股骨颈骨折闭合复位的实际效果分析

}1华创伤骨科杂志 201 1年 1 Jj第 13卷第 1期 Chin J Orthop Traun January ： ： ： !： 股骨颈骨折闭合复位的实际效果分析 李欣 陈仲 杨洪昌 【摘要】 目的 探讨股骨颈，罔’折 合复位住 C型臂 x线机下达解剖复位时骨折端的实际移位情 况 方法 A 2006年 6月 2009年 6月对 12例股骨颈骨折患者行切开复位 同定，其中男 8例， 女 4例；年龄23～65岁，平均42．3岁。骨折按 Garden分型：Ⅲ型 7例，Ⅳ型 5例。切开前先尝试行牵引 闭合复位 ，C 臂 X线机透视满意后 ，对骨折端进行临时 固定 ，之后七JJ开关节褒对骨折端进行观察 ，比 较r刊合复位后 C 臂 x线饥所显爪的骨折移位距离与 丌后直视下测得的骨折移位距离，同时调整 复位并置人内固定。 结果 12例患者行闭合复位后用 c型臂 x线机透视观察，其中7例基本达到 解剖复位 ，但切开前关节囊观察，发现均仍存在不阳稃度的移位。另外5例在 c型臂 x线机透说 卜有 难以纠正的轻度移位存存，切开前关节囊观察后，发现其折端的实际移位距离也均大于 c型臂 x线机 所示。12例患者折端实际 前后方向 L平均多移位(3．21±0．96)Tnm，差异有统计学意义(t：11．540， P：0．000)；在上_卜方向上平均多移位(0．58±0．93)Him，差异尢统计学意义(t=2．184，P=0．346)。 结论 股骨颈骨折闭合复何难以达到准确的解剖复位，骨折端实际移位距离大于复位后 c刑臂 x 线机上所显示的距离。对丁股骨颈骨折的治疗，切开复位比闭合复位更具优势。 【关键词】 股骨颁骨折 ； 骨折同定术，内； 外科手术 Analysis of close reduction under the‘：-arm X-ray perspective for femoral neck fractures LI Xin， CHEN Zhong， YANG Hung—chang． Yunnan Trauma Center， The Second People's Hospital of Yunnan Province， Kunming 65002，， China 【Abstract】 Objective To evaluate the actual displacement of a femoral neck fracture following close reduction under the C—arm X—ray perspective． Methods From June，2006 to June，2009，we managed 1 2 patients with femora1 neck fracture by open reduction and internal fixation．They were 8 males and 4 fe— males，aged from 23 to 65 (average，42．3)years old．We tried elose reduction of their fractures under the C—aITU X—ray perspective before a temperary fixation．Next we performed open reduction．readjusted the frac— ture ends，and plaeed internal fixation．The actual displacement of the fracture measured after open reduction was carefully compared with the close reduetion under the X—ray perspective． Results A substantial displacement was found after open reducl：ion in 7 patients who had achieved anatomie reduction under the X—ray perspective．In the other 5 patients who presented with a slight displacement after elose reduction under X—ray perspective， the actual displacements were larger than the X—ray observations but completely reduced after open reduction．