靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 靶控输注丙泊酚 静脉麻醉的快捷指南 中华医学会麻醉学分会 TCI 快捷指南专家组 2011 年 6 月 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 执笔者： 俞卫锋 张富军 金善良 专家组：（按姓氏笔画顺序） 于布为 吴新民 陶国才 马虹 杨拔贤 黄文起 田玉科 杨承祥 韩如泉 李文志 岳云 薛张纲 李天佐 郭曲练 李立环 赵国栋 刘进 祝胜美 连庆泉 钟泰迪 闵苏 姚尚龙 靶浓度控制输注（target controlled infusion, TCI）是以 药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算 机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需 要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。 丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物，其特点是起效快, 作用时 间短，苏醒迅速而完全，持续输注后很少蓄积。丙泊酚的药代动 力学及作用特性使其适用于 TCI。丙泊酚 TCI 使麻醉从诱导、维 持到苏醒成为一个连续过程，且操作简单，易于调控。 1 2 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 1. 丙泊酚 TCI 泵使用步骤  正确装载充满丙泊酚的注射器  按 BOLUS 或 PURGE 键将输注管道注满丙泊酚  选择丙泊酚 TCI 的模式  选择 1%或 2%浓度的丙泊酚  输入病人年龄（岁）、体重（kg）和初始血浆靶浓度（μg/ml） （此为关键点，见下述）  开始输注 2. 血浆（靶）浓度、效应室（靶）浓度及优缺点 根据靶控部位的不同，丙泊酚 TCI 可分为血浆浓度和效应 室浓度两种靶控方法，研究表明这两种靶控方法均安全有效， 均可达到满意的麻醉效果[1] 。但以血浆靶浓度输注丙泊酚时 血药浓度迅速上升至设定值，而丙泊酚效应室浓度与血浆浓度 之间的平衡由于滞后现象的存在，使麻醉起效时间稍长，但诱 导平稳。而以效应室靶浓度输注丙泊酚时，效应室浓度迅速上 升至设定值，诱导迅速，但为迅速提高效应室的药物浓度, 有 一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值 (即所谓 “超射”) ,血药浓度波动大,容易引起高血药浓度所导致的外 周血管扩张或低血压等不良反应[2]。因此本快捷指南推荐应用 以血浆浓度靶控输注丙泊酚的方法。 3.靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 3.1 ASAⅠ-Ⅱ级成年病人手术麻醉 3.1.1 诱导期用法用量及低血压的防治  单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为 4-6μg/ml  复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为 3-3.5μg/ml  待病人意识消失后丙泊酚血浆靶浓度降至 2.5- 3.5μg/ml  丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉诱导所需的靶浓度 见附表 1、2  低血压的防治: 保证输液通道的安全有效 诱导过程中应适度补充血容量 根据血压变化适时调整丙泊酚血浆靶浓度 必要时合并使用血管活性药物 3 4 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 3.1.2 维持期用法用量及术中知晓的预防  麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为 3-6μg/ml，根据手术刺激强 弱、病人反应等调整靶浓度，并应该配伍应用阿片类药物。  丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作 用[3，4，5，6，7]，丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉所需的靶 浓度见附表 1、2。  预防术中知晓 麻醉维持期的丙泊酚血浆靶浓度应以意识消失时的丙泊酚 效应室浓度作为有效的参考指标。使中国人群意识消失的丙泊 酚效应室半数有效浓度（EC50）为2.2µg/ml，95％的药物有效浓 度（EC95）为3.2µg/ml。年龄每增加10岁，意识消失时丙泊酚效 应室浓度的EC50和EC95亦随之分别下降了7.5%和13.6%。不同年龄 组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50和EC95见附表3[8]。 重视复合用药，可适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药。 关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表 1、2， 该范围仅提供了初始预测值，需根据药物效应进行调整并确定 所需的靶浓度。 推荐与各种麻醉深度监测技术相结合使用[9-11]，以保证合 适的麻醉深度，如需减浅麻醉深度，推荐先降低阿片类或其 他麻醉药物用量，然后调整丙泊酚 TCI 浓度。 