夕i。 , et a l. N H A 场e a n te r , Zh e句艺a , g M晚。ie艺Pa l Fi r sr Pco Ple’s H 。: Pita l , Jia n g su 2 120() 2 A忱tn 玻t 伽 )jec ti, e : TO ana lyz e the c o rn l〕lie a tio n s o f场s e r in sit u ke ra to o le r sis fo r m 扣p ia , a nd eva lu a te the C a u s es and p re - v e nt io n o f the s e c。“甲lieat io ns . N k t抽出 : 20 30 即 es in 1 10 5哪tient s wi th n lyo Pi a w e re trea ted wi th L A SIK . Al l o f th em we r e fo l- lo we d u p fo r 1 2 伽nt hs . R 超u lts : T he ma in co m l〕liea tio ns d u ri吃 the IJ A SIK inc lu d ed srna ll flap , fla p e ent e r d ef ee t , free n a p , in - eo n p le te flap and co rn ea l哪nn u s h emo rr ha g e infe etio n , co rnea l ec ta sia , d即 e界s , n ig ht g la r e ,ref rac tion re g r e ss io n , rna eu lar hem - o rr ha g e a n d e o rt ico s te ro id hyP ert en sio n we r e mo s t eo而n o n co m p lica tio 几 0 ”Ic lus ion : LA S IK 15 a safe a n d ef fec tiv e me thod for e o rre e ting o p e ra tio 几 Wi th the im Pro v e me n t in o Pera tiv e tee hiq u e an d be tte r d es ig ne d Proc ed u re , the s e co lll plie a tio u s ean be de - c rea s ed . K ey 叭/O 八Is 肠s e r in Sit u k era to nu le u sis ; M扣 p ia ; co m p lica tio n 准分子激光原位角膜磨镶术 (LA SI K )是近年来推 广的矫正屈光不正的主要手术方法 ,它保 留角膜前弹 力层结构 ,术后无上皮增生和上皮下雾状浑浊 ,具有良 好的安全性 , 预测性和有效性 , 但技术要求高 , 操作复 杂 , 也存在一定的并发症 。 现将在我院 19 99 年 6 月~ 2 ()0 4 年 6 月期间行 LA S IK 手术 1 20 5 例 2 0 30 只眼 , 随 访 12 个月以上患者的并发症总结分析如下 。 1 资料与方法 1 . 1 病 历选择 收集 19 99 年 6 月一20 04 年 6 月在我 院行 LAS IK 的近视患者 1 10 5 例 ,其中双眼 9 80 例 , 单 眼 70 例 , 男性 563 例 ,女性 542 例 , 年龄 18 ~ 51 岁 , 平 均 22 . 3 岁 。 根据术前近视屈光度分为 3 组 , A 组 : 7 75 只眼 ,屈光度一 1 . 25 ~ 一 6 . 00 D , 平均 (一 4 . 02 士 1 . 22 D ) ; B 组 : 99 5 只眼 , 屈光度一 6 . 25 一 12 . oo D , 平均 (一 8 . 2 5 士 1 . 9 8 D ) ; C 组 : 26 0 只眼 , 屈光度一 12 . 2 5一 一 2 6 . 00 D ,平均(一 15 . 25 士 3 . 26 D ) 。 上述病例角膜接触镜 停戴 1 周以上 ,近视屈光度稳定 1 年以上 , 排除圆锥角 膜 , 眼前段炎症 ,全身结缔组织疾病及免疫性疾病 。 