Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位

第1 5卷第 10期 2 0 0 7年 5月 中国矫形外科 杂 志 Orthopedic Journal of China Vo1．15．No．10 Mav．2OO7 I期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位 张宏其，向伟能，陈静，罗继，鲁世金，陈凌强，胡建中，王锡阳 (中南大学湘雅医院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，湖南 长沙 410008) 摘 要：[目的]探讨 I期前后路联合手术固定在严重下颈椎骨折脱位中的临床疗效和应用价值。[方法]采用 颈椎前路钢板和后路侧块钉棒 I期联合复位内固定技术治疗严重下颈椎骨折脱位 27例，手术均在颅骨牵引下经鼻腔 气管插管全身麻醉下进行，先采用俯卧位，植入侧块螺钉、减压、复位后 ，植入棒 ，运用 “弓弦原理”，采用 CD旋 棒技术恢复颈椎的序列，维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，植骨融合后拆除颅骨牵引置仰卧位，行前路椎体 复位 、减压 、植骨及 自锁钛板固定。术后定期复查 x线片以观察损伤节段的稳定性和融合率，以 Franke1分级判定脊 髓功能的恢复情况。[结果]术后27例全部获得随访 ，随访 6—27个月，平均 11．6个月。脱位均完全复位，无植骨 不融合。损伤节段稳定 ，颈椎椎间高度及生理曲度都得到良好重建及维持 ，未出现内固定断裂 、松动及脱出，无血 管、神经、食道损伤等并发症。除5例A级、2例B级脊髓功能无恢复，Franke1分级无变化外，其余 Franke1分级平 均提高 1．8级，其中5例患者达到E级。[结论]颈椎 I期前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位，完全恢复 颈椎序列，复位 良好 ，椎管前后方压迫得到彻底解除，损伤节段术后获得即刻稳定，方便术后和功能锻炼 ，有利 于脊髓功能恢复，为一积极有效的方法。 关键词：颈椎； 骨折脱位； 前后路； 内固定 中图分类号：R683．2 文献标志码 ：A 文章编号：1005—8478(2007)10—0727—04 One·-stage combined anterior·-posterior decompression and intern al fixation for the severe fracture and dislocation of lower cervical spine／／ZHANG Hong—qi，XL4NG Wei-neng，CHEN Jing，et a1．Department ofSpinal Surgery，Xiangya Hospi— tal of Central South University，Changsha，Hunan Province 410008，China Abstract：[Objective]To investigate the clinical effects and value of one—stage combined anterior—posterior decompression and internal fxation for the severe fraeture and dislocation of lower cervical spine．『Method]Twenty—seven patients of severe frac— ture and dislocation of lower cervical spine were treated with one—stage combined cervical anterior plate and posterior lateral mass screw and rod systems reduction and internal fixation technique in our hospital from January 2001 to January 2006．All the pa— tients were operated under skull traction and in general anaesthesia．Firstly，the posterior approach was carried out．After inser— ting the mass screw，decompression and reduction，the author embedded the rod，adopted the principle of bow—string and applied the technique of CD rotating-·rod to recover the sequence of the cervical and keep or increase the physiology anterior-．