病史采集教案

教 案 授课日期：2007/2/26、27、28 教 案 编 号： 1 课程名称 健康评估 年 级 2005级 专业、层次 本科 地 点7AJ401、7DJ406、6A309 学 时3 教 师 尹志勤 教学安排 课型： 理论√ 实验 见习 其它 教学方式：讲授√ 讨论 指导 示教√ 其它 教学资源 多媒体√ 模型 标本 实物 音像 其它 授课目（章、节） 第一章 绪论 第二章 问诊 概述 教材和主要参考 教材：《健康评估》第二版 吕探云主编 人民卫生出版社 参考书：《诊断学》第六版 陈文彬主编 人民卫生出版社 教学目的与要求： 1.掌握健康评估的概念和内容，问诊的内容、问诊方法与技巧。 2.熟悉健康评估的学习方法和要求，特殊情况下的问诊。 3.了解健康评估的发展史及问诊的目的。 教学内容与时间安排，教学方法： 1、讲解健康评估的概念，介绍健康评估的发展史。20分钟 2、健康评估的内容。讲授 20分钟 3、问诊的方法与技巧。讲授 20分钟 4、问诊的内容。讲授及举例说明 30分钟 5、特殊情况下的问诊。讲授及举例说明 15分钟 6、总结及布置作业。5分钟 7、预习下次课内容。10分钟 重点和难点： 1、重点：健康评估的概念和内容，问诊的内容、问诊方法与技巧。 2、难点：问诊的内容、方法。 复习思考题，作业题： 1.健康评估的定义是什么？ 2.健康评估的内容包括那些？ 3.问诊的内容包括哪些，问诊时应注意什么？ 教研室或课程负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 实施情况及分析： 第一章 绪论（Introduction） 一、健康评估（health assessment） （一）定义（Definition）：是研究（内容）诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。 （二）重要性（significance）： 学习健康评估是临床护理专业课程教学的起点（starting point），需经反复实践才能为临床各科学习打下基础。终点（end point） 基础医学（preclinical medicine）bridge临床医学（clinical medicine） 人体形态学human morphology，生理学physiology，微生物学microbiology，免疫学immunology，病理学pathology，药理学pharmacology等。 内科护理学internal medicine nursing，外科护理学surgery nursing， 妇产科护理学gynaecology and obstetrics nursing，儿科护理学pediatrics nursing， 健康评估（运用健康评估的基本理论、基本技能『问诊、体格检查等』和科学的临床思维方法去识别健康问题及人们对它的反应）à护理诊断à护理 （三）目的（purpose）： 1、了解个体在健康和生命过程中的经历，包括健康、疾病和康复（评估） 2、寻找促进健康或增进最佳身体功能的有利因素 3、识别护理需要、临床问题或护理诊断，作为选择护理干预的基础（诊断） 4、评价治疗和护理的效果（评价） 二、健康评估的内容contents （一）症状评估：通过评估者与被评估者进行提问与回答了解疾病的发生、发展及演变的过程。（问诊interview/病史采集history taking） （二）检体评估：评估者通过自己的感官(sense organ)或借助听诊器(stethoscope)、血压表(blood pressure gauge)、体温表(clinical thermometer)等辅助工具对被评估者进行细致观察(observe)与系统检查(check)，找出机体正常或异常征象的评估方法。（体格检查physical examination） （三）辅助检查：（assistant examination）：包括心电图（electrocardiogram，ECG）、影像检查（screenage examination）和实验室检查（laboratory examination）。 （四）护理病历书写： 病历是将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维后，形成的书面记录。 它既是护理活动的重要文件，也是患者病情的法律文件。 其和内容有严格而具体的要求。 （五）护理诊断的步骤和思维方法：诊断性推理 三、护理实践中的健康评估 （一）Nightingle对健康评估的认识： 1、护理观察的重要性 2、护士需要发展收集资料的技能（交谈、观察、记录） 3、评估需要收集、分析和解释资料 （二）护理程序nursing process： 1、20世纪50年代，Lidia Hall首次提出 2、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估Assessment（评估、诊断）、计划Planning、实施Implementation、评价Evaluation。 3、1967年，Black提出： 护理评估的重点在于评估患者的需要。 （2）提议采用Maslow人的需要论作为评估框架指导护理评估。 （3）护理评估原则： 1）评估是护理程序的第一步 2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过程 3）护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力4）评估过程包括收集资料和临床判断（护理评估被进一步分为评估和诊断两个部分） （三）护理诊断运动： 1、70年代早期，护理开始采用另一种方法以便将护理所特有的内容定义为一个专业。 2、这种方法的重点不在于发展广义的护理理论，而在于对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。 3、其目的是对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名。（护理诊断分类体系） 4、结果产生了当今的护理诊断 （四）功能性健康形态（functional health patterns，FHPs） 1987年Marjory Gordon发展了功能性健康形态作为护理诊断分类的框架。 HFPs被广泛用于指导护士系统地收集、分类和组织资料。 FHPs分类模式涉及人类健康和生命过程的11个方面： 1、健康感知与健康维持形态：个体对自身健康水平的认定及其维持健康的行为。 2、营养与代谢形态：包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题。 3、排泄形态：主要指排便和排尿的功能和模式。 4、活动与运动形态：个体从事日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体调适反应。 5、认知与感知形态：主要包括感官经历和认知功能。 