医疗的知情同意与个人自由和责任_从肖志军拒签事件切入

医疗的知情同意与个人自由和责任 　　———从肖志军拒签事件切入 苏　力 3 　　内容提要 　从肖志军拒签事件切入 ,在社会科学的背景下 ,本文具体分析了医疗法律中的知情同意、紧急 情况、强制救治、亲属签字等某些微观制度的安排 ,力求在患者权利的法律保护以及相关社会和制度背景下展 示这些制度的实践意义和可能后果 ;分析了患者无法回避的责任 ;并针对中国相关法律制度 ,提出了一些完善 相关法律的建议。 　　关键词 　医疗法 　侵权法 　知情同意 　紧急救治 　个人自由 “可怜之人 ,必有可恨之处” ———俗　语 2007年 11月 21下午 4时左右 ,怀孕 41周 ( ?)的李丽云因难产和感冒并发症 ,被以夫妻名义与长 期 (三年 )同居的肖志军送到北京市朝阳医院京西分院。肖、李“身无分文 ”(又有报道带了不足 100 元 ) ,但鉴于病情危急 ,医方决定让李免费入院治疗 ;并做好了剖腹产的一切手术准备。虽已被告知不手 术或不及时手术孕妇就会死亡 ,肖志军从一开始就拒绝手术 ,于 4时 30分在手术同意书上签下了“拒绝 剖腹产手术生孩子 ,后果自负 ”。医方一再劝说无效 ,紧急调来已下班的神经科主任 ,认定肖精神正常 ; 又请警方 110紧急调查孕妇户籍 ,试图联系她的其他家人 ;医方还紧急报告北京市卫生系统各级领导 , 试图破例 ;终因相关法律的明确规定 ,不能手术。近 30名医生、护士以各种方式抢救 3个小时后无效 , 李丽云死亡。① “一尸两命 ”! 这一概括引发了全国各类媒体广泛的关注和激烈的讨论 ,涉及从手术签字、医疗体 制、贫富差别等大小的社会问 ;不少媒体、网民和学者反思、质疑、辩论了签字手术制度以及医院坚守 这一制度的正当性。尽管绝大多数网民认为肖志军应当对这一悲剧负责 ; ②但几乎所有官方媒体的评 论都高唱“生命尊严高于一切 ”,倾向于强行救治。③ 不少人 ,包括一些专家建议修改相关法律。④ 有律 师匆忙出动 ,据称“连夜 ”起草了修改法案 ,次日便寄往国务院。⑤ 3 3 ① ② ③ ④ ⑤ 北京大学法学院教授、教育部社科人文重点研究基地北京大学宪法与行政法研究中心研究员。 本文系国家社科基金重大项目“法律制度与社会建设的和谐 ”(编号 05&zd042)的部分研究成果。写作过程中 ,北大法学院陈端 洪、邓峰、葛云松、金锦苹、凌斌、沈岿、王成、王锡锌、许德峰等老师曾提出宝贵意见 ,在此一并致谢。 这一概括主要依据了袁正兵、吕卫红 :《丈夫拒签手术 ,产妇胎儿双亡》,载《检察日报》2007年 11月 23日 ,版 1,同时参考了《京华时 报》、《新京报》和《竞报》等的报道 ;但李丽云的怀孕周数颇为可疑。本文材料主要来自这几家报纸的持续报道。 在有 28636人参加的“新浪网”民意调查中 , 70. 82%的网民认为死者丈夫应对此事负责 ;《中国青年报 》社会调查中心和腾讯网联合 实施的民意调查 (参加者 1. 2万人 )中 79. 1%的受访者认为肖志军不值得同情 (《中国青年报 》, 2007年 12月 3日 ,版 2) ;以及正义 网的网上调查为 67. 6%的网友认为医院不该承担责任 (《检察日报》2007年 11月 24日 ,版 1)。 除中央电视台等电视媒体的报道外 ,一些最重要的纸面媒体均就此发表了诸多署名评论文 ;不一一列举。 《丈夫拒签手术单致孕妻身亡》,载《京华时报》2007年 11月 23日 ,版 A12。 《律师上书国务院建议修改〈医疗机构管理条例〉》,载《新京报》2007年 11月 27日 ,版 10。 中国法学 2008年第 2期 基于公开的报道 ,我力求细致、全面分析该事件涉及的医疗制度以及各种权利、风险和责任的分配。 一如既往 ,我集中关心中国问题 ,以及问题的自身逻辑 ,但鉴于中国法学界乃至中国学界的知识氛 围 ———不引几个洋人你都不好意思和人家打招呼 ,我也会涉猎一些国外但主要是美国的经验 ;不为“接 轨 ”,只是试图理解制度的逻辑以及各国法律关注问题的普遍性和特殊性 ,顺带也清理一下在这类问题 上的众多虚假信息或胡乱解释。也一如既往 ,我拒绝“神圣 ”话语 ,更多诉诸普通人日常可感知的“情 理 ”,但力求展示其中的法律理论意味 ,希望通过冷酷的分析来理解制度和人 ,追求在理性基础上凝聚我 们社会的某些制度和道德共识 ,追求求真务实的研究态度和科学精神。 为了行文便利 ,除非必要 ,本文一般将使用“医方 ”代表医生、医院以及医疗管理机构 ,使用“患方 ” 代表患者本人及其家属或其他法定有权代表患者利益决策的人。 一、医院做了以及能做什么 ? 尽管诸多网络调查表明 ,绝大多数网民认为肖志军应对此事负责 ,但毕竟有部分网民认为医方也有 责任 ; ⑥一些权威媒体的评论甚至集中指责医方。例如 ,《人民日报 》的一篇署名评论认为 ,从法律上看 , 医方没有过错 ;但“从伦理上看 ,医生 ⋯⋯眼睁睁看着生命凋亡 ,其做法显得冷酷无情 ; ”并断言“无论在 什么情况下 ,医生见死不救 ,都是有悖医学人文精神的 ”(着重号为引者所加 )。⑦ 有法律学者认为医方 行为违反了《执业医师法 》特别是第 24条关于“对急危患者 ,医师应当采取紧急措施进行诊治 ;不得拒 绝急救处置 ”的规定。⑧ 有鉴于此 ,首先必须了解并具体分析一下医方做了些什么 ———包括作为和不作 为 ,以及依据相关法律能做些什么。 11何为“救治 ”? 没有任何证据表明医方曾“见死不救 ”或“拒绝急救处置 ”,甚至不存在拖延或推委责任的问题。目 睹事件全过程的《检察日报 》记者公布的记录足以证明这一点。⑨ 为抢救死者 ,医方至少做了四方面的努力。第一 ,及时诊断并迅速 (在患者到来约 20分钟后 )做好 了手术准备 ;在患者病状转重却不能启动手术的情况下 ,以“心肺复苏 ”、“上呼吸机 ”等方式始终抢救患 者。第二 ,为启动手术 ,及时告知了病情以及手术之必要 (“不手术会死人 ”) ,便于患方作出知情的决 定。