protruding of the cervical on the sagittal plane．After grafting，the author removed the skull traction and initiate the anterior anterior reduction， intervertebral decompression，anto—graft and cervical spine auto—locking plate fixation．The stability and fusion rate of the injured segments were observed on the regular postoperative X—ray film．The function of the spinal cord was evaluated with Frankle classi— fication．[Result]Twenty—seven cases were followed—up from 6 months to Twenty—seven months(mean 1 1．6 months)．Au pa— tients got completely reduction，and all grafts got fused．The injured segm ents were stable，the cervical intervertebral height and lordosis were reconstructed and maintained ，and there was no complications related to internal fixation breakage，loosening or dis— placement，there was no neurovascular and esophagus complications during the operation．Except the spinal cord function of the 3 Frankel A cases and 1 Frankel A case gained no recovery，the Frankle classification had no change，the spinal cord function of the others improved by 1．7 grade in average，and 5 cases achieved Frankel E．[Conclusion]One—stage combined anterior—poste一 作者简介：张宏其(1965一)，男，湖南韶山人，医学博士，教授， 博士生导师，研究方向：脊柱外科基础与临床，(电话) 13707313601，(电子信箱)zhq9996@163．corn rior decompression and internal fixation for the pateints with severe fracture and dislocation of lower cervical spine could recover the se— quence of the cervical and obtain good reduction．It also gives a com— pletely decompression．The injured segm ents can gain postoperative immed iate stability．Th is technique is benefit to the patients f0r the 维普资讯 http://www.cqvip.com 第1 5卷第10期 2 0 0 7年 5月 中国矫 形外 科杂 志 Orthopedic Journal of China Vo1．15，No．10 May．2007 functi。nal rec。very。f the spinal cord，postoperative nursing and early rehabilitation．It is a positiVe and effectiVe method· Key words：cervical spine； fracture—dislocation； anterior·posterior approach； internal fixation 下颈椎骨折脱位临床并不少见，常采用前路或后路减压 植骨内固定术。