The actual measurements after open reduction were significantly larger(3．21±0．96 IllIll on average)in the anteroposterior displacement(t=1 1．540，P：0．000)，but insignificantly larger【0．58± 0．93 nlm on average)in the superior—inbwior displacement (t=2．1 84．尸=0．346)than those after close reduction． Conclusions In genera1．anatomic reduction can not be achieved f0r a femoral neck fracture under the C—arnl X—ray perspective．Cons·equently． open reduction nlay be better than close reduction in the treatment of femoral neck fracture in that improper reduction ean block blood supply to the femoral neck anti dissection of the capsula articularis eoxae can improve blood supply as well as help decompression． IKey words J Femoral neck fractures； Fracture fixation internal； Surgical procedures．operative 目前 ，对于股骨颁骨折，采用手术内固定治疗 ，争 取解剖复位，为重建股骨头血供和骨折愈合创造条件， 已被大多数医生所认同。但在实现解剖复位的方法上， DOE 10．3760／cma j．issn．1671—7600．201 1．01．008 作者 位：650021 昆明， 南省第_人民医院，云南省创伤巾 · 25· 临 床 论 著 · 国内外学者却存在不同看法。文献表明国内学者大多 采用闭合复位的方法，他们认为闭合复位可以达到解 剖复位，并且创伤较小，不影响股骨头血供。而近期国 外学者却越来越多地赞成切开复位 圳，他们认为，切开 才能达到真正的解剖复位，同时町以进行减压，有利 于改善股骨头血供。到底闭合复位能否达到股骨颈骨 ’ 26。 中华创伤骨科杂志201 1年 1月第 13卷第 1期 Chin J Orth。P Trauma，January 2011， Vo1． 13， N0．1 折端的解剖复位?如果闭合复位后仍有移位存在，那 么距离会有多大呢?为客观解答以上问题，我们 自 2006年6月至 2009年 6月对 12例股骨颈骨折患者 进行了切开复位内固定，在切开复位前先尝试行牵引 闭合复位，c型臂 x线机透视复位满意后，骨折端临 时固定并测量移位距离，之后切开关节囊观测并记录 骨折端实际移位距离，同时调整复位并置入内固定 物。现将闭合复位后与切开后骨折端移位距离的分析 结果报告如下。 资料与方法 一 、 一 般资料 病例纳入标准：有明显外伤史，影像学证实为股 骨颈骨折，且分型为Garden m或Iv型，无同侧下肢其 他部位骨折，无头、胸、腹等部位的内脏损伤，无伤侧 髋部的严重软组织损伤，无伴随重要血管、神经损 伤。排除标准：病理性骨折，存在严重骨质疏松，合并 严重代谢性疾病，身体条件不适宜手术，受伤至手术 时间超过 2周，不同意切开复位者 本组纳入的 12例 患者均获知情同意并签署知情同意书。12例患者中， 男 8例，女 4例；年龄 23～65岁，平均42．3岁；左侧7 例，右侧5例。致伤原因：交通伤 5例，坠落伤4例，摔 伤 3例。骨折按 Garden分型 】：Ⅲ型7例，Ⅳ型 5例。 受伤至手术时间：2～7 d(平均4．2 d)。合并伤：同侧 髋臼骨折 1例。 二、治疗方法 12例患者中，5例采用全身麻醉，7例采用连续硬 膜外麻醉。在麻醉满意后，取平卧位，双下肢置于牵引 床上，垫高患侧臀部。在c型臂(PHILIPS Bv Libra)X线 机透视下 ，先以 McElvenny法复位股骨颈骨折端。骨折 复位标准参照Garden指数 ]，即正位或侧位指数均在 155。～180。内者被认为是骨折复位满意，<155。或 > 1 80哟 被认为是骨折复位不满意。复位满意后用 2枚 克氏针临时固定，然后在 c型臂 x线机晁示屏上分别 由术者和一助手按相应比例测算出折端在前后位和 上下位上的移位距离，取两者所测平均值记录。