第三 ,当患者和肖志军均不签字的情况下 , 1个半小时内 ,医院 6次试图获得患者同意和肖志军的 签字 ,平均每 15分钟一次。第四 ,在肖志军拒签 (其实是签拒 )后 ,医方还叫来精神科医生鉴定了肖的 精神状态 ;通过警方查找李丽云的其他亲人 ;以及请示相关医疗机构。λυ 第一项毋庸多言。值得讨论的是后三项。 许多人 ,无论支持还是批评医院的人 ,包括许多法律人 ,都习惯于把“治疗 ”仅仅理解为诊断、用药 和 /或手术 ,因此把后三项都视为非治疗措施 ,没有实质意义 ,可以省略。普通人犯这一错误可以原谅 ; 但一直高歌程序正义的法律人不应忽视。 治疗不是单方的行为。在任何意义上 ,它都是医方与患者的互动 ,其效果永远取决于双方有效配合 和合作 ,不仅包括行为上的 ,也包括有关信息的 (例如之前的病史、家族病史、已采取的医疗措施以及药 物过敏等重要信息都需患方提供 ,患方若以私隐拒绝 ,医生则很难治疗 )。也正因此 ,医疗常常被视为一 种 ;法律也常常从事后合同的视角来考察医疗事故侵权纠纷 ;在不同国家 ,医疗事故有被视为违反 4 ⑥ ⑦ ⑧ ⑨λυ 同前引②。但我不认为网上调查足以代表广泛的民意。网络并无歧视 ,但作为制度运作起来 ,它具有某种“筛选”功能 ;一般说来 ,它可能更多表达了中年以下、生活在城市、有一定收入、乐于表达的男性观点。因此很难说有比较完整的民意代表性。白剑锋 :《生命尊严高于一切》,载《人民日报》2007年 11月 27日 ,版 11。谢望原 :《孕妇事件 :医院应负不可推卸的法律责任》,载《法制日报》2007年 12月 2日 ,版 1;上官丕亮 :《要用生命权至上理念来理解医疗法规》,载《法学》2007年第 12期 ,第 8页。《悲剧责任何在 ,各方都在探究》,载《检察日报》2007年 11月 24日 ,版 1。《孕妇李丽云的最后人生》,载《南方周末》2007年 12月 6日 ,版 A7。 合同的 ,也有作为侵权来处理的 ,或两者均可。λϖ 特别是手术 ,由于会触及甚至深入患者身体 ,更需患者 的明确许可。在这个意义上 ,告知患方诊断结果 ,建议何种治疗或手术 ,有何种替代措施 ,以及相关的医 疗风险 (包括拒绝治疗或手术的后果 )和相关费用 ,并获得患者对建议的同意 ,从来不是可有可无 的手续。它是治疗的重要组成部分 ,是其正当性和合法性的基础。 这一点其实老百姓也都清楚。哪怕只是想让医生开点药 ,你也得告诉医生哪里不舒服 ;绝大多挂号 门诊的患者最重要的就是“看大夫 ”;如果大夫什么不说也不问就开药、打针 ,患者就不放心 ,也不满意。 由于肖拒绝同意 ,需要说服 ,或采取其他可能的应对措施 ,因此 ,第三项和第四项也都变成了这一紧 急救治的不可缺少的组成部分 ,都是医方为抢救李丽云的努力。无论在医疗惯例上 ,还是在法律上 ,它 们都属于法律定义的“诊治 ”和“急救处置 ”。λω 就此而言 ,签字甚至是第二位的。签字 ,并不如同许多人想象的或误解的 ,是医院推卸或转移自身 违规责任的机制 ;它只是证明医院履行了相关告知义务并获得了患方同意手术的一个书面证据 ,是分清 责任的一个制度措施。λξ 如果没有告知 ,甚或没有足够的告知 ,即使医院以其他方式获得了患方的同意 手术签字 ,但只要不是医疗惯例或法律规定的“知情同意 ”, λψ在各国都不仅是医疗事故 ,甚至构成独立 的故意侵权 ———人身侵害。λζ 相关报道还表明 :一 ,该医院没有以预收费来拒绝、推辞 ,甚或拖延治疗 ;二 ,即使知道患方“身无分 文 ”,医院仍一直在做手术的物质准备和法律准备 ;三 ,医院决定为患方免费治疗 ;以及四 ,在劝说肖志军 签字同意手术时 ,医院也没有提出任何其他可能逼迫或令人反感的条件。 对此 ,任何合乎情理的常人都不难结论 :医方已尽心尽力地履行了自己的职责。其行为不仅符合相 关法律 ,而且符合医学伦理 (包括尊重患方的意思自治 )。那些以“生命尊严高于一切 ”的道德命题指责 医院 ,甚至自相矛盾地称医院“见死不救 ”的指控 ,如果不是以讹传讹 ,那就是 ———鉴于这类信息早已公 开且很容易获得 ———有意不顾事实 ,并因此已经涉嫌诽谤此事件中的医方 ———即使按照非常严格的美 国有关诽谤侵权的法定标准。λ{ 21相关法律规定 质疑者 ,包括一些法律人 ,转而挑战医院声称遵守的相关法律。首先是法律实证主义的挑战 ,他们 试图从现行法律条文中 ,或试图通过解释 ,发现紧急出口。λ| 那就看看相关法律法规。国务院颁布的《医疗机构管理条例 》第 33条明确规定“医疗机构施行手 术、特殊检查或者特殊治疗时 ,必须征得患者同意 ,并应当取得其家属或者关系人同意并签字 ;无法取得 5 医疗的知情同意与个人自由和责任 λϖλωλξλψλζλ{λ| 可参看 , Julie A. Davies and Paul T. Hayden, Global Issues in Tort Law, Thom son /W est, 2007, p. 130ff.例如 , EmergencyMedical Treatment and Active Labor Act, 42. U. S. C. 1395 dd. ( ( b) (2)。《签字不意味责任转移》,载《新京报》, 2007年 12月 11日 ,版 A06。何为知情的同意 ? 一般说来 ,医生有义务向患方提供与诊断、治疗方案、有医学根据的替代措施以及患者拒绝治疗之后果有关 ,因此对于患者接受、选择或拒绝治疗很重要的信息。参看 , Barry R. Furrow et al. , Health Law: Cases, Materials and Problem s, 4 th ed. ,Thom son /W est, 2001。美国法律实践要求医生有义务告知对于一位合乎情理的病人会是重大的 (material)信息 ,如果一个信息会导致一个合乎情理的病人接受该治疗 ,就需告知 (Marsingill v. O’Malley, 128 P. 3d 151; 2006 A las)。