但对于严重下颈椎骨折脱位，颈脊髓可能受 到前后两个方向的压迫，单纯前方或后方减压难以完全解除 压迫，术后临床效果不佳。颈椎三柱结构遭破坏，损伤节段 韧带完全或绝大部分断裂，稳定性丧失，单纯的颈椎前路或 后路内固定往往不能提供足够的即刻稳定 ，术后需长时间颈 围等外 固定至植骨融合，以防止 内固定失败 。本院 自 2001年 1月 一2006年 1月，采用 I期前后路联合手术减压复 位内固定治疗严重下颈椎骨折脱位 27例，临床疗效满意，现 如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组 27例，男 l9例，女 8例，年龄 24～57岁，平均 36．7岁。均为严重下颈椎骨折脱位合并不同程度的脊髓损 伤。致伤因素：交通事故伤l6例，高处坠落伤7例，重物砸 伤4例，其中4例合并颅脑损伤，2例人院时已行气管切开， l例于术前 2例于术后 因呼吸困难，痰多难排而分别行气管 切开。损伤部位：C ，5例，C 16例，C¨ 6例。根据Allen 分类：单纯屈曲暴力致伤者2O例 (Ⅲ度)，脱位均超过椎体 的50％ (其中C ，4例，C 13例，C¨ 3例)；屈曲压缩暴 力引起的严重 C 和 C，骨折脱位及后部韧带结构断裂 (V 度)各 2例；仰伸压缩暴力引起 的 C 后部结构骨折伴前纵 韧带断裂3例 (Ⅲ度)。受伤至人院时间：1 d以内5例，2 d 一 1周 lO例，1周以上2例。人院后即行颅骨牵引，1—8 d 内手术治疗。脊髓损伤状况按 Frankd分级：A级 l5例，B 级 7例 ，C级 5例。 1．2 影像学资料 所有病例均行常规 x线片检查及 MRI检查，l4例行脱 位节段 CT检查。x线片主要表现为颈椎序列异常，椎体间 移位和后凸成角畸形 ，损伤节段椎间高度降低，颈椎生理曲 度不连续。颈椎椎体间移位 l2—22 mm，平均 14 mm。后凸 成角22。一38。，平均28．7。。双侧关节突绞锁 2l例，完全脱 位 6例。l4例 CT片中显示椎体骨折 l3例，棘突骨折 6例， 椎板骨折 5例，关节突骨折6例，脱位节段显示双椎影 9例。 MRI检查示脊髓完全横断者 4例，22例合并损伤节段椎间盘 纤维环破坏，髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根。同时 可清晰显示脊髓受压变形或呈 ⋯S’形，27例 加权像均示 脊髓信号异常，呈长 Tl长 信号，提示脊髓存在出血、水 肿等变化。 1．3 手术方式 所有病例均在颅骨牵引下行经鼻腔气管插管全身麻醉。 先取俯卧位 ，以脱位节段为中心后正 中切 口，锐性分离椎旁 肌，显露至脱位节段及相邻上下各 1—2个棘突及相应椎板和 侧块，术中应剥离至小关节突外缘，清楚地显露侧块区，以 便侧块螺钉的定位。见脱位节段椎板间隙增大，硬脊膜裸露 728 并受压。先按 Maged技术植入侧块螺钉 ，再行受压节段椎板 切除，撬拔复位，解除小关节突交锁，若复位困难，则将脱 位下位椎节的上关节突部分咬除，充分松解后方交锁与脊髓 压迫，复位较易实现。如遇椎 体向后方脱位或似椎体 “下 沉”时，可从后方敲打挤压脱位椎体 ，尽可能使其复位，但 此操作不能通过挤压侧块以达到复位，因为侧块及椎弓根可 能受伤时就已经损伤或骨折 ，或因后方通过侧块复位过程中 使侧块或椎 弓根骨折，从 而加重脊髓神经损 伤。复位减 压 后，植入棒，运用 “弓弦原理”，采用CD旋棒技术恢复颈椎 的序列及维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，使颈髓 相对后移，达到间接减压之目的。而后打磨小关节突，利用 咬除的椎板等碎骨片行小关节间隙植骨融合。C型臂 x线机 透视证实脱位椎体己完全复位，内固定满意后，彻底冲洗伤 口后放置引流条，逐层关闭。拆除颅骨牵引后将患者置仰卧 位，取右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切 口，沿血管鞘与内脏鞘之 间暴露至椎前 ，C型臂 x线机透视确定脱位节段 ，先切除与 脱位椎体相邻的上下椎间盘，如遇椎体向后方脱位或似椎体 “下沉”时 ，切除脱位椎体相邻上下椎间盘直至显露正常硬 膜或后纵韧带 ，用神经剥离子带钩端钩拉脱位之椎体，使其 复位。随后以两侧颈长肌内侧缘为界用咬骨钳将脱位之椎体 大部切除，直至椎体后缘 ，最后用小刮匙及颈椎枪式咬骨钳 将椎体后缘骨皮质及邻近两椎间盘彻底咬除。以刮匙刮除软 骨终板，彻底减压后植入装有自体骨的钛网，前路自锁钛板 固定。自体骨为咬除的椎体等碎骨片，如不够则加用异体 骨，本组均未取髂骨。固定牢固C型臂 x线机透视证实已恢 复颈椎序列及内固定和钛网位置满意后 ，彻底冲洗后放置引 流条 ，关闭切口。术中见 23例患者前 、后纵韧带基本断裂， 因而操作应特别仔细，以避免脊髓的再损伤。 1．