再做 髋关节前外侧切口，经髋关节前外侧人路打开髋关节 囊前壁，显露骨折端，再分别由术者和一助手观察并 测量骨折端实际移位大小，取两者所测平均值记录。 将未达到解剖复位者调整至解剖复位，然后置人内固 定物。 本组 4例患者选择使用动力髋螺钉 (dynamic hip screws．DHS)加 1枚空心钉固定，8例患者使用 3枚 空心加压螺钉固定 。 三、术后处理 术后患肢抬高，进行股四头肌等长收缩及踝关节 主动屈曲功能锻炼。3 d后开始进行髋关节主动活动， 活动范围及角度逐渐增加，2个月后根据骨折愈合情 况患肢不负重下地行走，4个月后部分负重，半年后 x 线片复查骨折愈合后方可弃拐行走。 四、统计学处理 应用 SPSS 17．0统计学软件，计量资料用 4-s 表示，闭合复位下与切开后的前后移位距离和上下移 位距离比较采用配对 t检验，P<0．05认为差异有统 计学意 义 结 果 12例患者在行闭合复位后用 c型臂x线机透视 观察：正位Garden指数为 165。～180。，平均 170．8。，侧 位 Garden指数为 160。～180。，平均 171．3。。其中7例 基本达到解剖复位，但切开前关节囊观察，发现均存 在不同程度的移位；另5例在 C型臂x线机透视下有 难以纠正的轻度移位存在，而切开前关节囊观察后， 发现其折端的实际移位距离也均大于C型臂 x线机 所示。闭合复位后x线片上测得的前后移位距离平均 为 (0．71 4-1．14)mm，切开后实际骨折前后移位距离 平均为 (3．92 4-1．44)mm，与闭合复位下前后移位距 离比较，切开后实际平均多移位(3．21 4-0．96)mm，差 异有统计学意义(t=11．540，P=0．000)。闭合复位后 x线片上测得的上下移位距离平均为 (0．42 4-1．O0) mm，切开后实际骨折上下移位距离平均为 (1．00 4- 1．85)mm，与闭合复位下上下移位距离比较，切开后 实际平均多移位 (0．58 4-0．93)mm，差异无统计学意 义 (f=2．184，P=0．346)。 所有患者术后获 9～36个月 (平均 14．0个月)随 访。未出现骨折不愈合和股骨头坏死情况。典型病例 图片见图 1 讨 论 对于股骨颈骨折，解剖复位是治疗的关键，已得 到了一致认同。GardenIm 指出，骨折端的复位情况对 股骨头的血供影响很大，骨折端复位不良、股骨头旋 转及内外翻都会使圆韧带动脉及其他残留的动脉扭 曲，从而影响股骨头血供。任何不良复位都会使股骨 头缺血坏死及晚期股骨头塌陷的发生率增加。那么闭 合复位都能达到解剖复位吗?在对股骨颈骨折进行切 开复位内固定手术前，我们常规先在 c型臂 x线机透 视机下进行手法复位，这样可以简化切开后骨折端复 位调整的操作、缩短手术时间、减少术中出血。于是我 们在对此 12例取得手术同意的股骨颈骨折患者采取 图 1 男性患者，46岁，交通伤致股骨颈骨折术前正、侧位 X线片(a，b)；术中闭合复位后用2枚克氏针固定 ，在 C型臂 X线机上显 示的图片(c，d)；切开后实际骨折端仍有移位存在(e，f)；3枚空心加压钉固定术后正、侧位 X线片(g，h) 切开复位内固定手术治疗时，测量并收集了切开前、 后的复位数据，对之加以比较分析。希望能够对此问 题进行初步解答。 支持闭合复位的学者 ‘“ 认为，在 C型臂 x线机 透视下的闭合复位不仅可以达到骨折端的解剖复位， 而且还可以避免切开复位时对髋周软组织及关节囊 的损伤，最大限度地保护血液供应，减小术中出血量 和术后感染的风险，有利于骨折愈合。因此，股骨颈骨 折应以闭合复位内固定为主要治疗手段，只有在闭合 复位失败时，才考虑切开复位。但是本研究结果以及 近年来国内外学者的一些研究成果均对以上观点提 出了异议。我们的结果显示：与闭合复位相比，切开后 实际前后移位距离平均多 (3．21±0．96)mm，差异有 统计学意义 (P<0．05)；而上下移位距离平均多 (0．58±0．93)mm，差异无统计学意义 (P>0．05)， 可以认为 C型臂 x线机透视观察与肉眼观察的不一 致主要是骨折端的前后移位，而上下移位误差较小。 因此，可以初步证实 c型臂x线机透视下的闭合复位 难以准确实现解剖复位。对此，我们认为：①闭合复位 无法有效控制股骨头在一定范围内的旋转，使得复位 过程中难以通过骨折远折端的牵拉和移动来准确对 合近折端，这是导致难以达到解剖复位的根本原因。 ②在透视复位过程中，C型臂 x线机透视的清晰度以 及投照的角度均会对骨折端复位效果的判断造成重 要影响。模糊的透视图像或刚好没能投照到明显移位 处的轮廓影像时，很容易让观察者得出复位良好的错 误判断。