王琦运用四逆散加味治疗男科病经验

男科证治 江中制药厂特约 王琦运用四逆散加味治疗男科病经验 　　　杨　欣 　　　 (中国中医研究院研究生部　北京 100091) 　　　　关键词　男科病　中医药疗法　四逆散　王琦 　　王琦教授认为治肝之法为男科疾病主要法则之 一, 常以四逆散取效。四逆散源自《伤寒论》, 由柴胡、枳 实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡舒肝伸阳, 枳实行气开 郁, 合则调畅气机; 芍药柔肝, 甘草和中, 酸甘相合, 调 柴胡之散, 枳实之破, 升降通达, 协调无弊, 共奏疏肝解 郁、理气活血、调和肝脾、通达郁阳之功。男科临床凡见 肝郁气滞、阳气郁遏、肝郁血阻、肝脾不和之证, 均可用 之化裁治疗。 1　论阳痿, 治重调肝 历来论阳痿多责之肾虚, 治重温肾壮阳, 有效有不 效者, 甚或内火炎上, 口干舌燥, 鼻衄龈肿, 而阳痿依然 者, 亦非鲜见。王琦教授据临证观察, 结合现代医学认 识, 明确提出“阳痿从肝治”的论点, 常谓当今社会, 人 们生活水平提高, 身体素质增强, 肾虚证已渐减少; 饮 食结构的改变, 加之嗜食膏粱厚味、辛辣烟酒, 湿热痰 瘀为患不少; 竞争意识增强, 生活节奏加快, 时常有所 愿不遂, 事与愿违者, 情志致病增多。阴茎以宗筋为体, 以气血为用, 阴茎的勃起及勃起状态的维持需完整的 神经反射弧、足量的动脉血液供应和有效的静脉回流 阻滞 3 者协调始能完成, 而这 3 个因素正常的生理, 依 赖于健全的神经系统 (脑、脊髓、植物神经系统) , 这与 肝主疏泄, 调节情志的功能密切相关。因此, 阴茎勃起 取决于肝之功能状况, 肝对性功能的作用, 是通过肝血 的充盈、濡养和疏泄气机来实现的, 尤以疏泄功能更为 重要。肝之经脉绕循阴器, 既是气血灌注、濡养阴器的 通道, 亦是病邪 (如湿热、痰浊、瘀血等) 客犯阴器的径 路。凡此种种皆不离于肝, 故治阳痿, 当重调肝, 主以四 逆散疏利、宣通。肝气郁结甚者, 加香附、川芎、九香虫, 气血同求; 肝郁化火者, 加栀子、丹皮以清火兴阳; 肝气 横逆者, 加石决明、牡蛎、羚羊角粉平肝镇逆; 阳气郁遏 者, 加蜈蚣、王不留行、路路通以行气宣痹, 伸阳通络; 湿热下注者, 加龙胆草、泽泻、萆?、鱼腥草解毒利湿; 瘀血阻络者, 加水蛭、牛膝、地龙、赤芍、蜈蚣化瘀通络; 痰浊郁阻者, 加僵蚕、大贝母、蜈蚣软坚消痰; 寒滞肝脉 者, 加吴茱萸、丁香、肉桂疏利温通; 肝血不足者, 加熟 地、紫河车、枸杞补血养肝; 肝郁肾虚者, 加淫羊藿、菟 丝子、白蒺藜、蜈蚣疏郁益肾; 肝郁脾虚者, 加白术、茯 苓、当归、蜈蚣肝脾同调。临床总据病情, 权在变通之 中。 张某, 男, 43 岁, 干部, 1994 年 9 月 12 日初诊。阳 痿伴失眠半年。平素体健, 工作繁忙。缘于 1994 年春节 过后出现失眠多梦, 难以入睡, 夜寐 3～ 4 h, 自服安定 维持睡眠。伴头昏, 神疲乏力, 记忆力下降, 继而性欲淡 漠, 发病前性生活每周 2～ 3 次, 近半年来性生活减至 每周 0～ 1 次, 且阴茎勃起迟缓, 硬度差, 勃起角度< 90°, 难以插入阴道, 勉力行房, 亦只 1～ 2 m in 即泄精, 无快感, 神情焦虑, 夫妻感情尚可, 吸烟每日 20 支约 10 a, 少量嗜酒。专科检查无异常。辨证属肝气郁结, 阳事 不用。治宜疏肝解郁, 安神定志, 理气兴阳。予四逆散加 味: 柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、香附、川芎、远志各 10 g, 蜈蚣 1 条, 琥珀粉 3 g (冲服)。