4 术后处理 术后常规应用抗生素，脱水剂或地塞米松静滴，同时手 术当日应用洛赛克 1次后改用雷尼替丁等制酸剂。加强呼吸 道管理，予以庆大霉素 、地塞米松、糜蛋白酶超声雾化吸人 3 d。引流管一般于24—48 h后拔除，具体视引流量而定。病 情平稳者，可将床头摇起至60。，进行早期康复训练，颈围 保护 8一l2周。 2 结 果 本组 27例全部获得随访 ，随访 6—27个月，平均 11．6 个月。分别于6、12、24周进行随访。术后及随访 x线片显 示所有病例脱位均完全复位，颈椎序列恢复正常，损伤节段 稳定 ，颈椎椎间高度及生理 曲度都得到良好重建及维持，未 出现内固定断裂、松动及脱出。术后 MRI显示受压脊髓获得 有效减压。术后摄 x线片按有无骨桥形成来判断融合情况。 植骨均在 3—4个月 内融合，未发现不融合者 (图 1—11)。 本组病例术中、术后均未出现脊髓、血管、气管和食管损伤 等并发症。术后并发症包括剧烈咽喉部疼痛 7例，顽固性呃 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 1 5卷第 10期 2_0 0 7年 5月 中国矫形 外科杂 志 Orthopedic Journal ofChina Vo1．15，No．10 May．2007 逆 3例，经对症处理后消失。切 I：1均为 I期愈合。大多数患 者脊髓功能均有不同程度的改善，除5例 A级 、2例 B级脊 髓功能无恢复，Franke1分级无变化外，其余 Franke1分级平 均提高 1．8级，11例生活可 以自理，其中 3例恢复工作。7 例 Franke1分级无改善患者临床症状得到缓解。具体脊髓神经 功能恢复情况见表 1。 表 l 17倒严重下颈椎骨折脱位患者 术前与术后6个月脊■功能变化 3 讨 论 3．1 手术体位及麻醉 手术摆体位及麻醉过程必须十分小心，稍有大意即可能 导致患者脊髓损伤加重。由于颈部过度后伸可引起颈髓受压 加重，所以此类患者由专人护送至手术室，头部需始终保持 中立位，最多是轻度后仰的体位，切忌粗暴搬运过床，或将 颈部后仰行气管内插管。麻醉时常规采用支气管纤维镜引导 下经鼻腔插管，使患者头颈保持中立位。后路手术将颈部摆 于轻度屈曲位，前路则处于中立或轻微后仰位 ，避免医源性 颈髓损伤 J。 3．2 I期前后路联合手术的必要性及其优点 对于严重的下颈椎骨折脱位选择何种手术方式 目前仍有 争议。争论的焦点是能否不用后路固定而单纯用前路钢板固 定。有文献 报道单纯采用经前路减压 、复位、自体髂骨 植骨及钢板固定治疗严重下颈椎骨折并获得满意复位和良好 疗效。作者认为下颈椎严重骨折脱位时，损伤累及 “三柱”， 颈椎稳定性丧失，传统的单纯颈椎前路减压植骨固定或后路 复位固定往往不能提供足够的即刻稳定 ，术后需要长时间颈 围等外固定至植骨融合。对于伴有小关节绞锁者，前路复位 非常困难，且不能解除来自后方的软组织及附件骨折块形成 的压迫。虽然后路切开复位内固定能够达到早期复位，迅速 解除脊髓压迫的目的，但颈椎骨折脱位时可能合并椎间盘突 出或脱出及骨性致压物压迫脊髓，同时后路切开复位可能使 脱位椎体后下方突出或脱出的椎间盘等组织随脱位椎体的复 位而进入椎管，引起脊髓神经功能恶化损伤加重．甚至产生 永久性脊髓神经功能损害。其不能对来 自前方的椎间盘和骨 性致压物彻底减压 。颈椎前后路 I期联合手术则可达到 复位减压 、固定融合并重建 颈椎前 中后三柱结构 的稳定 性 。同时离体研究也表明，单纯前路钢板加辅助颈托制 动在生物力学上不可靠 。 传统的方法要求前后路手术分二期进行。显然对这类病 人也能起到积极作用，但仍有治疗期长，减压不及时，易失 去脊髓恢复更多功能的机会等不足。随着减压 、植骨和固定 三个环节的技术和材料 日臻成熟及手术创伤的耐受性 、颈椎 的稳定性和术后神经充血水肿等问题的解决，使 I期联合手 术成为可能。这一术式优点明显：首先是前后路手术同次进 行，减压充分 、固定及时，使脊髓能及早得到减压，及早改 善血运，脊柱得到稳定，为脊髓功能的早期恢复争取了时 间。其次使患者免受2次手术之苦，同时降低了医疗费用， 也减少了2次插管全麻可能引起的并发症。再次缩短 了治疗 期和住院时间，利于早期功能锻炼和进一步康复治疗 。 3．3 前后路联合手术的顺序 前后路 I期手术并不是前后路手术的简单叠加，而是合 理组合和先后有序的进行。笔者认为宜采取先后路减压 、复 位 、侧块钉棒内固定 ，再前路减压植骨固定。先行后方减压 固定是较安全的，使前路手术减压时脊髓有一向后缓冲的空 间，避免了因椎管狭窄状态下前路操作不慎引起的脊髓再损 伤。在未行后方减压的情况下就行前路减压，将大大增加手 术的风险。再者，后路减压后取平卧位时颈部已能轻度后 仰 ，这也给前路的显露创造了条件。 3．4 影响脊髓神经功能恢复情况的相关因素 本组 27例病人均为严重下颈椎损伤，术前 FrankelA级 l5例 ，B级 7例，C级 5例。