综合医院躯体形式障碍的诊疗

nullnull 综合医院躯体形式障碍的诊疗 齐鲁医院神经内科 崔才三 您是否遇到过这样的患者？您是否遇到过这样的患者？同时伴有如下现: 反复多次就诊 全身不适, 多系统主诉 症状与体症不符 各项检查阴性 常规治疗效果 往往不佳疲乏、无精力、 睡眠障碍情绪障碍、 不配合甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为“神经衰弱”、 “植物神经功能紊乱”、以及 某某“官能症”“综合征”等等你诊治过这些病人吗?你诊治过这些病人吗?购物性就医行为 (doctor shopping ) 拿着面材料看病 拿着病情记录来看病 带着自我诊断来看病 带着已服过的多种药物来问诊 全身不适-查无据实的疑病？ 全身不适-查无据实的疑病？ 思想病吗? 错误 精神病? 偏见 装病? 错 无处不在、无时不在 求医无门、相逢不相识 这本身就是一种病 这就是我们要看的病!! null目前国际疾病诊断分类(ICD-10)已将躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱等类形式命名为躯体形式障碍(somatoform disorder) 。 中国精神疾病分类CCMD-3 43．4躯体形式障碍包括了躯体化障碍，未分化躯体形式障碍，疑病症，躯体形式植物神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等 躯体形式障碍基本特征 躯体形式障碍基本特征 心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 明确的心理病理基础和心理生理机制 以情绪障碍为中心的多种临床表现 表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适主诉心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件流行病学调查表明，社会心理因素在躯体形式障碍的发生发展中具有重要作用。临床观察也，心理紧张刺激对消化系统的影响非常明显，人在悲痛、抑郁、恐惧时，胃粘膜变得苍白，胃液分泌减少；而在焦虑、愤怒、怨恨时，胃粘膜充血，胃酸分泌增加。进一步研究发现社会心理因素对身心健康之所以产生影响，其主要原因是由于社会心理因素作为一种信号刺激即心理社会紧张刺激作用于个体的结果。 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 有研究者通过人格测量与疾病的对照研究表明，从生活事件与躯体疾病的关系看，内向型性格的人的相关系数为0.64，而外向型性格的人仅为0.33，两者之间的差异极为显著。通过多变量方差分析发现，内向思维型的人的相关系数为0.71，内向感觉型的人的相关系数为0.68。这些数据表明，性格内向的人，特别是思维型和感觉型的人比外向型的人容易蒙受生活的各种事件的消极影响而罹患疾病。 明确的心理病理基础和心理生理机制明确的心理病理基础和心理生理机制心理 应激大脑下丘脑垂体中枢递质 (NE.5-HT.DA)甲状腺性 腺肾上腺激素情绪障碍 行为变化免疫紊乱PSD3个主要单胺递质相关功能3个主要单胺递质相关功能Source: Decision Resources adapted from Healy D. McMonagle DA5-HTNENE功能不足的表现NE功能不足的表现注意损害 精神集中困难 工作记忆缺陷 信息过程缓慢 抑郁心境 精神运动性迟滞 疲劳5-HT功能不足的表现5-HT功能不足的表现抑郁心境 焦虑 惊恐 恐惧 强迫症状 暴食症; 贪食症应激与胺类神经递质（5HT、NE）应激与胺类神经递质（5HT、NE）5HT及受体与消化：5HT的效应十分复杂，对身体各个系统产生广泛影响。5HT至少有16种分子结构不同的受体亚型，与消化相关的是： 激动5HT1A、1B、2C引起厌食 激动5HT3引起恶心、呕吐、腹泻、胃肠不适。 激动5HT4时Ach增加，肠蠕动增强。以情绪障碍为中心的多种临床表现 以情绪障碍为中心的多种临床表现 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13抑郁过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念睡眠障碍 食欲改变 注意力障碍 易激惹 精力减退表现为多样的、反复的、经常 变化的躯体不适主诉 表现为多样的、反复的、经常 变化的躯体不适主诉 心血管系统的躯体不适 一. 