五苓散之意趣

伤寒论的利水剂 五苓散证是太阳坏病之一，若人素体正气亏虚，阴寒旺盛，阳气亏虚，内生水湿，而太阴脾土以湿气主令，病则是湿，与其同气相应，故脾为湿困。 其人若患太阳表证而不解，表郁则湿动。治以五苓散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻行水而泻湿也。多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。 若不经误治，则胃阳未亏，湿气之作，犹俟渐成。若汗、下、温针，阳亡阴旺，湿邪勃兴，土败水侮，阴盛阳亡，则病入太阴脾脏。 是以五苓散专为太阳坏病将传入太阴脾脏造成湿邪肆虐而防微杜渐也。 五苓散证有几个重要的眼目： 第一是热，此热有两种情况，一是表证未解而发热，同时伴有脉浮，表证之热一般心烦的情况很少；另一种是表证经过发汗后，阳气被伤，则水湿郁动，脾为湿困，脾气不能升达，中焦不运，脾不能升，则胃不能降，于是君火（心火）不能敛降，盖火秘阳蛰，全恃乎土，阳亡湿动，肺胃不降，君火升炎，同时相火失根，逆行上燔，君相火炎是以热生，这种热一般伴有燥热心烦。 第二是燥渴、消渴，有三种因素造成。一是君相二火升炎，而刑肺金，伤津化燥，是以燥渴。二是土湿不能运化水湿，脾气不能散精上输于肺，肺津无源是以口渴。三是土湿则木郁，木郁生风，风性发扬，风火相煽，津亡燥动，是以消渴。（现代伤寒界将小便不利，归为膀胱气化不利，又因膀胱气化不利，津液不能输布上承，而导致口渴，如果深入思索，这种观点是有问题的。《内经》：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖膀胱仅仅只是个贮藏、排泄尿液的器官，膀胱气化不利确实可导致小便不利，但是口渴却不是因为膀胱气化不利。脾气散精，化为雾气，上输于肺，可以说口渴的原因主要是脾不散精，肺不宣发，和风气耗津所致。而且五苓散证也有小便正常的情况，小便正常而口渴，就更不是膀胱气化不利了。） 第三是小便不利，阳明病是土燥水涸，化源不足而小便不利，五苓散证阳虚土湿，肝气不能升达，土湿木郁，疏泄不利，是以小便不利，一见小便不利，则必土湿木郁，若病情尚轻，小便正常，则木气尚无恙。（脾湿不能运化水湿，导致肺津无源，气不化水，也可导致小便不利，这是源头无水，不同于肝气郁而不疏，这种情况应当说非常严重，比五苓散证严重得多，这是肺津已绝，所以五苓散的小便不利应当是木郁不疏。） 1、表郁湿动 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 茯苓十八铢 猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 桂枝半两，去皮 上五味，为末，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水．汗出愈。 太阳病发汗后有两种情况，一是病情已解，但汗出太多，津伤化燥，燥热轻微，不需用药，与水润胃，津液得生即自愈。 二是汗后病未能解而出现坏病，汗后亡阳，阳虚湿动，脾土湿陷，木郁生风，耗伤肺津，是以消渴，此之消渴，消少水而频饮，不能大消，以其湿盛而热微也。疏泄不行，故小便不利。此太阴之象已见端倪，宜以五苓燥土湿而达木郁，通经解表，是良法也。 表证未解，是以脉浮。 2、湿动火炎 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 脉浮表证尚在，烦渴是脾土湿陷，君相火炎，肺津被耗，小便正常，故病情稍轻。 3、风火相煽 脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便发汗。（辩可发汗病脉证篇） 风火相煽而致消渴，由“发汗利小便”可知，脉浮是表证未解，利小便是化湿。 4、湿动而渴 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 茯苓二两 　桂枝二两 　生姜三两 　甘草一两炙 以水四升，煮取二升，去滓分温三服。 渴是湿邪很重，脾土湿陷，君相火炎，以五苓散外疏内利，不渴则虽有水湿，而病轻脾土尚未湿陷，二火正常没有升炎，故以茯苓甘草汤泻水疏木，和中培土，防湿动也。 5、旧水郁动 中风发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 外有表证，内有里证，渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。 6、水非肌表 病在阳，应以汗解之，反以冷水噗之、灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。（141） 病在阳分（即表，表为阳，里为阴），应当以汗解之，乃反以水疗之法以冷水噗之、灌之以降体温，皮肤骤冷，毛孔闭合，表热被冷水所郁，弥更益其烦躁。热欲透发而不能，于是冲突皮肤，肉上如粟粒凝起。经热被郁而内蒸，烦热作渴，意欲饮水，但停水在内，而反不渴，宜服文蛤散，文蛤利水解渴也。若不差者，则是水旺湿多，文蛤不能胜任，仍与五苓散。（这一条关键在于里有停水，而不是水在肌表，所以虽热欲饮水，而反不渴，如果是水在肌表，可用麻黄加术汤表汗而解，何用泽泻、二苓如此利水重剂？） 7、中焦水停 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，属五苓散。（156） 心下痞者，上热下寒，中焦不运，浊阴上逆，心下痞塞，若与泻心汤不解，且渴而燥烦，当是土湿水停，中焦不运，小便不利，宜五苓散，泄水燥土，以利小便．土燥则中气转运，浊降清升，痞硬自消也。 8、湿陷霍乱 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（辩霍乱病篇） 呕吐而利，升降反作名曰霍乱，头痛发热身疼痛为表证未解，若热欲饮水，则脾为湿陷，故宜五苓散，五苓利水泄湿，阳气下达，上热自清。若阳虚中寒，湿轻寒重，则宜理中汤。