3.1.3 苏醒期用法用量及苏醒管理 3.1.3.1 镇静下拔管  术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至 1- 1.5μg/ml[12,13,14,15]  拔管时病人必须病人循环稳定、自主呼吸恢复满意、呼吸 道保护性反射恢复并且确认肌松作用已经完全逆转  优点：可减轻剧烈的咳嗽反射，避免过度的交感神经兴奋  气管拔管后停丙泊酚 TCI，注意保持呼吸道通畅，直至病人 意识恢复 3.1.3.2 完全清醒后拔管  此方法仍然需要确认肌松作用已经完全逆转 表 1 丙泊酚 TCI 与舒芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐[23] 诱导（30s 内） 0.15-0.25μg/kg 舒芬太尼 输注 此后 0.15-0.22μg/kg•h 丙泊酚 TCI 3.3-4.5μg/ml 恢复时间（min） 13-35 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案 对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为 0.14-0.20ng/ml。 5 6 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 注： 1. 舒芬太尼需要在手术结束前 40 分钟停药 2. 国内文献报道: 舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达 0.3-0.5 ng/ml 时启动 丙泊酚 TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在 3-5μg/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率 等监测指标进行调节，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳[24,25]。 血浆靶控输注丙泊酚[血浆靶控浓度 (3.1  0.3) μg/ml]致意识消失时，抑制胸腹部手 术成年病人切皮反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.12-0.20ng/ml[26]。） 舒芬太尼0.8μg/kg复合靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3．0μg/ml) 能有效地抑制麻醉 诱导期间气管插管引起的血液动力学反应，是复合丙泊酚时舒芬太尼适宜的麻醉诱导剂 量[27]。 表 2 丙泊酚 TCI 与瑞芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐[23] 诱导（30s 内） 1.5-2μg/kg 诱导后 20min 13-22μg/kg•h 瑞芬太尼 输注方案 此后 11.5-19μg/kg•h 丙泊酚 TCI 2.5-2.8μg/ml 恢复时间（min） 7-11 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案 对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为 4.7-8.0ng/ml。 注： 国内文献报道: 65岁以下成人用丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6 ng/ml麻醉诱 导时，起效快，并能较好地控制气管插管时的血液动力学反应[28]。 丙泊酚血浆靶浓度2μg/ml复合瑞芬太尼2ng/ml血浆靶浓度用于腹腔镜胆囊切除术 老年病人麻醉诱导时，能较好地控制气管插管时血流动力学反应[29]。 复合丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml时，瑞芬太尼抑制成人气管插管反应的半数有效血浆 靶控浓度(Cp50)为2.6 ng/ml，推荐麻醉诱导时应用丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml复合2倍Cp50 的瑞芬太尼输注，以安全、有效地控制气管插管反应[30]。 丙泊酚靶浓度1.5-3.5μg/m时,使成年病人对疼痛刺激无反应时瑞芬太尼EC50范围是 2.2-4.4 ng/ml, EC95范围是2.3-6.0 ng/ml[31]。 3.2 ASA III-IV 级成年病人手术麻醉 ASA III-IV 级成年病人麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度 应该酌减，建议采用“分步 TCI”的方法给药[10]：  降低初始血浆靶浓度（如 1µg/ml)  每隔 1-2 分钟增加血浆靶浓度 0.5-1µg/ml，直至病人意识 消失后行气管内插管  诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳  代偿期肝肾功能不全病人的丙泊酚半衰期和清除率与肝 功能正常者相似[16-18]  丙泊酚 TCI 应用于终末期肝功能衰竭，肾衰竭病人时应降 低靶浓度 7 8 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 附录 附录 1 1.靶控输注丙泊酚的药代动力学原理及基本概念 1.1 三室模型的示意图及简介 K12、K21、K13、K31和 K1e是室间分布速率常数， K10 代表从中央室消除速率常数，Ke0 代表从效应室消除速率常数 1.2 基本概念：效应室、中央室、外周室、时-量相关半衰期、跨 膜转运速率常数或消除速率常数 房室模型是将机体视为一个系统，根据药物在系统内转运和 分布的动力学差别分为若干房室，把具有相同或相似速率过程组 合成为一个房室。因在多数情况下，药物可进、出房室，故称为 开放性房室系统。 药物在某些部位的药物浓度可以和血液中的浓度迅速达到平 衡，这些循环丰富的组织器官连同血浆被归并为中央室，随后达 到平衡的部位则归并为外周室，若转运到外周室的速率过程仍有 较明显的快慢之分，就成为三室模型。 k 表示跨膜转运或消除速率常数，指单位时间内药物被转运 或消除的份数。 时-量相关半衰期（Context - Sensitive Half-time）为输 注药物总量敏感的半衰期，指静脉输注维持血浆药物浓度恒定时， 在任一时间停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间。与消 除半衰期不同，时-量相关半衰期不是一个常数，将随药物输注总 量的变化而改变。时-量相关半衰期可定量描述多房室模型药物的 分布和消除特征，对于指导准确、合理地使用静脉麻醉药物具有 重要意义。 