嘱停服安定, 戒烟。药进 7 剂, 失眠明显好转, 精神舒畅, 性欲增加, 阳事已兴, 守 方继进 7 剂后诸症若失, 性生活如常, 改逍遥散善后。 2　不射精, 疏利启窍 不射精症, 临床以阴茎勃起正常, 能同房, 无性欲 高潮, 亦无精液射出, 但屡有遗精为特点。病机有虚实 之分, 虚者责之肾气不足, 无力鼓动, 精液无力射出; 实 者, 多由肝气郁结, 疏泄失职, 或湿热、败精瘀阻精道, 精液难以射出。肾为作强之官, 主藏精, 兼施泄精, 精关 之通降功能, 有赖于肾气的气化作用; 肝主疏泄, 既能 疏泄气血, 也能疏泄精液, 精关虽为肾所主, 实受肝主 疏泄功能的调控。现代医学认为, 功能性不射精通常由 3 个方面的因素造成: 一是大脑皮层对脊髓射精中枢抑 制太强, 使射精中枢兴奋阈值提高; 二是传入射精中枢 的性刺激量不足, 难以达到引起射精所需阈值; 三是由 于房事过频, 或手淫等因素致使射精中枢病理性兴奋 而疲劳衰竭。此类患者, 往往精神紧张, 性操作焦虑, 而 精神因素又加重大脑皮层对射精中枢的抑制, 从而导 致恶性循环。这与肝主疏泄, 调节情志的认识是一致 的。因此, 本症病本肝肾, 以肝为主, 治疗当重疏肝启 窍, 方用四逆散。若肝郁肾虚者, 加黄精、菟丝子、枸杞 子、仙灵脾、牛膝等补肾益精, 或合知柏地黄汤疏利清 降; 湿热者, 加龙胆草、栀子、黄芩等清利湿热; 兼生殖、 泌尿系炎症者, 加夏枯草、蒲公英、败酱草等解毒消炎。 在上述辨证施治基础上, 还当重视通利精窍、水窍, 故 山甲、红花、急性子、留行子、车前子、菖蒲等又为必用 ·11·　　江西中医药 1998 年第 29 卷第 2 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 之品, 或选加活血破瘀、利水通窍之味。精水两窍, 殊途 同归, 射精之时, 精液通过精道、尿道排出体外, 精水两 窍畅通无阻, 有利精液射出。此外, 对性知识缺乏者, 辅 以性技巧指导。 李某某, 男, 33 岁, 职员, 1995 年 1 月 12 日初诊。 结婚 2 a, 同房不射精, 性生活每周 2～ 3 次, 阴茎勃起 坚而持久, 抽动频率每分钟约 150 次, 自感阴茎木胀, 无性快感, 不待射精而自行萎软, 或有少量精液流出, 偶有遗精, 伴急躁易怒。否认有手淫史, 居住环境可, 无 特殊嗜好, 专科体检无异常。脉沉弦, 舌淡红、苔薄黄。 证属肝气郁滞, 疏泄不利, 精关失灵。法当疏肝解郁, 通 关利窍。投四逆散加味: 柴胡、赤白芍、枳壳、夏枯草各 10 g, 蜈蚣 1 条, 炙甘草 6 g。水煎服 6 剂。药后阴茎木 胀感显减, 心情愉快, 仍不射精, 原方加炙麻黄 6 g、路 路通 10 g, 再 6 剂。服药期间有 1 次射精, 精液量少, 守 方加枸杞子、仙灵脾各 10 g, 继治 2 周病愈。 3　睾丸痛, 疏肝通络 睾丸痛, 属中医“阴痛”、“疝痛”范畴。可由多种原 因引起, 如寒邪、湿热、痰浊、气滞、血瘀等犯于任脉或 肝经为病。亦有部分患者无明显原因可稽。由于任脉起 于中极之下, 上毛际, 足厥阴肝经循阴股入毛中, 过阴 器, 故两经感受病邪, 都可累及阴睾而引起疼痛。本症 治疗宜从治肝祛邪着手, 邪去则经脉舒畅, 气机条达, 阴痛自止。法取疏利、宣通, 亦用四逆散为主方, 辨证加 味。若湿热蕴结者, 加蒲公英、刘寄奴、连翘解毒利湿; 寒滞肝脉者, 合麻黄附子细辛汤, 辛温走窜, 温经散寒; 痰结者, 加橘核、白僵蚕、白芥子、牡蛎软坚散结; 肝气 郁结甚者, 加川楝子、元胡行气止痛; 因于外伤或局部 有瘀血者, 加水蛭、红花、川牛膝化瘀通络。