但不要求提醒患者每一个可能发生但不确定发生的手术后果 ,病人只要知道了手术的最核心 ( essential)特点和可能后果 ,他就算是知情了 ( Shetter v. Rochelle, 409P. 2d 74?; 1965 A riz. App. )。就肖志军拒签事件而言 ,由于医方已告知肖、李 ,“不手术会死人”,因此满足了这一要求。《医疗机构管理条例》第 33条规定 :“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时 ,必须征得患者同意 ,并应当取得其家属或者关系人同意并签字”,否则依据《医疗事故处理条例》即可能构成医疗事故。在美国 ,这则构成了对人身的直接侵犯 ( battery/assault) ,一种独立的严重民事侵权行为。可参看 , Schmeltz v. Tracy, 119 Conn. 492, 495, 177 A. 520 ( 1935) ; Logan v. Greenwich Hosp italA ssn. , 191 Conn. 282, 288 - 89, 465 A. 2d 294 (1983) .New York Times Co. v. Sullivan, 376 U. S. 254 (1964)。该判决确立了对“公众人物”的名誉侵权的标准 ,原告必须证明所谓的侵权者或者“实有恶意”,即明知陈述虚假而故意为之 ,或“玩忽放任”,即根本不在乎所述真实与否。实际恶意历来很难证明 ,但此事件中的这一指控的“玩忽放任”则是显然的。此外 ,在分析中国的这类事件之际要注意一些媒体有很强政府色彩 ,而此事件中的医方很难说是“公众人物”。例如 ,前引⑧,谢望原文 ;许志勇 :《“肖志军悲剧”后的更大悲剧》,载《南方周末》2007年 12月 6日 ,版 A3。 中国法学 2008年第 2期 患者意见时 ,应当取得家属或者关系人同意并签字 ;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 ,或者 遇到其他特殊情况时 ,经治医师应当提出医疗处置方案 ,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的 批准后实施。”λ}依据这一规定 ,医方必须同时获得患者及其家属的同意。 有质疑者提出了两个问题。第一 ,肖与李是同居关系 ,非法定夫妻 ,因此即使医方获得肖的签字 ,也 无效。鉴于不能获得其他有效签字 ,医方应当且完全可以申请医疗机构批准后施行手术。λ∼ 第二 ,即使 承认肖是丈夫 ,肖拒绝签字本身也应视为该法规定的“特殊情况 ”之一 ,医院同样可以申请医疗机构批 准后施行手术。µυ 基于其中任何一点 ,鉴于医方曾向相关医疗机构报告并请示 ,质疑者 ,包括死者父母 , 认为区、市卫生局没有批准是失职。µϖ 这几点质疑都不成立。第一点是瞎较劲。这一质疑必须基于医方知道或应当知道或有责任查清 肖、李关系之假定。这一假定没根据 ,不厚道 ,也很可怕。每天就医的人如此之多 ,医院不可能确知 ,没 理由怀疑 ,没必要也没能力查证就诊者自称或在相关表格上填写的诸多信息是否完整或真实。医院的 职责是救死扶伤 ;其集中关注且应当关注疾病 ,并非病人身份。如果太关注患者身份或报告的信息真 假 ,不仅可能侵犯患者私隐 ,而且会阻遏至少某些患者的及早、有效诊治 ,例如某些人工流产者以及诸如 艾滋等疾病的患者 ;这将不利于医方履行自己的职责。医院不是 ,我们也不希望多一个 ,公安局。 应当承认李、肖的夫妻关系。尽管没有结婚登记 ,中国《婚姻法 》未明确承认事实婚姻 ,但中国法律 一直有条件承认事实婚姻 ; µω肖、李两人均已经符合法定结婚条件 (尽管他们最初同居时 ,李或许还不到 法定婚龄 ) ,长期以夫妻关系同居并相互称呼 ,其他民众也认为他们是夫妻关系 ; µξ以及李、肖在医院就 诊时的言行 ,都要求认可肖作为丈夫的签字。 如果真要较劲 ,还不能忘记胎儿。尽管《民法通则 》规定公民从出生时起才具有民事权利能力 ,依 法享有民事权利 ,承担民事义务 , µψ因此 ,胎儿确实不是严格中国民法意义上的公民或人 ;但《继承法 》保 护胎儿财产继承权 , µζ胎儿已基本足月、可离开母体独立存活 ,以及“一尸两命 ”的说法 ,都表明中国当代 法律和习俗都赋予胎儿某种程度的“人 ”的资格。鉴于该手术直接涉及胎儿 ,有理由认定肖属于“家 属 ”。 再退一步 ,作为李的长期同居者或胎儿父亲 , µ{肖也应属于该法中目前尚无明确法律界定的“关系 人”。µ| 而依据该法 ,在有家属或关系人 (以下除必要 ,简称亲属 )在场的情况下 ,尽管不排除医方有权向 6 λ}λ∼µυµϖµωµξµψµζµ{µ| 又请看 , 2002年 8月卫生部颁发的《病历书写基本 (试行 ) 》;其中第 10条则规定 ,对按照规定需取得患者书面同意方可进行的 诸如特殊治疗、手术之类的医疗活动 ,“应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时 ,应当由其法定代理人签字 ; 患者因病无法签字时 ,应当由其近亲属签字 ,没有近亲属的 ,由其关系人签字 ;为抢救患者 ,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时 签字的情况下 ,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。 这类质疑在网上颇多。例如 ,刘春泉 :《不签字能不能免除医院见死不救的责任 ?》, http: / / sp ringlaw. blog. 163. com /blog/ static / 285846502007102882823169 / 请看 ,董城、刘文嘉 :《生命遇险 ,强制治疗权能否适用》,载《光明日报》2007年 11月 28日 ,版 5;前引 λ| ,许志勇文。 