消化9、10

内科-消化9.结核性腹膜炎的临床现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 重要性:一星(为与其他疾病鉴别而存在) 一、病理类型 1.渗出型。2.粘连型（多发生腹块、肠梗阻）。3.干酪型（多发生腹块、肠穿孔）。4.混合型 二、临床表现: 1.全身症状。 2.腹痛。 3.腹部触诊~腹壁柔韧感（8版称为“揉面感”，7版强调“是结核性腹膜炎常见体征”，8版强调“并非特异性体征”）。压痛多较轻，若“压痛+反跳痛”提示干酪型。 4.腹胀、腹水（不一定有腹水）。 5.腹泻。 6.腹部肿块（粘连+干酪型）。 7.肠梗阻（粘连型）. 8.肠瘘（干酪型） 三、实验室检查 （只需注意一点）结核性引起的腹水、胸水，腺苷脱氨酶ADA活性↑；而癌性的，ADA↓ 内科-消化10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 重要性：四星（2年出一次的频率） 一、好发部位： 溃结~直肠和结肠（局限于粘膜和粘膜下层） 克罗恩病~末段回肠和邻近结肠 二、肠内表现 （一）腹痛和腹泻的鉴别在“内科-消化: 4.肠结核”已述 （二）溃结与克罗恩引起腹泻机制有区别： 1.溃结~炎性大肠黏膜对水、钠吸收障碍及结肠运动功能异常 2.克罗恩~病变肠段炎症渗出、蠕动增强及继发性的吸收不良 （三）克罗恩病的特征性临床表现：瘘管形成 三、肠外表现 （一）溃结的肠外表现： 1.与溃结共存的肠外表现（与溃结本身的病情变化无关）：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性（消化器官多见）、急性发热性嗜中性皮肤病 （大多离溃结的好发部位~直肠、结肠比较近，除了最后一个） 2.溃结病情控制后可缓解的肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡 （共同点：离直肠、结肠比较远） （二）克罗恩肠外表现与溃结相似，但发生率较高，以口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见 四、分型 （一）溃结临床分型： （临床类型） 1.初发型 2.慢性复发型（最常见） 3.慢性持续型 4.急性爆发型 （临床严重程度） 1.轻型：腹泻＜4次/天，无发热 2.中型：（介于轻重之间） 3.重型：腹泻＞6次/天 （二）克罗恩临床分型 1.B1~非狭窄非穿通型（炎症型） 2.B2~狭窄型 3.B3~穿通型（有瘘管形成） 4.P~伴有肛周病变 五、诊断 （一）溃疡性结肠炎诊断标准 金标准：结肠镜~细颗粒状，血管纹理模糊 银标准：x线钡餐~铅管征；自身抗体ANCA+（Ⅲ型新月体肾炎也会有） （二）克罗恩病的诊断标准 金标准：结肠镜~鹅卵石样，纵行溃疡 银标准：x线钡餐~跳跃征；自身抗体~ASCA+（8版提高了CT的地位） 六、治疗 治疗目的：1.控制急性发作；2.维持缓解（※至少三年）；3.减少复发；4.防止并发症 1.一般治疗（克罗恩必须戒烟） 2.5-ASA：适用于轻、中度患者。 ①柳氮磺吡啶~主要在结肠发挥作用，适合溃结； ②5-ASA新型制剂（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）~可避免在小肠近端被吸收，副作用小。美沙拉嗪适合回结肠型克罗恩； ③灌肠剂~病变局限在直肠乙状结肠者 ④栓剂~病变局限在直肠者 3.糖皮质激素：重型。 （布地奈德~局部作用为主，但价格昂贵） 4.免疫抑制剂 5.抗生素：溃结不伴感染不用；克罗恩可联合其他药物短期应用硝基咪唑类、喹诺酮类药物 6.手术治疗 七、补充 （一）.中毒性巨结肠要点 [] 1.好发疾病：重度、暴发型溃结 2.好发部位：横结肠 3.诱因：低钾，阿托品/654-2，颠茄合剂，灌肠 4.临床表现：腹部x线~结肠扩张、结肠袋消失 （二）. 克罗恩病典型病理改变 [] 1.病变呈节段性； 2.纵行裂隙状溃疡； 3.非干酪坏死性肉芽肿 链接 13143-144、 A.肠穿孔 B.肠出血 C.肠梗阻 D.中毒性巨结肠 143.克罗恩病患者最常见的并发症 144.暴发型或重型溃疡性结肠炎最易发生的并发症是 ：C A （记住就好了，都是书上原话。因为没考纲没要求“并发症”，所以没。） 