股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折

· 7O · 第 3O卷第 1期 河 北 医 科 大 学 学 报 Vo1．30 No．1 2009年 1月 JOuRNAI OF HEBEI MEDICAI UNIVERSITY Jan． 2009 · 研究快报 · 股骨头干互动三维闭合复位技术治疗 难复型股骨颈骨折 张英泽，张 奇，李宝俊 ，潘进社，吴希瑞，陈 伟 (河北 医科大学第三医院创伤急救 中心 ，河北省骨科研究所 ，河北 石家庄 050051) 【关键词】 股 骨颈骨折 ；成像 ，三维；骨折固定术 【中图分类号】 R683．42 【文献标识码】 B 股骨颈骨折是临床上常见的骨折，多发生在 中 老年人 。牵引、内外旋转、问号法等对难复性股骨颈 骨折复位效果有限，难以达到解剖复位，很多时候不 得不改行切开复位，增加了术后股骨头坏死的机率。 我们根据难复型骨折的特点采用股骨头干互动三维 复位技术治疗难复型股骨颈骨折 ，收到 了很好的临 床效果 。现如下。 1 临 床 资 料 1．1 一般资料 ：2008年 9月一2008年 11月间我院 收治难复性股骨颈骨折患者共 10例。患者年龄 16 ～ 65岁，平均48．9岁 其 中左侧股骨颈骨折 6例， 右侧股骨颈骨折 4例。根据 Garden股骨颈骨折分 型，Ⅲ型 6例，Ⅳ型 4例。其中嵌插型骨折 4例，头 下经颈型 3例 ，股骨头漂浮型 3例。 1．2 1．2．1 治疗方法：麻醉和体位同常规手术 。消毒铺 无菌巾单完毕后如果使用常规的牵引、内外旋转、问 号法等都不能解剖复位的时候，可采用本方法。术 者首先在腹股沟区域触及股动脉 ，于股动脉外侧旁 开1．5 cm处在 X线透视下垂直向股骨头内穿入两 枚直径2．5～3．5 mm的克氏针 ，以避免损伤股动脉 及股神经。克氏针进入股骨头 内的深度约2．5 cm 左右。 穿入股骨头内的两枚克氏针根据股骨头旋转和 移位的方向向骨折移位 的相反方向从冠状位和矢状 位上对移位的骨折两端进行三维复位 。通过固定股 骨头的克氏针和远端骨折端的牵引、旋转一般可以 达到解剖复位。如果 复位效果仍然不满意 ，可能是 [收稿日期]2008—11-24I[修回日期]2008—11—29 [基金项目]河北省医学重点科研项目(04076) [作者简介]张英泽(1953一)，男，河北衡水人，河北医科大学第 三医院主任医师，教授，从事创伤骨折基础与临床研究。 【文荦 编 号 】 1007—3205(20O9)01—0070—02 内收肌牵拉股骨干 向内上移位所致 ，可用无菌手术 巾单通 过助手向外侧牵拉股骨干以对抗内收肌向内 上方的牵拉作用，在 X线透视下通过骨折近端和远 端的三维互动调整骨折两端移位情况，以达解剖复 位为止 。通过正位和侧位对骨折的复位情况进行观 察，复位满意后助手维持复位 。术者在 X线透视下 穿入导针，第一枚导针可以适 当延长，固定在髋臼壁 上；第一枚导针固定后可以拔除控制股骨头位置的 两枚克氏针 ，再依次穿入第二 、三枚导针进行固定 。 再次透视正侧位证实导针的位置无误后拧人固定加 压螺钉 。 典型病例 ：①患者女性 ，16岁，头下经颈型股骨 颈骨折 ，使用此技术成功进行解剖复位 (图 1)。② 患者女性，52岁 ，基底型股骨颈骨折，用上述方法成 功进行 了解剖复位(图 2)。③患者女性 ，55岁，右侧 股骨颈头下经颈型骨折，用此方法成功达到了解剖 复位(图 3)。 1．2．2 统计学方法 ：使用 SPSS v 15．0统计学软件 进行统计学处理，比较手术时间、出血量等指标与传 统的闭合复位时是否存在一定的差异，P d0．05为 差异有统计学意义。 1．3 结果 ：10例患者手术均达到解剖复位，手术时 间平均 40 min，出血量 1 mL，手术后随访平均1．4个 月，患者术后疼痛明显缓解 ，早期下床活动。与我院 多年回顾性研究分析 中的手术时间平均 60 min，出 血量 50 mL相 比，两者差异均有统计学意义(P< 0．05，P < 0．01) 2 讨 论 难复性股骨颈骨折是股骨颈骨折手术治疗中的 难点。其发生率较高，临床 中相对常见。我们对 2003年 1月一2007年 12月 5年间，我院收治股骨 颈骨折1 990例患者进行分析。其中男性 943例 ，女 性1 04：7例 ；年龄最小者 14岁 ，最大者 101岁 ，平均 第 3O卷第 1期 河 北 医 科 大 学 学 报 Vo1．30 No．1 2009年 1月 JOURNAL OF HEBEI MEDICAI。UNIVERSITY Jan． 2009 · 71 · 63．5岁。根据 A0 分型 B1亚 型 929例 ，B2亚 型 824例 ，B3亚型 237例。根据 Garden分型 I型 53 例，Ⅱ型 652例，Ⅲ型1 250例，Ⅳ型 35例。其中闭 合复位者1 783例，占89．6 ，由于各种原因不能闭 合复位或者复位效果欠佳姑息固定者 207例，占 10．