9 1 0 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 效应室是经典模型中除了中央室和外周室外的另一个假象模 型，是指药物发挥作用的部位。麻醉药物的效应取决于效应室浓 度而非血浆浓度，而效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。效应 室消除速率常数 Keo 是药物从效应室转运至体外的一级速率常 数，但现在常用于表示效应室转运至中央室的速率常数。效应室 消除半衰期 t1/2Keo是维持恒定的血浆药物浓度时，效应室的药物浓 度达到 50%血浆药物浓度的时间，与 keo 的关系为 t1/2Keo = 0.693/keo ，keo小的药物 t1/2Keo大、药物滞后时间长。 附录 2 肥胖病人手术 TCI 使用建议  肥胖病人和非肥胖病人丙泊酚的初始分布容积没有差别，在稳态血药 浓度下，全身清除率和分布容积与体重相关，分布容积和清除率的同 时增加抵销了消除半衰期的延长，故尚没有确切证据表明麻醉期间输 注丙泊酚在肥胖病人体内有蓄积现象。  肥胖病人应用丙泊酚 TCI 时建议输入体重修正值，体重修正值＝理想 体重 （IBW）+[0.4×（实际体重－IBW）]，可产生满意的麻醉效果。  肥胖病人应关注是否并存心脑血管病、肺功能损害、内分泌及肝肾功 能异常，可参照 ASA III-IV 级成年病人麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓 度。  很多肥胖病人伴有气道解剖异常，麻醉诱导前必须详细评估气管插管 困难的程度及风险，应备好困难气管插管所需的器具  肥胖病人易发生胃液返流，麻醉诱导及苏醒期应做好返流误吸的预防 及应对措施。 附录 3 小儿手术麻醉 TCI 使用建议  小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，且年龄越小差异越明显。小 儿行靶控输注丙泊酚不宜简单应用成人药动学模型的 TCI 系统，建议 应用小儿药动学模型的 TCI 系统。  不推荐在小于 3 月龄患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚，在低体重患儿、 先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿麻醉中的应用应格外慎重。  小儿与成人在生理学上明显不同，小儿麻醉的风险性相对较高。 在 ASAⅠ级以上小儿的临床麻醉中应用靶控输注丙泊酚时，应特别注意丙 泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，在麻醉诱导或维持时可适当降低 11 12 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 目标浓度。在 ICU 或新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时，应特别警惕 丙泊酚输注综合征的发生。  单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为 4-6µg/ml， 待患儿意识消失后丙泊酚 血浆靶浓度降至 3-3.5µg/ml。由于小儿丙泊酚药代动力学个体差异较 大，故以上方案仅供参考，建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓 度的精确调控。  丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动，可在输注丙泊酚前给予适量利 多卡因或换用肘部大静脉输注以减少注射痛，预防和减少躁动的发生。 附录 4 中国人与高加索人种间的药代动力学差异 中国人应用内嵌Tackely[19]或Marsh[20]参数的TCI系统靶控丙泊酚可维 持相对稳定的血浆浓度，但研究发现，应用该软件内嵌的系统将低估实测 血浆浓度，使得靶控开始和改变靶浓度后早期会产生超射，表明中国人种 丙泊酚TCI药代动力学参数的中央室分布容积明显小于高加索人种，药物从 中央室向外周室转运和消除均快于高加索人种。中国人意识消失时丙泊酚 血浆靶浓度和效应室靶浓度的EC50分别为3.8和2.2µg/ml[8]，而高加索人种 意识消失时丙泊酚血浆靶浓度和效应室靶浓度的EC50分别为5.2和 2.8µg/ml[21] 。由此可见不同种族之间除身高、体重等生理特点不同外，药 代动力学也有其自身特点。有研究发现采用Marsh参数的丙泊酚TCI系统可 安全可靠地应用于我国老年病人[10]，其TCI系统误差低于年轻病人[20]。说 明中国人种丙泊酚的药代动力学参数的个体间差异仍然很大，年龄和体重 可影响模型参数[22]。因此应用中国人种身上获得的丙泊酚TCI的药代动力学 参数可进一步改善TCI的系统性能，提高静脉麻醉质量和安全性，并拓宽TCI 在临床麻醉中的应用范围。 表 3 不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的 EC50和 EC95 年龄（岁） 指标 血浆靶浓度(µg/ml ) 效应室靶浓度(µg/ml) 18-30 EC50 4.0 2.5 EC95 5.1 3.5 31-40 EC50 4.0 2.4 EC95 4.9 3.2 41-50 EC50 3.7 2.0 EC95 4.6 2.9 51-64 EC50 3.7 2.1 EC95 4.6 2.9 附录 5 得普利麻用于 Graseby3500 TCI 泵使用指导（见另文） 附录 6 得普利麻用于 AlarisPK 泵使用指导（见另文） 13 14 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 参考文献 1.易杰,叶铁虎,罗爱伦,等.两种靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼的安全性和 有效性的比较.中华麻醉学杂志,2004,24:183 - 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