2010年美国风湿病学会最新糖皮质激素诱导的骨质疏松共识

堂 壶2 !!生3月第 15卷第3期 Chin J Rheumat01．March 2011 Vo1．15．No．3 2010年美国风湿病学会最新糖皮质激素诱导的 骨质疏松共识备受关注 张学武 继发性骨质疏松症越来越受到风湿科医生的重 视，主要原因是风湿性疾病患者出现骨质疏松是综 合因素造成的，除因年龄造成的原发性骨质疏松外， 更重要的是风湿性疾病本身及糖皮质激素诱导的骨 质疏松症(GIOP)，近几年来，在如何GIOP导致 的骨折风险以及药物治疗方面取得了重大进展，在 此基础上修订的2010年美国风湿病学会 (ACR)最 新 GIOP防治共识为临床工作提供了崭新的思路， 势必成为近期备受关注的热点话题。 1 对 GIOP危害的认识不断深入 长期以来糖皮质激素被广泛用于多种风湿性疾 病的治疗并取得显著疗效，但 GIOP作为其最严重的 不良反应之一备受风湿科医生关注。在糖皮质激素治 疗导致 GIOP的剂量、用药时间与出现 GIOP的相关 性，导致GIOP的危险因素有哪些，如何监测GIOP 及治疗GIOP的药物疗效等方面存在较大争议。 在药物剂量方面，2000年Mckenzie等lll进行的 安慰剂对照研究证实应用小剂量糖皮质激素 (相当 于泼尼松7．5 mg／d)可导致骨密度降低，糖皮质激素 剂量越大，骨量丢失越多。另外糖皮质激素对骨密度 的影响与时间相关，骨丢失在治疗第1年时最为明 显(12％～20％)，以后每年大约丢失3％左右，小梁骨 受累较皮质骨更为显著闭。在骨折风险方面，A g li 等I 3l的一项研究结果提示，接受糖皮质激素治疗的绝 经后女性有37％发生了无症状的椎体骨折，远高于 对照组。鉴于上述原因，为了诊治 GIOP，2001年 ACR在总结当时大量文献的基础上提出了GIOP防 治共识 ，该共识根据患者的年龄、有无骨折史及骨 密度等对患者进行分类干预，共识认为患者预计或 正在服用糖皮质激素超过 3个月，每日激素用量不 <7．5 mg即应考虑给予生活方式及药物干预，且提出 钙剂和维生素D是治疗GIOP的基本药物，双膦酸 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007—7480．2011．03．001 作者单位：100044北京大学人民医院风湿免疫科 ·专 论 · 盐是治疗GIOP的一线药物，降钙素作为二线用药。 应该用骨密度作为判断骨质疏松风险的及监测 治疗是否有效的手段。但是，近年来随着对 GIOP研 究的不断深入，2001年GIOP共识中的许多观点受 到了挑战。 2 GIOP的传统观点受到挑战 2．1 世界卫生组织(WHO)骨折风险因子评估工具 (FRAX)在绝经后女性及50岁以上男性中取代骨密 度：首先，识别骨折高风险的方法被不断改进，骨密 度不再被认为是 GIOP唯一可以依赖的判断骨折风 险的指标。2004年 Kanish等-引对 42 000例服用糖皮 质激素的患者发生骨折的风险进行了Met 分析，结 果显示 GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度无明 显相关性，该研究结果动摇了骨密度作为评价骨折 风险的基础。2008年，FRAX被国际骨质疏松基金会 (national osteoporosis foundation，NOF)推出作为评估 未来 10年骨折绝对风险的评估工具(适用于绝经期 后女性和50岁以上男性)[63。FRAX概念的提出为临 床医生提供 了一个综合评价骨折风险的工具，该工 具在年龄、性别、体质量和身高的基础上，加入了父 母髋骨骨折史、是否吸烟、服用激素量、是否患类风 湿关节炎(RA)、是否存在继发性骨质疏松、每日饮 酒量以及股骨颈骨密度，通过对上述总共 l2项指标 进行综合评价，计算出骨折的相对危险度。 2．2 糖皮质激素在诱导GIOP方面没有最低安全剂 量：在 GIOP的研究中一个重要话题是应用糖皮质 激素的剂量以及应用时间与导致或加重 GIOP及脆 性骨折的相关性。2005年的一项研究结果网显示即 使每 日给予5 mg泼尼松也会明显降低反映骨形成 的代谢指标，如血清N端前胶原多肽等，提示即使服 用更小剂量糖皮质激素也可能导致GIOP。在糖皮质 激素剂量与骨折风险的相关性方面，越来越多的循 证医学证据证实糖皮质激素没有最低安全剂量。鉴 于此，2010年 ACR共识对使用多大剂量糖皮质激 · 146· 病学杂蠢201l 年3月第 15卷第3期Chin J Rheumat01 March 2011 ， Vo1．15．N0．3 素应给予药物干预及药物干预时机进行了修订。 2．3 多种双膦酸盐被证实可用于治疗GIOP：近年 来的许多文献证实，包括唑来膦酸盐及利塞膦酸钠 在内的更多双膦酸盐药物对降低GIOP导致的骨折 风险有效[81，且阿伦膦酸钠等已经被证实可用于绝经 前或育龄期妇女 。