4 。影响成功闭合复位的因素主要包括①头下 经颈型股骨颈骨折，骨折线为一斜行、鹰嘴状骨折， 骨折线的近端在头下远端达到股骨颈的中远端 ；② 嵌插旋转 ，在受伤的瞬间由于内收肌的牵拉旋转 ，大 腿向内侧 ，股骨头向外侧旋转嵌插 ，骨折端互相嵌 插 ；③股骨头漂浮型，因为老年人髋关节周围的肌肉 松弛，肌力小，股骨头和股骨干之间有分离，股骨头 成漂浮状态，不易固定 。这些骨折 的类 型都是难复 型股骨颈骨折。使用闭合复位的方法治疗股骨颈骨 折是临床上最常用的方法之一。通过常规的牵 引， 旋转，问号法等多数 可以获得满意的复位效果 。不 能解剖复位者中6．0 (120例)的患者进行 了切开 复位 ，其中2．8 (56例)患者在术后 3年 内因为股 骨头缺血坏死而进行了股骨头置换手术。股骨头干 互动三维闭合复位技术正是针对这一特点而的 一 种新的治疗难复型股骨颈骨折的治疗方法 。该方 法能够更好的使移位的骨折复位 ，使得解剖复位更 加容易，本法适用于各种类型难复型的股骨颈骨折 。 本方法可以大大缩短手术时间，获得解剖复位，避免 切开复位减少手术中的出血量。术中在股骨头穿人 克氏针进行固定时选择的克氏针直径约为2．5～3．5 mm，克氏针固定操作简便 ，进针点和进针方向选择 余地较大。进针方 向一般选择前后位 ，这样不仅可 以增强克氏针固定 的强度 ，改善固定后克氏针所调 节的运动范围，改善骨折复位的效果，为顺利完成解 剖复位提供可能 ；还可以有效避免潜在损伤股动脉、 股静脉和股神经的风险。植入克氏针的数 目宜选择 2枚为佳 。 总之，股骨头干互动三维闭合 复位技术治疗难 复性股骨颈骨折具有创伤小，复位效果好，术后并发 症少，临床操作简便等优点，实用性和可操作性强。 该技术的创新点在于通过股骨头穿针 固定，从三维 角度对移位的股骨头进行复位 ，可 以很好的达到解 剖复位 。该技术缩短了整个闭合复位手术的时间， 减少患者住院的费用和痛苦，具有很大的临床推广 价值，同时具有很好的社会和经济效益 。(本文图见 插图第 5页) 三维动态四 及 · 研究快报 · 柱平衡理论与椎弓根螺钉断裂 腰腿疼痛关系的研究 张英泽，申 勇，李宝俊，张 奇 (河北医科大学第三医院骨科，河北省骨科研究所，河北 石家庄 050051) 【关键词】 三维动态四柱平衡；脊柱i椎弓根螺钉固定；腰腿痛 【中图分类号】 R683．2 【文献标识 码】 B 【文章编号】 1007—3205(2009)01—0071—02 椎弓根固定系统是治疗胸腰椎骨折常用而有效 的方法。但是国外报道断钉率在 21 ～34 之间， 国内报道在 3％～10 之间，因此椎弓根钉断裂及 其相关的腰腿疼痛等是不容忽视的一个临床并发 症。 [收稿日期]2008一II一24；[修回日期]2008～ll一29 [基金项目]河北省科技攻关项目(062711392一D21) [作者简介]张英泽(1953～)，男，河北衡水人，河北医科大学第 三医院主任医师，教授，从事戗伤骨折基础与临床研究。 1 临 床 资 料 回顾我院 2003年 1月～2007年 12月之间使 用椎弓根系统病例资料完整的 625例患者的临床资 料，分析内固定失败病例的部位特点和断裂时间特 点等，结果发现椎弓根螺钉出现内固定失败(包括松 动，脱落，断棒等)及腰腿疼痛的病例数是 21例，失 败率为3．36 ；其中断钉者 l5例，断钉率为2．4 。 根据临床发生断钉的规律，我们对椎弓根断钉及腰 腿疼痛进行 了初步 的生物力学模拟试 验和物理推 论 ，提 出“三维动态四柱平衡理论”，该理论认为以椎 体中心为界可以分为前后左右四柱结构(图 1)，同 股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折 (正文见第 70页) 图 la 患者女性，1 6岁，外伤后出现伴有股骨头旋转畸形的股骨颈骨折；1b 中植入2枚克氏针 固定有旋转畸形的股骨头 ；1 C 术中通过 向外侧旋转股骨头透视下可 以达到很 好的旋转畸 形复位效果 ；1d 股骨头复位后植入空心加压螺钉进行固定 图 2a 患者女性 ，j2岁．左侧股骨颈骨折 ，鹰嘴状骨折 ，术 中复位困难；2b 通过股骨头于互动三维 复位技术术中成功进行复位 ；2c 复位后植入螺钉进行 固定 ；2d 术后正位像．复位效果佳 ， 螺钉固定位置好 图3a 患者女性，55岁，外伤后右侧股骨颈骨折，头下经颈型，骨折断端嵌插，术前 x线正位片；3b 术前 3DCT重建图像 ，显示右侧的股骨颈骨折端互相嵌插 ；3c 术前计划股骨头处穿针的 位置 ；3d 术中植入股骨头固定克氏针 固定股骨头 ；3e “三维互动复位技术”对骨折进行复 位；3f 术中穿钉 固定 ，第 1枚克 氏针可以适 当延长 ，固定在髋臼壁 上；3g 透视下复位效果 满意后植入克氏针固定 ；3h 空心螺钉 固定后显示骨折复位 良好 ；3i 术后刨伤小 ，出血少 ， 恢 复快 · 5 ·