李丽云的父母已经开始了这方面的努力。请看 :《死者父母质疑“死亡不可避免 ”》,载《新京报 》2007年 11月 29日 ,版 A06;以及 , 《律师函希望卫生部调查孕妇死因》,载《新京报》, 2007年 12月 5日 ,版 A10。 参看 ,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释 (一 ) 》法释 [ 2001 ]30号 ;以及 ,胡康生主编《中华人民共和 国婚姻法释义》,法律出版社 2001年版。 同前引 λυ 。 《中华人民共和国民法通则》第 9条。 《中华人民共和国继承法》第 28条 :“遗产分割时 ,应当保留胎儿的继承份额”。 其实这不一定 ;而且有人怀疑过肖是否真是胎儿的生物父亲 (请看 ,顾加栋 :《难产孕妇不救而亡谁之过———兼谈知情同意权的制度 缺陷》,载《南京医科大学学报》(社科版 ) , 2007年 4期 ,页 275)。但即使不是 ,也不构成有效的法律质疑。各国法律实践一般认定 , 在婚姻期间出生的子女 ,即使无亲子关系 ,在法律上仍然认定是其子女。相关美国的案件 ,请看 , Parker v. Parker, 950 So. 2d 388 ( Fla. 2007) ;Martin v. Pierce, 370 A rk. 53 (2007) ; B. E. B. , v. R. L. B. , 979 P. 2d 514 (A la, 1999)。美国法学界的有关讨论也很 多 ,可参看 ,例如 , B rie S. Rogers, “The Presump tion of Paternity in Child Support Cases: A Triumph of Law over B iology”, University Cin2 cinnati Law Review, vol. 70, 2002, p. 1151ff。 关于关系人的界定 ,可参看 ,《医生何时可不签字手术 ?》,载《新京报》2007年 11月 29日 ,版 A06。 上级医疗机构提出请求 ,但医疗机构无权批准。 肖拒签是否属于“特殊情况 ”? 首先 ,肖更准确地说是“签拒 ”;这不是抠字眼 ,而是这两者的法律意 义不同 ,无论在合同法还是证据法上意义都完全不同。该法的“特殊情况 ”目前无明确法律界定。据学 者称 ,特殊情况“指无陪伴、无钱、无身份证明的‘三无 ’人员 ,由同事、同学、路人或警察送来的患者 ”。µ} 根据卫生部颁发的《病历书写基本规范 (试行 ) 》第 10条规定 ,“为抢救患者 ,在法定代理人或近亲属、关 系人无法及时签字的情况下 ,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 ”;这种解说有理由成立。 但如果成立 ,其核心则是无法及时获得法律预先认定有权签字者的签字 ;在这种情况下 ,只要患者未明 示反对 ,法理会推定紧急救治对患者最为有利 ,并推定 ,若有机会 ,患者或其他有权签字的人会签字。µ∼ 肖不属上述情况。无论作为亲属还是关系人 ,肖已在场 ,并非无法及时签字 ;而且 ,肖也已签了字 , 签字拒绝手术。尽管肖的举动很反常 ,但按照法律解释的同类规则 ( ejusdem generis) ,当一法条列举若 干情况之后跟随“以及其他 ”的字样时 ,这一“其他 ”只能包括未列举的同类情形而不能包括不同类情 形 ; νυ签拒与无法获得签字显然不同类。前者若手术将直接违背患方明确表达的意志 ;后者仅仅是真实 表达缺位 ,手术不直接对抗 ,相反符合推定的患方意思表示。 由于不属“特殊情况 ”,市、区卫生局不批准医院请示不仅正当 ,甚至必须或只能如此。相反 ,若批 准 ,则可能越权 ;在行政诉讼中 ,上级医疗机构有可能因此败诉。νϖ 还值得注意 ,该法仅仅规定了“在取 得 ⋯⋯批准后 ”手术 ,它没有规定医疗机构应当批准。换言之 ,该法律授予医疗机构的是一种裁量权 ,不 是强制性规定 ;医疗机构不必须批准每一个请示 ,即使事后看也许应当批准。 31何为“紧急情况 ”? 很多质疑者认为医方不强行手术是担心引发医疗事故 ,要承担法律责任 ,因此指出 ,医方可以诉诸 《医疗事故处理条例 》第 33条第 1款强行救治。这一款规定“在紧急情况下为抢救垂危患者生命 ,采取 紧急医学措施造成不良后果的 ,不属于医疗事故 ”。言外之意 ,李理所当然属于紧急情况 ,医方担心医疗 事故是多余的。νω 其实 ,若仅仅就减轻医方担心而言 ,医方还完全可以诉诸该条第 5款 ,“因患方原因延误诊疗导致不 良后果 ”不属于医疗事故。但问题是《医疗事故处理条例 》未细致界定何谓“紧急情况 ”? 即使当时已经 构成了紧急情况 ,不顾患方“签拒 ”强行治疗是否属于法律许可的“紧急救治措施 ”? 许多法律都有紧急情况的规定 ,尽管中文的具体表达不同 ; νξ它在外文中是一个词 (英语 emergen2 cy;法语 urgence; 德语 Notstand) ;都大致指向这样一种抽象状态 ,即必须采取与相应法律之常规相当不 同的应对措施 ,以一种较小的损失防止正在或即刻发生的对国家、公共利益和个人的生命、财产和自由 7 医疗的知情同意与个人自由和责任 µ}µ∼νυνϖνωνξ 前引 µ| ;又请看 ,邓艳玲 :《医生为何不愿舍己取义》,载《青年周末》2007年 11月 29日 ,版 A4。一般的法学理论分析 ,可参看 , R ichard A. Posner, Econom ic Analysis of Law, 4 th ed. , L ittle, B rown, and Company, 1993, pp. 25 - 53;又可参看 , Restatement ( Second) of Torts, §892D规定了无需同意的紧急行动。