术后除有 5例 A级，2例 B级 患者无恢复外，其余病人均有不同程度的恢复。术前 Franke． 1A级4例患者MRI及术中所见表明脊髓已完全横断。这提示 颈椎外伤时脊髓在损伤瞬间所遭到的损伤是决定其功能恢复 预后的重要因素。同时表 1也显示脊髓功能恢复的程度取决 于脊髓原发损伤的情况，骨折脱位程度越重恢复越差。术前 MRI信号的差别可大体反映脊髓损伤的程度，骨折脱位严重 且 MRI显示为明显出血信号或混合信号者预后较差。脊髓功 能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻 底减压 ，去除脊髓的致压因素，为其功能恢复创造条件。 3．5 前后路l期联合手术体会及操作要点 不论前入路还是后入路手术都有一定的难度和风险，前 后路联合 I期手术更是一高难度、高风险的复杂操作。因而 对术者提出更高的要求，要求术者熟练掌握颈椎前后路操作 技术及钢板螺钉技术。对获得手术成功，减少术中术后并发 症 ，作者有如下体会：(1)患者入院后即行颅骨牵引，牵引 不但可制动 ，便于搬运，防止继发性脊髓损伤 ，而且有利于 术前及术中复位 ；(2)后路暴露过程中，先暴露损伤的邻近 节段至椎板 ，再仔细暴露损伤节段；(3)术中先打侧块钉再 减压，减压之椎板可起保护脊髓的作用，避免侧块钉植入过 程误伤脊髓 ；(4)后路手术中椎板及关节突应去除广泛，以 达到充分解除关节突交锁及脊髓压迫之目的，但应保留侧块 骨质的完整性 ，避免侧块松动；(5)前路手术中应避免持续 牵拉食道，提高植骨及安装内固定的技术，避免内固定直接 压迫或松动脱落损伤食道，发生食道瘘；(6)头部需始终保 持中立位，最多是轻度后仰位，避免因颈椎过伸椎管容量减 少而加重颈髓损伤。术中变换体位时应注意协调、保护好头 颈部，防止脊髓再损伤； (7)后路侧块钉棒固定后，运用 “弓弦原理”，采用 CD旋棒技术恢复颈椎的序列及维持并稍 加大颈椎在矢状面上的生理前凸，使颈髓相对后移，达到间 729 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 1 5卷 第 10期 2 0 0 7年 5月 中国矫形外 科杂 志 Orthopedic Journal of China Vo1．15．No．10 Mav．2007 接减压之目的；(8)加强围手术期管理，充分的术前准备和 良好的术后护理不仅为手术的顺利进行创造了条件，使手术 I期进行成为可能 ，还减少了术中术后并发症 ，也是保证手 术成功的关键之一。 颈椎前后路 I期联合手术治疗下颈椎严重骨折脱位，可 使损伤节段减压更加充分，复位固定更加可靠 ，无需担心复 位后再脱位及钛网移位和塌陷等并发症的发生 ；同时恢复了 颈椎的即刻稳定性 ，使患者能早期活动和功能锻炼，减少了 肺部感染 、褥疮等并发症的发生 ；此外，早期减压可使脊 髓缺血缺氧状态得到及时纠正，为神经恢复创造 良好环境。 为治疗下颈椎严重骨折脱位的较佳选择。 (本文附图见加页 1) 参考文献： [1] Orudorff DG，Samartzis D，Whitehill R，et a1．Traumatic fracture— dislocation of C5 on C6 through a previously solid multilevel anterior cervical discectomy and fusion：a case report and review of the litera- ture[J]．Spine J．2006，6(1)：55—60． [2] 陆建忠，唐守英，王贵青，等 ．I期前后联合手术减压固定治疗严 重下颈椎骨折脱位[J]．中国矫形外科杂志，2005，13(12)：955 — 956． [3] 邱雪立，林本丹，钟志刚，等．I期前后路联合手术治疗颈髓前后 方同时受压[J]．中华创伤杂志．2004，20(5)：284—287． [4] 袁文，贾连顺，陈德玉，等 ．前路手术治疗严重下颈椎骨折脱位 [J]．中国脊柱脊髓杂志，2001，11(1)：23—25． [5] George S，Massod S，Peter SH．A new anterior cervical instramenta． tion system combining an intradiscal cage with an intergrated plate [J]．Spine，2001，26(10)：l182一l192． [6] Brodke DS，Anderson PA，Newell DW，et a1．Comparison of anterior and posterior approaches in cervical 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