6、睡眠与休息形态：个体睡眠、休息和放松的模式。 7、自我感知与自我概念形态：个体对自我的态度，涉及其身份、身体形象和对自身的评价。 8、角色与关系形态：个体在生活中的角色及与他人关系的性质。 9、性与生殖形态：包括性别认同、性角色行为、性功能和生育能力。 10、压力与压力应对形态：个体对压力的感知及其处理方式。 11、价值与信念形态：个体的价值观和信仰。 第二章 健康评估方法（health assessment method） 第一节 概述（introduction） 健康评估是一个有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。 1. 收集资料 身体、心理、社会健康状况: 一、健康资料的来源(source) 1、评估对象（病人patient）：最可靠(most reliable)。 患病后的感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的期望等。 2、其他人员或记录(others or records)： （1）家庭成员或关系密切者(family member or relatives)：儿童children、老人old man、昏迷病人patient in a coma （2）目击者(witness)：车祸road accident、癫痫epilepsy或癔病hysteria发作 （3）卫生保健人员(health care personnel)：急救人员emergency care personnel、家庭医生family doctor、家庭护士home nurse （4）健康记录或病历(health records or history)：出生记录、儿童预防接种记录vaccination、健康体检记录health examination、病历记录medical history（出院记录单等） 二、健康资料的类型(type) 根据收集资料的方法不同，将其分为主观资料和客观资料： （一）主观资料（Subjective Data）： Information given verbally by the patient. (言辞的，口头的) 是评估者与评估对象或其亲属进行提问与回答，即问诊（inquiry/interview）所获得的健康资料。 症状（symptom）： 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验或主观感觉。症状是主观资料的重要组成部分。 如瘙痒、疼痛、乏力、恶心、眩晕等。 （二）客观资料（Objective Data） 是指经视、触、叩、听、嗅（体格检查physical examination），实验室或器械检查(assistant examination)等所获得的有关评估对象健康状况的结果。 体征（sign）： 评估对象患病后机体的体表或内部结构发生可察觉的改变。 如皮疹、心脏杂音、肝脾肿大等。 对于完整全面的健康评估来说，主观资料和客观资料同等重要，主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要依据。 第二节 收集健康资料的方法(methods) 收集健康资料的方法很多，其中最常用、最基本的是问诊和体格检查。 一、问诊（interview） 问诊(interview/inquiry)是医师通过对病人或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个医护人员必须掌握的基本功（basic skill）。 在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。 实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如感冒、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、疟疾等。相反，忽视问诊，病情了解不够详细确切，造成临床工作中的漏诊或误诊。 （一）问诊的目的： 1、医疗问诊侧重于了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况，以得出医疗诊断。 2、护理问诊侧重于了解患者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变所作出的反应，以得出相关的护理诊断。 （二）问诊的内容(Contents of an Interview)： 即住院护理病历首页所要求的病史内容。P349 问诊内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、功能性健康型态。 1、一般资料（general data） 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯（出生地）、住址（工作单位）、文化程度、医疗费用支付形式、入院日期、记录日期、入院方式、入院医疗诊断、病史陈述者及可靠程度等。 2、主诉（chief complaints） 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。 描述：症状/体征＋时间（自发生到就诊的时间）<20字 如“发热、咳嗽、右胸痛3天”，“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余” 主诉的表达要简明，应尽可能用患者自己的语言，而不是诊断用语。 如“心脏病2年”à“心悸、气短2年” 确切的主诉常可初步反映病情的轻重急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 3、现病史（history of present illness） 是病史中的主体部分，围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程。 主要内容（contents）： 起病情况与患病时间 主要症状及其特点 （3）病因与诱因 （4）病情的发展和演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗和护理经过 （1） 起病情况与患病时间（Onset and duration） 1)起病急缓：脑栓塞、急性心绞痛、急腹症起病急骤（按数小时、数分钟记录） 肺结核、风湿性心瓣膜病起病缓慢（按数年、数月、数日记录） 2）先后出现几个症状需按时间顺序记录。 如“心悸3月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天” （2） 主要症状及其特点（Features of chief symptom） 1)主要症状出现的部位、性质、放射区域、发作频率、持续时间、严重程度、加重或缓解的因素。 部位往往可以提示病变所在部位。