即使未获他人同意 ,如果 ( a)为防止此人受伤的紧急情况使之必需或看似必需在获得此人或有权此人表示同意之前行动 ,并且 ( b)行为人没有理由认为此人若有机会同意会拒绝同意 ,那么即使行为伤害了此人 ,行为人也不承担责任。《元照英美法词典》,法律出版社 2003年版 ,第 462页。但这里还是留下了一些有待澄清的法律问题。如果卫生局败诉 ,谁承担责任 ,以及何种责任 ? 只由卫生局承担行政责任 ? 但卫生局的批准如果越权 ,从理论上———“毒树之果”的理论———看 ,医方的手术就是缺乏合法根据的 ,医方是否还是应承担医疗事故责任 ?同前引 λ| ,许志勇文 ;同前引⑧,谢望原文。宪法中为“紧急状态”,但未界定。请看 ,《中华人民共和国宪法》,第 67条 20款 ,第 80条 ,以及第 89条 16款 ,刑法和民法中称为“紧 急避险”。请看 ,《中华人民共和国刑法》第 21条、《中华人民共和国民法通则》第 129条以及《最高人民法院关于贯彻执行〈中行人 民共和国民法通则〉若干问题的意见》(试行 )第 156条 ,在 1949年之前中国和今日台湾 ,则称“紧急避难”。如今我们更熟悉的则是 “突发事件”。请看《中华人民共和国突发事件应对法》,第 3条 :“本法所称突发事件 ,是指突然发生 ,造成或者可能造成严重社会危 害 ,需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件”;以及《突发公共卫生事件应急条例 》第 2条 :“突发公共卫生事件 (以下简称突发事件 ) ,是指突然发生 ,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体 性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。” 中国法学 2008年第 2期 权利的更大伤害。νψ 由于各法律指涉的具体事态非常不同 ,各法律之间都不能简单相互搬用或套用紧 急情况。 但有一点很明确 ,也很关键 ,“紧急情况 ”不是一个不要法律的状态 ;也不是一张随便填写数额的 “空白支票”。尽管允许背离常规的法律要求 ,它仍然是由法律界定的状态 ;它不仅不允许毫无限制地 中止或剥夺他人的基本权利和自由 ,而且不允许诉诸这一条款的人把法律拿在手中自我任意解释。在 各部门法中 ,除了事先界定外 ,往往通过具体的法律实践逐渐明确“紧急情况 ”的边界 ;当受到挑战时 , 还可能接受司法的审查。司法判断的标准不是某个抽象定义 ,无论是否法学界的通说 ,而总是要具体考 虑紧急措施造成损失之大小 ,所保护收益之大小 ,危机的实在性和急迫程度 ,有无可替代的应急措施及 其成本如何等各类因素。在经验层面 ,特别是涉及专业问题时 ,司法往往会尊重专业或职业标准 ,有时 甚至会尊重地方性职业标准。 因此 ,争点并不在于李的病情是否需要紧急救治 ———医方已开始急救 ;也不在于医方对紧急情况下 的救治引发的不良后果是否还要承担医疗事故责任。争点在于 ,紧急情况下是否还必须遵守某些法律 , 是否还要接受某些法定制约 ? 是否因紧急情况 ,手术就无需执行患方同意签字的法律规定 ,甚或可以直 接对抗患方明确表达的意愿 ? 或医方就可以 ———在字面的中性含义上 ———“为所欲为 ”? 回答当然是 否定的。而手术治疗患方的知情同意权 ,如前所述 ,不仅为法律明文规定 ,强制性规定 ;而且也是各国医 疗职业长期遵循的核心伦理和惯例之一。因为 ,我下一节将详细论证 ,即使在紧急情况下 ,这仍然是对 患方权利的最有效的制度性保护措施。 但允许例外。从中国以及世界各国医疗实践来看 ,确有无需获得患方知情同意就手术治疗的紧急 情况。在查阅英美等国的法律和判例之后 ,概括起来 ,仅限于以下几种情况 : 11患者需急救但不省人事 ,且无法及时获得有权同意者 (亲属、监护人或其他有法定授权的人 )的 同意签字 ; 21有民法行为能力的患者 (年龄可低于选举年龄 ,一般还会考虑患者对医方建议的治疗手术的理 解力 ) ,需急救但因其酗酒或吸毒或其他原因没有医学行为能力 ,且无法及时获得有权同意者的同意签 字 ; 31年幼患者且需急救 ,却无法获得其父母的同意 (包括因其拒绝 )或其他有权同意者的签字 ;以及 41患者有生命危险 ,患者和 /或有权同意者均拒绝同意签字 ,但患者的存活涉及重大公共利益 ,或 其死亡极有可能危及至少一位无辜第三人的生命和安全。νζ 李丽云不属于其中任何一种情况。ν{ 李当时清醒、有行为能力 ,她可以明确同意治疗并要求肖志军 签字或自己签字 ,但她授权肖处理 ;肖在场 ,有能力签字 ,相关法律还规定手术必须有他的同意签字 ,但 肖令人不可理解地签字拒绝了手术。也许这也是一种“紧急情况 ”? 但这不是法律规定和医疗实践确 认的紧急情况。因此 ,问题就变成了 ,应否应当将此视为一种新的紧急情况 ? 涉及到应然 ,涉及到制度安排 ,涉及到公共政策 ,因此留待下一节讨论。但这里还有一个实证法必 须关注的问题 ,即每个人都可以自己解读法律概念 ,而医方当时必须直面的是 ,能否认定肖的签拒就是 法律规定的紧急情况 ,或至少他们确信包括法官在内的整个社会都会接受他们的认定 ? 而我们在此讨 论的都是“事后诸葛亮 ”———李已死亡 ;问题也变了 ———是否应当对紧急情况做扩大解释。而这个应当 就表明它不是或我们并不能确定地认为这就是紧急情况。这个事先事后问题 ,以及问题的转变 ,对人的 8 νψνζν{ 参看《突发事件应对法》第 3条。参看后引 ρ∼。由于胎儿已经足月 ,这在某些国家 ,也许会纳入第四种情况。但严格依据中国民法 ,则很难。 行为有重大影响。ν| 综上所述 ,我认为 ,从相关法律上来看 ,医生已经在现有法律制度框架中尽了最大努力 ;从合乎情理 的常人标准和医疗职业规范来看 ,都无可挑剔。