作者单位 :江苏省镇江市第一人民医院 N H A 眼科中心 , 江苏镇 江 2 t20() 2 1 . 2 手术方法 手术使用美国 vi SX S卫锹 S2 型准 分子激光治疗仪和法国 M ()R IA 旋转式 自动板层角膜 切割刀 ,做以上方为基底的角膜瓣 , 切开深度 110 哪 或 130 拌m ,基质床上按预先手术设计进行准分子激光 切削 ,瓣下冲洗 ,角膜瓣复位 ,戴透明硬性眼罩 1 天 , 术 后第 l d 、第 z 、2 周及 z 个 、2 个 、3 个 、6 个 、 12 个月复查 视力 、屈光度 、眼压 、裂隙灯和角膜地形图 。 2 结 果 2 . 1 术中并发症 与切开角膜瓣相关的并发症 6 只 眼 ,其中小瓣 1 只眼 、瓣中央小孔 1 只眼 、 游离瓣 2 只 眼 、瓣形成不全 2 只眼 ;角膜血管黯出血 20 只眼 。 2 . 2 术后 并发症 角膜感染 3 只眼 ;继发性圆锥角膜 1 只眼 ;干眼症 8 12 只眼 ; 眩光 A 组 29 只眼 , B 组 149 只眼 , C 组 11 4 只眼 ;屈光 回退术后 12 个月 A 组 4 只 眼 , B 组 49 只眼 , C 组 91 只眼 ; 黄斑出血 2 只眼 ;激素 性高眼压 12 只眼 。 3 讨 论 LA S IK 术中并发症主要在对角膜瓣的操作上 , 常 常由于术眼的特殊解剖形态 , 角膜曲率偏小 ,术中眼球 突然转动 ,微角膜切开刀在行进中遇到阻力 ,假性负压 吸引等均可导致角膜瓣异常 。 本组病例有 6 只眼出现 5 0 4 C lin ie a lM e d ie a l Jo u r n a l o f Ch in a , 2 ()()6 . V o l . 1 3 , N o . 3 中 图临冻 医 学 2() ()6 年 6 月 第 13 卷 第 3 期 异常瓣 ,小角膜瓣复位后择期 2 次手术 ; 游离瓣照常进 行激光切削 , 瓣中央 小孔 , 去除中央上皮进行激光切 削 , 术后激素滴眼加强 ;角膜瓣形成不全 , 待 3一6 个月 后再重新手术 。 另外角膜血管豁出血 , 少量出血吸水 海绵压迫 , 量多时可用沾有肾上腺素的海绵棒压迫 , 边 压边用激光切削 , 以防时间过长 , 角膜干燥影响手术效 果 。 手术后并发症 : (1) 感染 有 4 只眼 , 都发生术后 4 一s d , 2 只眼细菌感染 , 经大量抗生素治疗症状 1 周 内控制 ,未影响视力 。 2 只眼真菌感染 ,给予抗真菌药 物静滴 、滴眼 、角膜瓣下冲洗 , 症状未见好转 , 角膜瓣出 现溶解 , 只有去除角膜瓣 , 继续抗真菌治疗 , 感染得到 控制 , 但裸眼视力受到影响 , 感染是 IA SI K 严重的并 发症 , 发病率虽然低 ,但后果严重需引起重视 , 要以预 防为主 。 手术前常规滴用抗生素眼液 , 术前冲洗眼睛 的生理盐水需加人 3 支庆大霉素 , 刀具机械消毒时间 最好不少于 10 二 n 。 术后提醒患者避免接触可能造成 感染的环境 , 一旦感染发生 , 需积极挽救 , 全身及眼部 应用敏感抗生素 ,病变如有向深层发展的趋势 , 需将角 膜瓣掀开 , 彻底冲洗 , 迅速控制感染 。 (2) 继发性圆锥 角膜 有 1 只眼 , 术前无任何圆锥角膜征象 , 术后 3 个 月视力下降明显 , 角膜地形图检查显示角膜下方明显 前突 , 配戴硬性角膜接触镜矫正视力达 1 . 0 。 预防继发 性圆锥角膜发生 , 术前详细检查角膜厚度 , 准确安全切 削量 ,保 留角膜厚度不应少于 4 00 拼m ,角膜床厚度大于 2S() 拌m 及术后的定期随访 , 都至关重要 。 近来的研究 发现 , 潜伏期圆锥角膜患者的前房深度较正常者深川 。 对患者前房深度的测量将会有助于术前筛选圆锥角 膜 。 (3 )干眼症状 40 % (8 12 / 2 0 3 0) 患者术后复查 自 觉眼部干涩感 , 易疲劳 , 时有异物感 , 阅读时间稍长或 计算机前工作症状会加重 。 检查可见泪膜破裂时间小 于 10 5 ,部分患者上皮出现细点状混浊 。 