《伤寒论》上热下寒证辨析

《伤寒论》上热下寒证辨析 刘 　敏 (广州中医药大学伤寒论教研室 ,广东 广州 510405) 　　摘 　要 :列举《伤寒论》上热下寒证 5 个代方剂 ,栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤 ,麻黄升 麻汤 ,阐述其病机异同点、用药侧重面等。 关键词 :伤寒论 ;上热下寒证 中图分类号 :R22212 　　文献标识码 :B 　　文章编号 :1008 - 4231(2003) 04 - 0325 - 02 收稿日期 :2003 - 04 - 28 作者简介 :刘敏 (1964 - ) ,男 ,江西南昌人 ,副教授 ,博士 ,主要从事《伤寒论》教学及经方治疗疑难病尤其是糖尿病的研究。 　　《伤寒论》太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证 和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证以 及麻黄升麻汤证均属于寒热错杂 ,脏腑同病 ,上下交 错 ,虚实并见的上热下寒证 ,这 5 个方证虽同属上热 下寒证 ,但在脉证、病机、治法、方药等各个方面都存 在很大的不同 ,弄清它们之间的区别不仅有助于方 证的理解与把握 ,对以上几个方剂的运用也大有裨 益。因此 ,就上述几个方证作一番辨析。 1 　上热之别 111 　热在胸膈 　栀子干姜汤证之上热为郁于胸膈 的无形邪热 ,属郁热之较轻者。本证病起伤寒 ,医者 不知发汗解表以散风寒之邪 ,反误以丸药大下之 ,导 致邪热内陷而郁于胸膈。本为伤寒 ,医者何以丸药 下之 ,可能患者平素为阳旺之人 ,伤寒之后 ,风寒邪 气侵犯肺卫 ,阻滞气机 ,导致胸部郁闷不舒 ,医者误 以为胸中有实邪阻滞 ,故用丸药下之 ,使邪气内陷 , 入里随体质转化而为无形邪热。误下致邪热内郁胸 膈 ,扰乱心神 ,故身热不去而见心微烦。故用栀子之 质轻味苦性寒以宣透清解上焦之邪热 ,则心烦可止 , 身热自去。通观栀子豉汤类方可以发现 ,不论是 76、77、78 条或 221、375 条的栀子豉汤证 ,还是 79 条的栀子厚朴汤证以及本条栀子干姜汤证 ,皆有一 误治过程 ,如“伤寒下后”、“发汗若下之”、“伤寒五六 日大下之”、“下利后”等 ,都是在伤寒误用下法后所 形成的郁热证 ;伤寒发汗不当 ,或误用泄下 ,外邪不 为汗下所解 ,反而内陷胸膈 ,因病家素体阳气亢旺 , 内陷之邪气随亢阳而化为邪热 ,又因误下燥结已去 , 故虽欲结燥实而不能 ,变为无形之郁热 ,留扰胸膈 , 阻滞气机 ,故身热而心烦 ,胸中窒闷不舒。 黄连汤证的上热主要在胸中 ,可涉及胃脘 ,邪热 相对轻微。病家伤于寒邪 ,因胸中素有积热 ,腹中素 有沉寒 ,寒邪居于腹 ,将热邪格拒于胸中 (包括胃脘 , 上至胸膈) ,寒邪与邪热分踞上下、胸中邪热 ,迫使胃 气上逆 ,故表现为“欲呕吐”,加一味苦寒之黄连 ,寒 凉药不及温热药的三分之一 ,可见 ,本证虽然寒热同 时存在 ,且为实寒实热 ,但下寒重而上热轻 ,故重在 温下寒 ,若下寒得除 ,不能格热于上 ,寒热自可调和。 112 　热在脏腑 　麻黄升麻汤证之上热属肺脏郁热 , 是实热。本病起因于伤寒误下之后 ,内有郁热 ,外邪 未解 ,郁热为风寒所闭 ,下后伤阴 ,阴伤而肺热气痹 而见喉咽不利 ,肺络损伤而唾脓血 ,本证的关键在于 肺热内郁 ,咽喉为肺气出入之门户 ,肺热上出咽喉 着一定程度的示意性。提出十二经脉具有一定的示 意性 ,不是否定经脉的存在 ,而是说人们不必再为寻 找经络的解剖实体去费时耗力了 ,我们可以对已知 的神经、血管、淋巴 ,结缔组织等结构组织进行研究 , 根据针刺穴位经络给我们的提示 ,找出这些组织结 构中尚属未知的功能和内在联系 ,加深我们对人体 结构功能的认识。另外我们当今的经络研究 ,决不 能只局限于古典十二 (四)经脉 ,对经外奇穴、经验穴 也要很好的研究。