如果医院不是在 20分钟内做好了手术准备 ;如果不是 一直劝说肖 ;如果肖不是签字拒绝 ,而仅仅是不签字 ;如果卫生局批准了医院的请示 ;只要最后的结果相 同 ,医方都会受到更多严厉指控。 二、超越法律 ? 毕竟是“一尸两命 ”,追求完美的善良人们会认为这里一定有问题 ,应当完善。ν} 习惯规范分析 ν∼并 熟悉道德话语的质疑者转向了一种自然法的观点 ,对“非签字不手术 ”制度进行了看似深刻的反思。他 们主张“用生命权至上理念来理解医疗法规 ”; ου论证医院在这种情况下必须、应当且可以自由裁量 ,因 为“在制度与生命之间 ,我们必须坚守一条底线 :生命尊严高于一切 ”,一定要“赋予制度更人性化的内 涵 , ⋯⋯不应让制度束缚住手脚 ”;但其全部支持只是 :“因为制度是冷的 ,而血是热的 ,人的尊严不能匍 匐在制度的脚下。只有让人的尊严挺立 ,制度才更有生命的温度。”οϖ确实令人热血沸腾 ,但作者究竟想 说些什么 ? 要废弃手术签字制度 ? 或呼吁允许更大的医学裁量 ? 但多大才合适 ? 制度之发生就是因为人类不完善 ,因此不能指望不完善的人类创造出完善的制度。而在这个意义 上 ,制度永远有待完善 ,也不会有人反对完善。但真正的问题是如何完善 ? 所谓的完善会不会带来更大 的问题 ,尤其是考虑到当代中国的社会转型 ? 这就需要超越实在法的分析。尽管我赞同并接受实用主 义法学的观点“法律的最终目标是社会福利 ”,制度必须回应社会生活 ,反对把制度过度神圣化乃至僵 化 , οω但恰恰是通过超越法律的分析 ,我的结论是 ,坚守“非签字不手术 ”制度 ,尤其在当下中国 ,利大于 弊。 11签字与知情同意 关键是要充分理解手术签字同意的制度意义。在孕妇事件中 ,与这一制度伴随的是一个悲剧 ,人们 因此要求修改甚至废弃它 ;但制度处理常规问题 ,而不是特例。对制度的评价虽要具体 ,却不能仅根据 一件事。恰当的思考进路是 ,就其语境而言 ,这个制度是否总体合理 ? 在什么样的情况下出了问题或可 能出问题 ? 有无其他简单有效的辅助性规则和制度来保证这一制度的实践 ? 以及 ,当迫不得已必须个 人裁量之际 ,这种裁量权会有什么问题 ,边界何在 ? 其弊端是否会超过其收益。οξ 规则化、制度化治理 (法治 )是现代社会治理的基本方式 ,处理的是社会常规问题。由于具体问题 千差万别 ,任何制度都不可能事先一一规定所有可能发生的情况。也不应当 ;因为无论从经验上看还是 从理论上看 ,规则一旦复杂繁多 ,即使看起来严格全面 ,也会留下更多漏洞 ,容易被人上下其手 ,追求不 正当利益。因此 ,尽管世界各国都强调严格依法 ,但实践中总是试图而且必须平衡法律的细密和粗略。 法治追求以“简单规则来应对复杂世界 ”。οψ 9 医疗的知情同意与个人自由和责任 ν|ν}ν∼ουοϖοωοξοψ 学术术语是“事后偏见”,为梯维斯基和卡尼曼所创 ;已被广泛运用于包括法学在内的诸多学科。法学著作 ,可参看 , R ichard A. Pos2ner, Frontiers of Legal Theory, Harvard University Press, 2001, ch. 8; 以及 , Cass R. Sunstein, ed. , Behavioral Law and Economy, Cam2bridge University Press, 2000, ch. 3。《中国青年报》的网上调查发现“33. 8%的公众认为肖家悲剧警示急诊法规有待完善”,同前引②。这是一个很混乱的概念。在中国法学语境中 ,由于法条是规范 ,因此规范分析常常被等同于法条实证分析 ( legal positivism)或教义分析 ( doctrinal analysis) ;但在严格说来 ,规范分析 ( normative analysis)基本是一种应然分析 ,无论是法理的还是道德的。我在后一种意义上使用规范分析。同前引⑧,上官丕亮文。同前引⑦。[美 ]卡多佐 :《司法过程的性质》,苏力译 ,商务印书馆 1999年版 ,第 39页 ; [美 ]波斯纳 :《超越法律 》,苏力译 ,中国政法大学出版社2001年版。参看 ,苏力 :《语境论———一种法律制度研究的进路和》,载《中外法学》2000年第 1期。R ichard A. Ep stein, Simp le Rules for a Comp lex World, Harvard University Press, 1995. 中国法学 2008年第 2期 强调“规则之治 ”,不允许一般意义上的“特事特办 ”或“具体问题具体分析 ”,不允许有太多的个人 裁量 ,总体来说更有利于人们预先理解自己的权利和责任 ,不受或少受他人的控制 ,确定自己的预期 ,有 效安排自己的努力 ,包括规避可能的法律风险。如果不是规则性地预先分配权利和责任 ,而是根据事后 结果好坏来分担责任 ,人们就很容易受制于各种自己无法确定和掌控的因素 ,只能听天由命。制度性 的、规则化的权利配置 ,因此 ,不仅公正 ,给了人们更多选择和更大自由 ,而且它也更有效率。这就是为 什么在常规情况下 ,人们都更偏爱法治 ,而不是裁量权过大的“人治 ”———即使是仁慈的“人治 ”。 手术签字是一种制度 ,它意味着患方了解了并同意医方建议的手术方案 ,给予委托手术的请求。如 果没有患方的委托 ,或没有法律允许的例外 ,即使用心良好 ,只要手术出现死亡或其他意外 ,无论有无技 术 /责任事故存在 ,依据法律均可能构成刑法上的“杀人 ”或“伤害 ”。若事后鉴定有无技术 /责任事故 , 则可能构成故意杀人或故意伤害 ;若无 ,则构成过失杀人和过失伤害。οζ 美国的一系列判例甚至强调 , 若告知并获得患方同意的手术与实际施行的有重大不同 ,都显然构成故意伤害。ο{ 看起来似乎不合理 ,但这一制度体现的是对患方自由的尊重 ,维护了患方的知情权和最终决定权。 