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；胸痛多为肺部或心脏的病变等。 2）Nature/quality---would you describe the pain as burning(灼痛), stabbing(刺痛), crushing（压榨样痛）, throbbing（跳痛）, or something else? 性质如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛 3）症状为持续性或阵发性，发作或间歇的时间等。 4）以消化性溃疡为例，其主要症状的特点：部位通常为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，有秋末春初加重等特点。（慢性周期性持续性上腹部疼痛） （3） 病因与诱因（Causes and inducements） 1）病因Causes of illness：外伤injury、中毒poisoning、感染infection 2）诱因Inducements/precipitating factors：气候变化climatic change、环境改变environment、情绪mood、起居饮食sitting and food失调等。 3）病人对直接或近期的病因容易提出，当病程长或病因比较复杂时，病人往往难于言明，并可能提出—些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。 （4） 病情的发展演变(Progression) 1)（主要症状的发展及有无新的症状出现） 2)（按时间顺序记录） 如慢性肺结核合并肺气肿的患者，在衰竭、乏力、轻度呼吸困难的基础，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。 如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到发生心肌梗塞的可能。 如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是发生了早期肝昏迷。 （5） 伴随症状 与主要症状同时或随后出现的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别的依据。 如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就很容易想到急性胰腺炎的可能。 反之，按一般规律在某病应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记述于现病史当中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。 （6） 诊断、治疗和护理经过 诊断名称、治疗用药、剂量、时间、疗效、副作用，已采取的护理措施及其效果。 病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经施行过什么诊断措施及获得什么结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，以备作本次制定治疗方案时参考。 4、既往史(past history) （1） 既往健康状况 （2） 曾患疾病（特别是与现病有关的疾病和传染病史） （3） 手术、外伤、意外事故史 （4） 预防接种史 （5） 过敏史：药物、食物及环境的过敏史。过敏原，临床表现。Allergies (medications, foods, environmental agents) 例如对风湿性心脏病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸，对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病。 1．既往健康状况：良好、一般、较差 2．曾患疾病和传染病史：无、有（ ） 3．外伤史：无、有（ ） 4．手术史：无、有（ ） 5．预防接种史：无、有（ ） 6． 过敏史：无、有（过敏原： 临床表现： ） 5、功能性健康型态 1987年Gordon提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康形态的收集和组织资料的框架。FHPs分类模式涉及人类健康和生命过程的11个方面： 各型态主要的问诊内容 1、健康感知与健康管理：个体对自身健康水平的认定及其维持健康的行为。 2、营养与代谢：包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题。 3、排泄：主要指排便和排尿的功能和模式。 4、活动与运动：个体从事日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体调适反应。 5、认知与感知：主要包括感官经历和认知功能。 6、睡眠与休息：个体睡眠、休息和放松的模式。 7、自我概念：个体对自我的态度，涉及其身份、身体形象和对自身的评价。 8、角色与关系：个体在生活中的角色及与他人关系的性质。 9、性与生殖：包括性别认同、性角色行为、性功能和生育能力。 10、 压力与应对：个体对压力的感知及其处理方式。 11、 价值与信念：个体的价值观和信仰。 （三）问诊技巧 1、 组织安排： （1）引言 （2）问诊主体 问诊内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、功能性健康型态。 （3）结束 （1）引言 ――自我介绍 ――说明身份和任务 如“我是医学院的学生，今天来了解您的病史”“采集有关健康的信息以便提供全面的护理” ――正确称呼病人 ――简单交谈，取得病人的信任 （3）结束 ――鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等。 1)鼓励病人提问 让病人提出并讨论任何问题 “我们已谈了许多有关你的情况，你还有什么问题？”“任何其他问题你都可有随便谈谈。” 2)询问病人对自己疾病的看法 病人对病因的信念和关注直接影响他叙述症状和对诊断的理解。 如病人的叔父死于胃癌，那他可能将消化性溃疡视为一种致命性疾病。 病人：“我有胃痛。” 询问者：“对此你有什么看法呢？” 病人：“我怕是得了癌症。” 询问者：“你为什么认为得了癌症？” 病人：“因为我叔父一年前死于癌症。” 3）关心病人的期望 了解病人就诊的确切目的和要求（一张处方，一张恢复工作的证明） “这次看病，你有什么要求？” －－说明下一步计划 问诊结束时，以结束语表明问诊结束。并说明下一步计划： 1）询问者下一步要做的工作（如会诊检查措施） 2）病人下一步要做的工作（如改变饮食、理疗等）3）下次就诊或随访计划 2、时间顺序(timeline) 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。 