通过现代科技手段的研究 ,以期 能总结出一套更符合实际 ,更具有普遍指导意义 ,更 完善的针灸经络体系。 6 　小 　结 ①中医经络体系本来应有广义经络与狭义经络 之分 ,由于时代的局限 ,错将广义经络与狭义经络混 同在一起。②十二经脉作为气血运行的通道 ,经脉 间的气血流注学说均是不符合实际的错误理论。其 它说明经脉气血交会沟通的奇经八脉 (任督除外) 、 十二经别、十五经脉等结构理论 ,其合理性也应该重 新认识。③广义经络原于人体的总体观察 ,是人体 内一切联系通路的总称 (包括神经、血管、淋巴管 ,以 及其他传递信息的结构通道) ,广义经络结构非常复 杂 ,功能非常广泛 ,其内含可用现代医学知识不断加 以充实和发展。④狭义经络是指显示针刺穴位的十 四经脉 (十二经脉及任督二脉) ,它是针刺穴位与内 脏联系的概括 ,是古代针刺疗法经验的结晶。狭义 经络是当今针灸临床治疗的理论基础 ,具有较高的 研究价值 ,随着针刺实践的发展 ,针灸经络体系也将 得到相应的发展和完善。 参考文献 : [1 ] 　吴敦序 ,刘燕池 ,李德新 ,等. 中医基础理论 [ M ] . 上海 :上海科 学技术出版社 ,2001 ,84. [ 2 ] 　李鼎 ,肖少卿.经络学[ M].上海 :上海科学技术出版社 ,1984. 5. [ 3 ] 　黄龙祥.中国针灸学术史大纲[M].北京 :华夏出版社 ,2001 ,205. 编辑 :李　立 ·523· 第 5 卷　第 4 期 2003 年 11 月 　　　 辽 宁 中 医 学 院 学 报 JOURNAL OF L IAONING COLLEGE OF TCM 　　　 Vol. 5 　No. 4 Nov. , 2003 而见上述症状 :虽说肺与大肠相表里 ,肺热下移大肠 伤及血络而便脓血。实际上 ,由于郁热在肺 ,邪热偏 上 ,唾脓血为邪热外出之机 ,故治宜“其在上者 ,因而 越之”,具体体现在“火郁发之”,即重用麻黄、升麻为 君开提肺气 ,透达郁热 :臣当归温润养血以助汗源 , 并防发越太过 ;今轻用石膏、知母、黄芩清泄肺热 ;天 冬、玉竹滋润肺阴。若以便脓血为主证 ,当是白头翁 汤证 ,只有既出现咽喉不利、唾脓血 ,又见下利脓血 , 郁热既上攻咽喉 ,又下攻大肠 ,方为难治。 干姜黄芩黄连人参汤证乃因素有胃热脾寒 ,误 下客热内陷 ,导致寒邪格热于上 ,胃热充斥 ,热势上 趋 ,故“食入即吐”,此即《医宗金鉴》之所谓“胃热 格”,与朝食暮吐之“脾寒格”有别 ,可见 ,本证以胃中 热势上逆为急 ,故倍用黄芩黄连之苦寒以清上焦邪 热。 另一方面 ,黄连汤证与干姜黄芩黄连汤证同属 寒邪格热于上之证 ,两者相比较而言 ,黄连汤证重在 下寒而表现为腹中痛 ,且部位更为广泛 ,应包括脾胃 及肠 ,上热轻 ,仅为欲呕吐 ,故治疗时温热重于寒凉 ; 而干姜黄芩黄连汤证之上热下寒以胃热上逆为急 , 从而表现为“食入即吐”,这是与黄连汤证的区别点 所在 ,治疗亦以辛开苦降 ,寒热平调为法 ,使寒邪解 , 热气降 ,上下得以交通 ,则吐利可止。 乌梅丸证的上热实为肝热。“厥阴之上 ,风气主 之”。风善行而数变 ,为阳邪 ,易耗津液 ,厥阴属肝 , 禀风木而寄相火 ,病至厥阴 ,木郁化火 ,风火相煽 ,消 灼津液 ,胃津不足 ,引水自救 ,故渴而多饮 ,风木相火 循冲脉上冲心包而自觉心慌 ,胃络通心而为隐痛烦 热 ,虚热不能消谷故见嘈杂似饥而又不欲食 ,由于脾 虚肠寒 ,勉强进食亦难以腐熟消化 ,反致胃气上逆而 引起呕吐 ,素有蛔虫者亦将随之上逆吐出。由于病 人膈上有热 ,肠中虚寒 ,而蛔虫多避寒趋温 ,若不安 其位而上窜胸膈 ,扰乱胸中之气 ,从而出现心烦 ,若 蛔虫静止歇伏 ,则心烦须臾可止 ,进食后蛔虫闻食而 动 ,扰乱胃气 ,故见呕吐 ,蛔虫窜扰不宁 ,阳气郁遏 , 气血流行受阻 ,必致脉微。因此 ,从方测证 ,乌梅丸 证的上热为肝热 (木火) ,故用黄连黄柏合乌梅酸苦 涌泄 ,清降肝火。 