隐含地 ,它还体现了对每个成年非精神病患者之理性的同等认可和尊重 ,即推定 ,在涉及手术治疗之风 险以及成本收益评估的问题上 ,每个知情的常人都会作出对自己最有利同时不损害他人的理性选择。 这后一假定尽管不现实 ,现实生活中每个人的智力、知识和受教育程度实际上会有差别 ,一个人的实际 选择 ———在他 /她事后或在旁人看来 ———对其自身未必最佳 ,但这一推定仍然必须。事实上 ,这是现代 社会各种制度共同分享的基础 ,无论在经济 (市场 )、政治 (民主 )、社会 (择业或结社自由 )还是个人生活 (婚姻自由 )中。没有这个基本假定 ,自由和平等就没有存在或追求的理由。 自由总是同责任和风险相伴的 ;治疗和手术也不例外。医院只是尽可能制定并推荐在医院看来对 于患方收益成本 (包括权衡后的最低风险 )最佳的治疗方案 ,患方可以选择接受 ,也可以选择拒绝。当 选择接受并获得收益之际 ,也自然要接受与治疗相伴的成本 (包括费用和可能的风险 ) ;拒绝治疗可以 避开了与治疗相伴的成本和风险 ,但意味着要承担拒绝治疗的风险 ,一种更大的风险。ο| 在医患关系中 ,患方最后决定权对医方权力因此是一个最好也最有效的制约。尽管每个社会都会 通过各种正式非正式制度 ,包括法律、职业伦理甚至社会的意识形态 (例如“救死扶伤 ”这类训诫 ) ,激励 医生以患者利益为重 ,也会以各种制度化方式尽可能筛选有能力且负责任的人当医生 ,但医患双方在医 疗上仍不时会有利益冲突 ,这些措施都不足以保证医生任何时候都以患者利益为重。 当下中国的社会转型引发的医患关系紧张问题也要求这一制度。不仅有某些医生更关心自己的各 类利益 ,甚至可能牺牲患方利益来追求自己的利益 ,而患方无法事先有效辨识医生的“好坏 ”;而且社会 陌生化也使习惯于熟人社会的普通患者不容易信任陌生的医生。这都促使人们普遍怀疑医生的职业操 守 ,尽管这种怀疑不仅对许多医生本人 ,而且对医生整体都是不公正的。但出路何在 ? 不在回归那再也 回不去的“从前 ”,而在制度建设。强化患者的知情和最后决定权 ,则是防止并制约医方牺牲患者 ,从而 从根本上改善医患关系的最有效制度。 因此 ,即使用心良好 ,“赋予制度更人性化的内涵 ”也只是“看上去很美 ”。一旦允许医方可自行解 释“紧急情况 ”,并“为所欲为 ”,“紧急情况 ”就会变成一种人们普遍厌恶的真正的“霸王条款 ”。更多的 权利会从患方转到了医方 ,因此减少了 ,在特定情况下甚至是剥夺了 ,患方的权利。今后遇到此类情况 , 01 οζο{ο| 参看 ,杜勤 :《论医疗领域中的人道主义与法律制度———兼论“肖志军事件”》,载《新西部》2007年 24期 ,第 68页。Cobbe v. Grant 8 Cal. 3d 229 (1972) . 该判决引证了 Berkey v. Anderson, 1 Cal. App. 3d 790 (1969) (患者同意一个较为简单的手术 ,但实际过程涉及到骨髓穿刺 ) ; Bang v. Charles T. M iller Hosp ital, 251 M inn. 427 (1958) (原告同意前列腺切除 ,但不知该手术还要结扎输精管 ) ; and Corn v. French, 71 Nev. 280 (1955) (原告为检查乳房癌同意实验性手术 ,但医生切除了其乳房 )等判决。根据权利可放弃的原则 ,有人质疑知情同意权和签字制度。请看 ,吴丹红 :《追问“手术签字制度 ”》,载《法制日报 》2007年 12月 9 日 ,版 2;以及 ,长平 :《不要以“孕妇之死”曲解病人权利》,载《南方都市报》2007年 11月 29日 ,版 A30。在法律理论的世界中 ,有放 弃权利没有后果的情况 ;但在真实世界中这种情况从来不存在 ,每种选择都会有机会成本。 医方就可能以紧急救治为名 ,不征求患方同意 ,甚至不顾患方反对 ,开刀、截肢、强迫非传染病病人接受 医方认为必须的治疗 ,或使用某种医方认为必要的药品 ? 随之而来的 ,一定是少数不良医生借此谋求私 利 ;由于利益驱动 ,从理论上可以推断 ,利用这个口子 ,干坏事的一定比干好事的多。 就孕妇事件而言 ,以及未来的类似事件 ,还有一些技术上的麻烦。尽管肖已签拒 ,但从事前的眼光 来看 ,谁都不能排除 ,经过医方或 /和他人的劝说 ,肖会改变立场 ,签字手术。无论从智力上还是伦理上 看 ,谁都不能从一开始就认定肖已经铁了心。若肖一拒签或签拒 ,医方就强行手术 ,事后 ,肖和 /或其他 人会不会指责医方劝说不够 ,没给肖更多斟酌反省的机会 ? 如果要求医方继续劝说 ,劝到何时才算适 当 ? 这会不会进一步鼓励了患方的投机侥幸心理 ? 医方又该如何判断 ,并在必要时在法庭向社会证明 , 当时已没时间等了 ? 而且 ,每多等一分钟患者就多一份生命危险 ,医方也会多一份被指控抢救不及时的 危险。从这一角度看 ,“非签字不手术 ”更可能消除一些人“等等看 ”的投机心理 ,从而使患者更可能尽 早得到救治。 这个看似无情的制度其实是有情的。它不是“妇人之仁 ”(一种政治不正确的说法 ) ;它是冷峻的仁 慈。正如一位评论者指出的 ,它不是完美的 ,但在所有可能的制度选项中 ,却是一个“最不坏的制度 ”。ο} 21签字 :患者 v1患方 对医方另一质疑是为什么需要肖的签字。卫生部颁发的《病历书写基本规范 (试行 ) 》“手术同意书 是指 ⋯⋯由患者签署同意手术的医学文书 ”,而国务院颁布的《医疗机构管理条例 》规定“施行手术 ⋯⋯ 时 ,必须征得患者同意 ,并应当取得其家属或者关系人同意并签字 ”。质疑者指出这两个规定有冲突 ;并 基于对最好结果的追究 ,他们更赞同前者。但由于前者法律位阶低 ,因此质疑者诉诸了超越法律的分 析 ,质疑为什么需要家属的同意和签字。ο∼如果仅需患者同意签字 ,从理论上讲 ,或有可能说服李 ;或在 李没有明确表示的情况下 ,作为特例 ,予以强行救治。