造成干眼病 理因素 , 目前研究认为 , LA SIK 术后角膜知觉减退 , 角 膜表面规则性下降 , 眼表上皮组织脱失缺损及术后用 药对泪膜的影响支 , 预防术后的干眼也从这几方面着 手 , 术中动作轻柔 , 保护眼表上皮组织免受损伤 , 尽量 缩短负压对眼球的吸引时间 , 减轻结膜杯状细胞的损 伤 , 尽可能选择鼻侧蒂 ,减少神经的切断 。 另外术后常 规的滴用人工泪液也可 以明显减少干眼症状 , 增加患 者对手术结果的满意度 。 (4) 眩光 本组 14 % (2 92 /2 ()3 ()) 患者术后出现眩光感觉 , 从随访资料表明 , 高度近 视及超高度近视发生率高于低中度近视者 , 产生这种 症状的原因与切削的深度及术前瞳孔有关 , 因为高度 近视切削深度深 , 切削直径小 , 因而在暗光下瞳孔直径 超出角膜主要治疗区 ,使角膜产生不同方向的折光 , 造 成眩光 , 为了避免这种并发症的发生 ,在角膜厚度允许 的情况下 ,治疗时尽量将光斑直径扩大 , 本例病例在术 后 3 个月眩光症状随着时间的推移逐渐得到改善 ,但 有 2 例患者仍感觉在夜间开车困难 , 需滴用低浓度的 匹罗卡品眼液 。 (5) 屈光回退 术后随访资料表明 ,本组 病例术后 12 个月时屈光回退大于 一 1 . 帕 D 的 3 组发 生率分别为 。. 7 % , 5 . 5 %和 35 % , 由此可见 ,屈光回退 大多数发生在高度及超高度近视组 , 虽然 I人SI K 在理 论上可矫治范围可达一3 5 . 00 D ,但由于角膜厚度有限 , 为确保角膜切削后留有足够厚度以抵御眼内压对角膜 向前膨隆的压力 , 临床上常采取缩小光学切削区来矫 正高度数的近视 , 这可能不同程度地影响手术效果 , 另 外超高度近视切削深度大 , 造成角膜中央偏薄 ,有可能 导致角膜轻度扩大 。 据有关研究 3 报道 , 干眼也是导 致 LA SI K 术后屈光回退的一个因素 ,在屈光回退的患 者中 ,有 16 只眼在角膜厚度允许的情况下 , 再次进行 激光治疗 ,视力得到提高 , 目前认为 , 对于大一 巧 . ()() D 而角膜厚度偏薄患者更适宜行人工晶体植人术或联合 手术 。 (6) 黄斑出血 有 2 只眼 , 都是超高度近视患者 , 发生在术后 1 个月 。 超高度近视本来就是病理性近 视 , 以眼轴延长和眼底退行性病变为特征 , 本组病例发 病时间距手术时间较长 , 是否 LA SI K 手术直接引起 , 尚不能确定 。 但 LA SIK 术中眼压急剧升高可造成视 神经和视网膜细胞的亚细胞结构改变 , 且负压吸引持 续时间越长 ,组织损伤改变越明显工 , 因此术中在保证 成功完成角膜瓣制成的同时 , 尽量缩短眼压持续升高 的时间 ,有助于术后视网膜的损伤 。 (7) 激素性高眼压 LA SIK 术后激素用药明显少于 PR K ,但本组有 7 例(12 只眼 )激素滴眼 1 周后 , 眼压升高 , 最高达 36 ~ H g , 其 中 3 例患者停药后眼压恢复正常 , 2 例患者滴用哩吗心 安眼液眼压降至正常 , 只有 1 例患者右眼用药效果不 佳 , 6 个月后出现视野缺损 , 出现激素性青光眼 , 做了小 梁切除术 。 总之 , I一SI K 治疗近视安全 、有效 , 但仍存在一定 的并发症 , 应引起重视 , 只要注意手术中的细节 , 重视 每个手术环节 , 随着手术技巧日趋成熟 , 手术设计的不 断完善 ,并发症的发生率就会大大减少 。 参考文献 1 李绍伟 , 李赵霞 , 史伟云 , 等. 2 33 例圆锥角膜的临床特点分析〔J工 中 华眼科杂志 , 2()(巧 , 4 (7 ) : 6 1仆6 12 . 2 刘洪婷 , 刘磊 准分子激光屈光性角膜手术后干眼症的研究进展仁J〕. 眼视光学杂志 , 2()(〕4 , 6 (1 ) : 6 2一 64 . 3 月 bie t: JM , I别 ,on l彻 , M d e n n a n 豁 Ch r o n ie 〔1卿 ey e and r恨 r es s io n a ft o r 10 s it o ke rt o二 10 5 15 for m yopl 。仁J〕JC a ta r a et R a fra et su 啥 , 2 ()()4 , 3笼)(3 ) : 6 75 一6 84 . 4 叶阿里 , 庞国祥 , 韩哗哗 . 负压吸引对免眼视网膜和视神经的影 响 口」. 中华眼科杂志 , 入附3 , 3 9‘3 ) : 13斤13 认