纵观“上热”相对较为复杂 ,栀子干姜证与黄连 汤证均为胸中有热 ,前者病邪轻 ,病位浅 ,仅表现为 “身热不去 ,微烦”,故仅用一味栀子清上焦之热 ,除 轻微之烦 ;后者则邪热略重 ,病位偏里 ,故曰“胸中有 热”,因而用苦寒的黄连清胸中之热 ,泻胃中之火 :干 姜黄芩黄连汤证为“胃热”,热势较黄连汤证更甚 ,乃 脾阳不升 ,胃热不降 ,寒热上下阻隔而成。乌梅丸证 为“肝热”,其热势不仅在上 ,且已渗透至下焦 ,故除 用黄连清心火外 ,尚用黄柏清降渗入下焦之热。麻 黄升麻汤证为“肺热”,且主要是阳郁不升的肺中郁 热。也正是邪热的性质不同 ,滞留部位不一 ,脏腑虚 实有别 ,导致临床表现殊异。 2 　下寒有异 上热下寒证的 5 个主方中均有干姜 ,以方 (药) 测证 ,说明 5 个方证中均存在下 (中)寒 ,此“寒”可为 实寒 ,亦可为虚寒 ,部位广可及胸腹 ,也可仅限于脾 (胃) ,具体应据证而定。 细究上热下寒证 ,所谓“上下”是相对而言的 ,准 确地说 ,“下寒”应为“中寒”,因为病位多在脾 (胃) , 横膈以下的腹部均应包括在内 ,并非仅指下焦 ,实际 上多为中焦 ,表现也多以下利 (腹痛)为主。 比较而言 ,乌梅丸证的“下寒”最重 ,为“脏寒”, 即脾脏虚寒 ,包括肠中虚寒 ,且脾寒及肾 (阴寒之 极) ,不仅因脾胃虚寒 ,中气下陷 ,水谷直趋大肠而出 现久利 ,而且因脾肾之阳亏虚不能温煦四末而见肢 厥 ,故非附子、桂枝、干姜、蜀椒、细辛等大辛大热之 剂不足以疏通阳气而去其陈寒。乌梅丸温通下焦阳 气 ,使脾胃之气得以升降有序 ,自能不复再利。 麻黄升麻汤证的“下寒”最轻 ,乃大下之后 ,阴阳 两伤 ,因感寒后外邪引动内寒 ,以至于中阳不运 ,中 焦气机升降失常 ,中气不升反而下陷 ,水谷下趋 ,故 有泄利不止。若下利为一派单纯的虚寒表现 ,医者 必不会再行吐下 ,但本证因浊阴不降 ,阻碍清阳 ,胸 阳不展 ,可见胸满 ,中焦寒凝气滞 ,又必致腹满 ,惟见 其胸满腹满 ,误以为实证而用吐下之法 ,误吐伤胃 , 误下伤脾 ,中阳更伤 ,阳伤而脾虚气陷 ,必致阳陷于 里 ,郁而不升 ,故寸脉沉而迟 ,下部脉不至。阳郁不 达四末故有手足厥冷。虽有下部脉不至 ,手足厥逆 , 泄利不止 ,但重在阳郁不升 ,虚寒较为轻浅 ,因而不 用附子、干姜之辛热 ,而重用麻黄、升麻、当归宣发上 焦之郁阳以布泽于下。另一方面以当归合芍药、桂 枝、甘草温通血脉 ,治其手足厥逆、脉不至 ,再用于 姜、茯苓、白术仿当归四逆、理中之意治其泄利不止。 辛凉清润治其上 ,温通止利治其下 ,旨在寒温同施 , 收散结合 ,上下兼治 ,虚实调和。然因上下寒热交 错 ,虚实表里互见 ,治疗难以下手 ,正如尤在泾所言 : “阴阳上下并受其病 ,虚实寒热混淆不清 ,欲治其阴 , 必伤其阳 ,欲补其虚 ,必碍其实 ,故难治。” 栀子干姜汤证实乃热扰胸膈兼中寒下利的上热 下寒证 ,下寒为中焦之虚寒 ,乃误下损伤脾阳所致 , 故可见下利、腹满疼痛等症。治之必以干姜之辛热 , 温中焦之虚寒 ,则中阳可复 ,下利可止。 黄连汤证之下寒为脾胃 (应泛指腹中 ,上至于 胃 ,下及于肠)之沉寒积冷 ,因外感风寒触发宿疾 ,以 至于引起下寒之腹痛 ,寒邪在腹 ,脾气受伤 ,寒凝气 滞 ,而表现为“腹中痛”,脾气既伤 ,升降失序 ,中气下 陷 ,故伴随下利亦属情理之中 ,故以干姜温在下之 寒 ,桂枝、半夏既可温中散寒 ,又可交通上下之阳气 , 开膈间寒热之结 ,降胃气不和之呕 ;再加入人参、甘 草、大枣补脾胃之虚 ,复中焦升降之职。 干姜黄芩黄连场证的“下寒”为固有的中焦虚 寒 ,正因为脾脏虚寒 ,阳气不升 ,格热于上 ,上下交通 受阻 ,在上则食入即吐 ,在下则利下不止 ,故用干姜 人参温中焦虚寒 ,合芩连辛开苦降 ,调和寒热 ,燮理 脾胃 ,则吐利自止。 因此 ,洞悉脏腑虚实 ,分清寒热轻重 ,明辨邪正 盛衰 ,详察病位深浅 ,是辨析上热下寒证的关键。 编辑 :刘　劲 ·623· 　　　辽　宁　中　医　学　院　学　报 5 卷