按照自由主义和个体主义的原则 ,在决定手术甚 至生命这样的重大问题上 ,鉴于患者与其亲属以及其他有权同意手术的签字者之间有时利益会不一致 甚至可能对立 ,他们主张彻底贯彻尊重患者个人自主决定的原则。 其实还可以提出一个质疑 ,尽管无人提及 :此事件涉及一个即将临产的胎儿。虽还不是法律意义上 的“人 ”或“公民”,但这毕竟是一条“命 ”。在此情况下 ,是否可以不要肖甚或李的同意签字 ?piυ 至少在 有些西方发达国家 ,其法律定义的“人 ”始于受孕或可以离开母体独立存活 ,鉴于国家利益 ( state inter2 est) ,可能允许医方无需获得患者同意而强行手术。 这些观点都有道理 ,逻辑上都可以认可。但还应当考虑一下 ,国务院的规定为什么要求家属签字 ? 其中有无为自由主义信条忽略却同样为人类珍视的某些价值 ? 法律人不应简单假定立法者都是糊涂 虫 ,而必须首先假定他们至少和我们一样善良和聪明。我认为 ,这一规定有足够的合理之处 ;不仅在理 论上可同自由主义打个平手 ,而且也有实践上的必需。 自由主义命题的前提是每个人都是理性的 ,各自独立 ,互不影响的成人 ,因此应当让他 /她自主选 择。这个命题很吸引人 ,但前提不现实 ;实践起来一定要开口子。有儿童、低龄未成年人、老年痴呆者、 聋哑人、盲人、智障者、醉酒者、吸毒者等 ;而且在中国还有 ,事实上各国都会有 ,一些人因种种原因无法 理解评价自己的疾病性质和医方推荐的治疗手术方案 ,有的甚至无法同医生有效交流。当然仍然可以 要求这些人自己同意签字 ,但这不是法律和医疗职业伦理要求的“知情同意 ”! 如果不知情 ,那还算同 意吗 ? 不管某个患者是多么缺乏理解或交流能力 ,至少从中国的经验来看 ,他或她亲人中总还会有一两 11 医疗的知情同意与个人自由和责任 ο}ο∼piυ 盛大林 :《“非签字不手术”是最不坏的制度》,载《中国经济时报》2007年 11月 29日 ,版 6。同前引 µ{ ,顾加栋文 ;前引 ο| ,吴丹红文 ;前引 ο| ,长平文 ;以及 ,韩东屏 :《悲剧之后的追问 :相关法规不需要修改吗 ?》,载《科学时报 》2007年 12月 7日 ,版 A4。这并不意味着我主张或赞同修改民法关于“公民 ”或“人 ”的定义 ,将之提前。有几点理由。首先 ,无论提前到何时 ,都是专断的界 定 ,并不比以出生为标志更具逻辑正当性 ;第二 ,如果将这一点提前 ,胎儿也受国家保护 ,则可能被人用来限制妇女选择人工流产的 自由。 中国法学 2008年第 2期 个人理解力强一些 ,能做主。根据我非系统的考察 ,尽管最后拍板的大多是 ,却并不只有父亲或丈夫 ;有 许多时候是妻子、母亲或儿子。因此 ,如果真正坚持自由主义的知情选择 ,就必须从自由主义的自主选 择立场上后退一步。 这似乎还是不得已。但亲属签字也有一些积极的社会功能 ,不仅有利于患者 ,也有利于社会诚信和 家庭关系。 第一 ,有许多疾病 ,至少在包括中国在内的一些亚洲国家 ,人们普遍认为不宜让患者完全知情 ;许多 患者也不愿意完全知情。例如晚期发现的癌症患者 ,一旦明确告知真实病情 ,就如同宣判了其死刑 ,会 严重影响其身体和情绪 ,不利于治疗 ,不配合治疗 ,甚至会有自杀企图。这种告知明显对患者不利。因 此在医疗上 ,即使在最强调患者本人知情同意的西方国家 ,法律也允许医生斟酌 ,不告知患者某些可能 有损其治疗的信息 ,尽管严格限制。piϖ 而在日本 ,父爱主义文化是如此强大 ,乃至于“传统上患者几乎没 有或就是没有获得关于自己状况和前景的信息渠道 ”,医生和家人会联手让他们蒙在鼓里。piω 这就引发了一个法律问题 ,如何保证手术治疗的知情同意 ? 由此才发生了既征求患者同意 ,但更多 保持其家属知情并签字同意的制度。这不仅合理 ,而且富有人情味 ;因为真实的个体常常不像自由主义 理想中的个体那么勇敢和坚强。 其次必须考虑伴随手术治疗的费用支付问题。在各国医疗技术最好的基本都是私人医院 ,都必须 考虑有效收费问题 ;即使有公费医疗或有医疗保险 ,无论是国家还是保险公司 ,由于资源有限 ,也为了防 止浪费 ,也都会要求患方支付部分医疗费用。而治疗手术的费用并不总是完全由患者本人支付 ,常常需 要亲属支付 ,并且亲属也未必总是有足够的支付能力 ;事实上 ,相对于治疗费用 ,一般是支付能力不足 的。因此在治疗手术问题上 ,征得亲属的同意和签字 ,让他 /她参与手术方案的选择 ,不管人们如何论 证 ,事实上是要让他 /她承担经济上的连带责任 ,一种担保。这不仅有利于医疗机构获得有效支付 ,维护 自己的财产权 ;而且这也是一种促进社会诚信的机制。 特别要考虑患者有时会死亡 ,如果没有亲属在场并获得其同意和签字 ,医方有时就难免被指控威逼 患者 ,也不能排除有亲属会借此逃避并成功逃避支付医疗手术费用。这在中国这样一个转型社会中不 但可能 ,而且肯定发生 ,而且数量不会太少。为平衡收支 ,医方只能或提高对其他患者的收费 ,或从政府 获得财政补贴 ;这对其他患者或纳税人很不公平。因此 ,亲属同意并签字 ,不仅对医方有利 ,而且对防止 纠纷和欺诈 ,促进社会公平都是有意义的。社会和谐并不来自大家都凭良心办事 ,至少更多需要“亲兄 弟明算帐 ”。 这是否太冷酷了 ,尤其是在患者与其亲人之间 ? 恰恰相反 ,第三 ,当把家庭这个社会基本单位纳入 考量时 ,从总体上看 ,亲属签字制度还有避免制造或加剧家庭矛盾的功能。除了极少数特例外 ,每个家 庭的财政都有限 ,手术费用的支出必定会影响其他家庭成员的经济生活状况 ,因此有可能引发家庭纠纷 甚至冲突。如果一个人自己没有收入或积蓄 ,住院手术欠下一屁股债 ,全家得节衣缩食多年偿还 ,这个 家庭能和睦吗 ? 这一点在当代中国特别是但不限于农村家庭会更为明显。不仅家庭生活拮据 ,而且许 多患者并不了解家庭经济状况 ,如果自行其是 ,不同家人协调获得同意 ,患者的日子能好过吗 ? 想想如 果手术后无人探望或家人冷眼相对 ,患者会是何种感受 ? 从这一角度看 ,亲属签字同意制度 ,可能促进 患者与亲