故ACR在今年发布了新的GIOP 防治 共识 [1Ol。 该共 识 在 上 述 文 献 的 基础 上 ， 肯定 了阿仑膦酸钠(A级证据)、利塞膦酸钠(A级证 据)、唑来膦酸(B级证据)在 GIOP治疗中的作用；尤 其在对育龄期女性的治疗方面，强调了应用半衰期 短的双膦酸盐(如阿仑膦酸钠)治疗的安全性。甲状 旁腺素(B级证据)仅被推荐用于高危人群治疗。 3 2010年 ACR共识的最大亮点 2010年ACR的GIOP共识在以下几个方面与 2001年共识有明显不同。首先，共识强调 了钙剂和 维生素D的基础治疗作用，指出对于接受任何时间 的糖皮质激素患者来说，无论使用激素量大小，在正 常饮食摄入之外均应添加 1．2～1．5 g／d的元素钙，同 时需补充维生素 D。 该共识的最大亮点在于对糖皮质激素与继发性 骨质疏松及脆性骨折的相关性方面，提出了激素没 有最低安全剂量，同时指出骨密度与骨折的危险性 并不平行，不能用单一的骨密度作为预测骨折风险 的指标，而是强调对于绝经期后女性和 50岁以上男 性，应该综合评价未来出现骨折的风险(即FRAX概 念的提出)。新共识强调对于绝经期后女性和50岁 以上男性，根据 FRAX评分将 GIOP患者分为低、 中、高 3种危险度。针对不同危险度患者的防治建议 不尽相同；该共识指出应尽早进行干预以预防骨折 的发生。绝经期后女性和50岁以上男性若预期使用 激素超过3个月，在低危和中危患者中，除骨折低危 人群中预期激素<7．5 mg／d的患者外，无论骨密度高 低均需给予双膦酸盐药物干预。而所有骨折高危人 群，无论糖皮质激素使用剂量多少和疗程长短，均需 给予双膦酸盐药物干预。 与2001年GIOP共识相比较，2010年共识对绝 经期前女性和50岁以下男性的防治进行了较详细 描述，提出对该部分患者应根据有无脆性骨折史进 行分类干预。对于有脆性骨折史的患者，若患者为男 性或无怀孕可能女性，当预期使用糖皮质激素 1～3 个月且剂量不小于泼尼松5 mg／d时，应给予双膦酸 盐药物干预；若糖皮质激素用量>3个月，无论剂量 大小均应给予双膦酸盐药物干预。共识同时特别强 调，对于该部分患者中有怀孕可能的妇女，若使用糖 皮质激素超过3个月，且剂量不<7．5 mg／d，应给予半 衰期短的双膦酸盐(如阿仑膦酸钠)。 2010年 ACR推出的GIOP诊治共识 结了近 年来在 GIOP研究领域的最新进展，在药物治疗方 面，该共识进一步肯定了双膦酸盐的治疗作用，肯定 了钙剂和维生素 D的基础治疗作用。新的防治共识 引入了FRAX评分系统，并对药物干预人群及治疗 药物做 了适当的调整，为临床工作中对 GIOP的预 防和治疗提供了更合理的依据。 参 考 文 献 [1] Mckenzie R，Reynolds JC，O Fallon A，et a1．Decreased bone mineral density during low dose glucocorticoid administration in a randomized，placebo controlled tria1．J Rheumatol，2000，27： 2222—2226． f2J Van Staa TP，Leufkens HG，Cooper C．The epidemiology of cortieosteroid—induced ostenporosis：a meta—analysis．Osteoporos Int，2002，13：777—787． [3] Angeli A，Guglielmi G，Dovio A，et a1．High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in postmenopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy：a cross-sectional outpa— tient study．Bone，2006，39：253—259． [4】 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid—Induced Osteoporosis．Recommendations for the prevention and treatment of glucoeorticoid—induced osteoporosis： 2001 update．Arthritis Rheum，2001，44：1496-503． [5】 Kanis JA，Johansson H，Oden 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