根据时间顺序追溯症状的演变(症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程)可避免遗漏重要的资料。 询问者可用以下方式提问，例如：“…以后怎么样？”、“然后又…”，这样可以了解事件发展的先后顺序。 例如：一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部。 3、过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。(下面我要问什么？为什么我要问？) 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系。你小时候健康情况如何？” 用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。 4、问题类型 （1）一般性问题 用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病情。 如：“你今天来，有哪里不舒服？”或者“请告诉我你过去的健康情况吧？” 待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。 （2）特殊性问题 用于收集一些特定的有关细节。 如“你腹痛多久了？”“多在什么情况下发病?”“什么情况下痛就加重?”“疼痛发作时还有什么症状伴随?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性。 （3）选择性问题 要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答。 如“你曾有过严重的头痛吗？”、“从前有过类似的发作吗?”、“你的疼痛是锐痛还是钝痛？”、“你腹痛是阵发性的或持续性的？” 原则： 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。 在现病史、过去史等开始提问时，应避免用直接或选择提问，因为这会限制病人提供信息的范围。 询问者：“请告诉我你哪里不舒服？”（一般提问） 病人：“近2周，我的胃一直在痛，就在这儿，在肚脐的上方。” 询问者：“请告诉我你痛的情况？”（一般提问） 病人：“哦，太糟了。” 询问者：“疼痛象什么样？”（直接提问） 病人：“烧灼样。” 询问者：“痛在深处还是在表面？”（选择提问） 病人：“相当深。” 询问者：“痛的部位有变动吗？”（选择提问） 病人：“没有” （4）避免诱导性提问、责难性提问和连续性提问 1）诱导性提问： 是一种为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示期望的答案。这种提问应避免，因为病人易于随声附和，而不会轻易否定。 如：“你的痛放射至左手，对吗？”、“你的粪便发黑吗”、“你是在下午发热，对吗？”à“你的粪便是什么颜色？”、“你一般在什么时候发热？” 2）责难性提问常使病人产生防御心理。 如：“你为什么吃那样脏的食物呢？” 3）连续性提问 是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清。 如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？” 5、重复提问 医生应全神贯注地倾听病人的回答，要注意提问的系统性、目的性和必要性，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，这样会降低病人对医生的信心和期望。 无计划的重复提问可能会挫伤和谐的护患关系和失去病人的信任。 例如：在收集现病史时已获悉一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。 6、避免医学术语 如隐血、谵妄、里急后重等，这些医用术语即使文化程度较高的病人也难免发生错误理解，以致病史资料不确切。 由于病人不愿承认他不懂术语，使用术语就可能引起误解。因此，询问者应对医学术语作必要的解释。（湿性咳嗽－有痰的咳嗽） 7、引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。 如病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。过敏史。 病人：“5年前我患了结核病。” 询问者：“谁做的诊断呢？” 病人：“我的保健医生，杨医生。” 询问者：“曾做过胸部X光检查吗？” 病人：“做过。” 询问者：“你经过抗结核治疗吗？” 病人：“是，服药治疗。” 询问者：“什么药物？” 8、其他(others) 问诊进度、归纳小结、仪表举止等 问诊方法小结： 组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜； 正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领； 语言通俗，核实引证，文明礼貌，仪表端正； 赞扬鼓励，同情关心，灵活启发，重点探询； 注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体。 文化差异： 文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。 问诊环境：安静、舒适、私密性。 由于对医疗环境的生疏或临诊前的紧张情绪，病人在与医生交谈的开始，往往不能顺畅有序地陈述自己的感受及病情演变的经过。医护人员应主动创造—种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理地陈述患病的感爱与经过。 年龄：儿童pediatric(儿科), geriatric（老人） and psychiatric（精神病人） interview 老年人因视力、听力、体力的减退，以及思维及反应的缓慢可能对问诊有一定的影响。 应先用通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有时间思索、回忆，必要时作适当的重复。减慢语速，提高音量。 小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。5－6岁以上的儿童，可让他补充叙述一些病情的细节，有时患儿因惧怕住院、打针等而不肯说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析。 健康状况： 危重病人在作扼要的询问和重点查体后，应立即实施抢救。详细病史稍后补充或从其亲属处获得。 精神疾病患者大多对自己的疾病缺乏自知力，有些甚至不认为自己有精神障碍，其病史应该从一个或多个患者的亲属中获取。在问诊时，要仔细观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为。