无论何种病 因, 总以络脉瘀滞, 不通则痛为共同病理, 故临证时王 不留行、炮山甲、路路通、荔枝核等通络之品亦属常用。 希某某, 男, 34 岁, 农民, 1994 年 3 月 30 日初诊。 患慢性前列腺炎 3 a。近 1 a 来双侧睾丸坠胀疼痛, 牵及 小腹, 劳累、饮酒或天阴时疼痛更甚, 伴腰骶酸痛, 屈伸 不利, 阴囊湿痒。查见阴囊无红肿, 睾丸、附睾不肿大, 左侧附睾头部轻微触痛, 无结节。证属肝郁气滞, 湿热 郁阻, 络脉不通。治宜行气散结, 清热利湿, 通络止痛。 方用四逆散加味: 柴胡、枳壳、白芍各 10 g, 元胡、川楝 子各 10 g, 蒲公英 15 g, 刘寄奴 10 g, 甘草 6 g。服药 3 剂, 睾丸痛显减, 腰酸痛消失, 原方加荔枝核 15 g, 再 3 剂而愈。 4　治早泄, 从肝着眼 早泄系男科临床常见病之一, 常与阳痿并存。本病 多由恣情纵欲、频繁手淫, 以及精神心理因素等原因导 致大脑皮层病理性兴奋, 脊髓射精中枢兴奋阈值降低, 或因泌尿生殖系炎症刺激致性神经机能紊乱而引起。 传统中医认为主要是肾虚精关不固所致, 临床多从湿 热下注、阴虚火旺、肾气虚弱、心脾两虚等方面论治。但 据临床所见, 本病属肝气郁结, 气机失调者甚多。肝属 木, 主疏泄, 调节情志, 如性欲过旺, 所愿不遂, 或家庭 失和、社会矛盾、事业坎坷等因素导致情志不舒, 肝气 郁结, 肝主疏泄精液功能失常; 肝郁日久则横逆乘脾, 致脾失固摄, 同时肝之疏泄太过; 或气郁化火, 相火扰 动精室; 素体虚弱, 加之性知识缺乏, 每逢性交心惊胆 怯, 不能把持, 尤其第 1 次性交失败所造成的精神紧 张、焦虑等, 皆可引起早泄。治疗从肝入手, 疏肝解郁, 条达木性, 使其职司疏泄, 则精关开阖有度。常以四逆 散加减取效, 若肝气郁结较甚者, 加香附、川芎、白蒺 藜; 肝郁脾虚者, 合逍遥散加减; 气郁化火者, 加丹皮、 泽泻、炒栀子等, 或合龙胆泻肝汤化裁; 心气不足, 临房 胆怯者, 加龙骨、石菖蒲、远志、茯神等; 因于生殖系炎 症者, 加鹿衔草、蒲公英、益母草、鱼腥草、车前草等, 在 上述辨证处方基础上加入鸡内金、水蛭、刺猥皮等专 药, 往往能提高疗效。此外, 针对不同个体, 辅以心理疗 法及性知识指导, 增强患者的自信心, 才能使疗效巩 固。 王某, 男, 27 岁, 工人, 1993 年 10 月 6 日初诊。16 岁始即有手淫, 每周 1～ 2 次, 每次手淫后心情懊悔, 但 又不能自已。1993 年“五一”结婚, 新婚之夜缘于劳累、 兴奋, 匆忙同房, 乍交即泄。结婚 5 个月, 性生活无 1 次 成功, 阴茎勃起尚可, 但不耐刺激, 性交时间不足 1 m in, 甚至一触即泄, 射精无力, 亦无快感, 自觉心愧, 心 情焦虑, 恐惧性事, 性欲日渐淡漠。诊见形体壮实, 失眠 多梦, 时欲太息, 舌淡、苔薄白, 脉弦, 体查外生殖器无 异常。辨证属肝气郁结, 疏泄失职, 精关失控。治宜疏肝 解郁, 安神定志, 兴阳固泄。方拟四逆散加味: 柴胡、白 芍、枳壳、石菖蒲、远志各 10 g, 白蒺藜、酸枣仁各 15 g, 炙甘草 6 g。7 剂。服药 1 周后, 性欲增加, 心情舒畅, 失 眠好转, 同房约 2 m in, 仍原方加鸡内金 10 g, 再进 7 剂, 诸症悉除, 同房时间达 3 m in 以上, 病告治愈。 (收稿日期: 1996- 10- 08) ※　　　　　※　　　　　※　　　　　※　　　　　※ 欢迎征订! 欢迎投稿! 欢迎刊登广告! ·21· 江西中医药 1998 年第 29 卷第 2 期　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.