11171、在治疗溃疡性结肠炎的常用药物中，可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有 A.柳氮磺吡啶 B.巴柳氮 C.美色拉嗪 D.奥色拉嗪 答案：BCD 解析：(官方)可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有巴柳氮、美色拉嗪、奥色拉嗪，这是治疗溃疡性结肠炎的新型制剂，优点是不良反应明显减少，但价格昂贵。 09067、下列关于溃疡性结肠炎的肠外表现中，随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的是 A.淀粉样变性 B.强直性脊柱炎 C.外周关节炎 D.骶髂关节炎 答案：C 解析:（官方）溃疡性结肠炎的肠外表现分为两类，一类是随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的，如外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病、前葡萄膜炎、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡等；另一类是与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关，如淀粉样变性、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎等。所以随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的是外周关节炎 09099-101、患者，女，45岁。反复发作脓血便10余年，此期间有时伴膝关节疼痛，多次大便细菌培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细。 99.最可能的诊断是 A.溃疡性结肠炎 B.克罗恩病 C.肠结核 D.慢性细菌性痢疾 100.该病腹痛的特点是 A.腹痛-进食-缓解 B.腹痛-进食-加重 C.腹痛-便意-便后缓解 D.腹痛-便意-便后无变化 101.该患者最不可能出现的并发症是 A.中毒性巨结肠 B.癌变 C.肠出血 D.肠梗阻 答案：A C A 解析:（官方）该例中年女性患者，有多年慢性脓血便史，但多次大便细菌培养阴性，不支持慢性细菌性痢疾。X线钡剂检查示病变在乙状结肠，而克罗恩病和肠结核的病变主要位于回盲部，而非乙状结肠，所以最可能的诊断是溃疡性结肠炎。因为溃疡性结肠炎的病变部位在乙状结肠，所以腹痛的特点应该是腹痛一便意一便后缓解，腹痛与进食一般无关；溃疡性结肠炎有多种并发症，其中最严重的是中毒性巨结肠，多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎，该患者病史已10余年，X线钡剂检查见乙状结肠肠壁已变硬，肠管变细，所以该患者最不可能出现的并发症是中毒性巨结肠。 08143-144 A．柳氮磺吡啶    B．美沙拉嗪    C．布地奈德    D．硫唑嘌呤 143．治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物是 144．治疗轻、中型克罗恩病(病变累及回肠和结肠)的首选药物是 【答案】l43．A  l44．B 【分析】  （官方）溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性菲特异性炎症性疾病，治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物是柳氮磺呲啶，柳氮磺吡啶口服后，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)发挥作用，也可用于重型经糖皮质激素治疗已有缓解者；美沙拉嗪是5-ASA的新型制荆，l：1服能达到远端回肠和结肠，在此定位释放而发挥作用，是治疗轻、中型克罗恩病(病变累及回肠和结肠)的首选药物．由于美沙拉嗪价格昂贵．不作为治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物。布地奈德属于新型的糖皮质激素，硫唑嘌呤属于免疫抑制剂．均不是治疗轻、中型溃疡性结肠炎和轻、中型克罗恩病(病变累及回肠和结肠)的首选药物。l43题正确答案是A，144题正确答案是B。