③在行股骨颈侧位 c型臂 x线机透视以观察 骨折的前后向移位时，股骨大转子影像的遮挡也将对 骨折端移位的判断形成干扰。这种干扰的存在，使得 透视显示的闭合复位位置与实际骨折移位在前后方 向上的移位误差较上下方向更难被发现。因此，除了闭 合复位本身难以达到解剖复位外，难以通过透视对闭 合复位效果进行准确地判断，也使闭合复位不能满足 股骨颈骨折复位的需要。Simon和Wymanj他 同样曾在 股骨颈骨折闭合复位后在不同角度摄 x线片，发现仅 正、侧位 x线片示解剖复位并未真正达到解剖复位。 而 Moore I的研究更指出，x线片示复位不满意者，实 际上股骨颈骨折端接触面积只有一半，自股骨颈基底 向近端生长的骨内血管就会减少或生长受阻，从而减 少了股骨头颈部的血运。所以，只有切开关节囊复位， 才能使骨折真正达到解剖复位。 支持闭合复位者通常还认为，闭合复位内固定手 术操作简单，手术时间较切开复位内固定短。但若将 用于进行闭合复位的时间也计算在内，则实际上整个 操作过程 ，闭合复位内固定用时有可能超过切开手 术，特别是在骨折较粉碎、复位困难时 J。而且闭合复 位时反复的牵拉旋转骨折端，可能会导致股骨头血供 及周围软组织的再损伤。相比较而言，切开复位内固 。 28’ 中华创伤骨科杂志 2011年 1月第 13卷第 1期 Chin J Orthop Trauma，January 2011，Vo1．13，No．1 定则可以有效地缩短复位时问、保护血供、减少软组 织损伤。 此外，随着近年来国内外学者对股骨颈骨折研究 的不断深入，一些研究成果改变了大家对切开复位所 导致的股骨颈血供影响的认识。首先，许多学者都证 实切开复位对股骨头血运影响不大，且有利于骨折的 解剖复位，从而对血运恢复起到良好作用 ¨。Banks~ 1 的结论甚至认为切开复位后不愈合率及股骨头缺血 性坏死率均有下降。其理由是，切开复位时关节囊切 口很小，损伤小，而解剖复位对血供恢复起到了良好 的作用。其次，针对股骨颈骨折后产生的“填塞效应”， 相关实验表明 -．引，当关节囊内压力大于舒张压时，股 骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。Bun． naire和 WeberI” 的研究显示，股骨颈骨折后 6 h髋关 节内压力即开始增高，并一直持续至48 h。Beck等⋯ 将生理盐水注入髋关节腔以观察关节腔内压力的变 化及对股骨头血运的影响时发现，将 10～35 mL生理 盐水注入后引起关节腔内压力增高至 25～88 mm Hg (1 i／lm Hg：0．133 kPa)，此时股骨头内动脉搏动消 失，而将关节腔内盐水穿刺引流后，股骨头内动脉搏 动恢复正常。这些研究说明，股骨颈骨折后造成的关 节腔内压力升高对股骨头的血运有着重要影响。因 此，许多学者主张在内固定手术时应行关节腔内穿刺 减压或关节囊部分切除，以降低关节囊内压力，这对 降低股骨头坏死的发生率有一定作用。对此，我们认 为，闭合复位过程中，骨折端的再出血及软组织水肿 将使囊内压进一步升高，从而导致 “填塞效应”加剧， 此时对关节囊行切开减压，无疑将有利于改善股骨颈 的血供。 综上所述，通过本研究可以初步证实股骨颈骨折 闭合复位难以达到准确地解剖复位，骨折端实际移位 距离大于闭合复位下 c型臂 x线机上所显示的距 离。但由于本研究病例数量较少，只选择了2位测量者 且缺乏多中心共同进行切开观察的数据比较，其研究 结果可能存在误差。另外，此种程度的移位是否会对股 骨头的血供造成明显影响，还有待于进一步的研究。考 虑到不良的复位会直接影响股骨头的血供，而切开复 位较为可靠，同时还可以起到减压和改善股骨头血供 的作用。冈此，我们认为对于股骨颈骨折，切开复位比 『才J合复位更具优势。 参 考 文 献 [1] Dijkman B，Kooistra B，Ferguson T，et a1．Decision making：open reduction／internal fixation versus arthroplasty for femoral neck frac— tures．Tech Orthop，2008，23：288—295． [2】Molnar RB，Routt ML Jr Open reduction of intracapsular hip fractures using a modified Smith-Petersen surgical exposure．J Orthop Trauma． 2007． 2l 490—494． [3] Upadhayay A，Maini 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