自觉心脏症状明显。心慌心悸、胸闷气短等 二. 虽然经多方检查，排除器质性心脏病。 三. 反复就诊于心血管门诊或住院但往往疗效不 佳， 常因“心脏症状”而产生惊恐发作，急诊就医。 四. 由于诊断不明，常规心血管药物治疗无效，反而加重心身障碍，心身交互，恶性循环。使病情趋于复杂、顽固、反复求治、难治。 心脏外的多系统躯体症状心脏外的多系统躯体症状神经系统：失眠、头痛、头晕、颤抖、脑缺血。 消化系统：咽痛异物感（梅核气），功能性消化不良〔FD），肠易激综合症（IBS）。 泌尿生殖系统：、不孕、紧张性多尿、夜尿频或排尿困难-前列腺炎 神经、肌肉系统：不明原因颈背部、肩部、胸部、腹部或肢体慢性疼痛-颈椎病 以上症状和心血管症状共存或先后出现。 从头到脚、形式多样、包罗万象。焦虑和抑郁躯体化症状比较焦虑和抑郁躯体化症状比较症状 焦虑(N=75) 抑郁(N=74) P 心慌 56(74.67) 14(18.92) <0.01 肠胃 27(36.00) 11(14.86) <0.01 呼吸不畅 16(21.33) 5(6.76) <0.01 食欲减退 6(8.00) 39(52.70) <0.01 身痛 6(8.00) 20(27.03) <0.01 性欲抑制 1(1.33) 14(18.92) <0.01 肢体无力 8(10.67) 24(32.43) <0.01 恶心、呕吐 8(10.67) 6(8.11) NS 头昏 14(18.67) 13(17.55) NS 手足发麻 8(10.67) 1(1.35) <0.05null睡眠障碍 98％ 疲乏 83％ 喉头及胸部缩窄感 75％ 胃纳失常 71％ 便秘 67％ 体重减轻 63％ 头痛 42％ 颈、背部疼痛 42％ 胃肠症状 36％ 心血管症状 25％躯体形式障碍各种躯体症状的发生率结论结论综合性医院门诊躯体形式障碍患者绝大部分以躯体症状为第一主诉。 躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，泌尿系统。 患者大多数有多系统的躯体症状并存。表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适 心理症状以焦虑抑郁情绪障碍为中心的多种临床表现 null 躯体形式障碍抗抑郁药物治疗抗抑郁药物的选择原则 ——首先考虑安全性和耐受性抗抑郁药物的选择原则 ——首先考虑安全性和耐受性S afety （安全性） T olerance（耐受性） E fficacy（有效性） P ayment（经济性） S implicity（易用性）抗抑郁药药物的使用原则抗抑郁药药物的使用原则5 D 诊断到位 (Diagnosis) 药物到位 (Drugs) 剂量到位 (Dosage) 疗程到位 (Duration) 医生到位 (Doctor) 抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则诊断确切 个体化合理用药 起始剂量要小 足量足时（四周以上无效再考虑换药） 说明起效时间和可能副作用，提高依从性 及时处理不良反应 在药物基础上可辅以心理治疗 积极治疗与抑郁焦虑共病的其他躯体疾病和物质依赖理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药效能 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 对轻、中重度抑郁症都有效 对急性期症状缓解有效 对所有年龄段的抑郁症都有效 起效快 成本效益高 理想的抗抑郁药 理想的抗抑郁药 可接受性 副反应轻 对日常生活影响小 可用于伴发躯体病者 无与食物和其他药物的相互作用 抗抑郁治疗中注意问题抗抑郁治疗中注意问题使用时间—疗程 导致产生抑郁的应激源缓解或消除后应继续治疗3个月以上。 反复发生的抑郁并有家族史者建议至少治疗2年以上甚至更长，同时强化心理治疗，提高其心理防卫能力，防止复发。null依从性 国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直接关系到抗抑郁治疗的成功与否的关键。提高病人依从性取决于多种因素提高病人依从性取决于多种因素能否接受医生的诊断 对药物起效时间的知晓和接受程度 对说明书中不良反应的正确理解程度 对药物可能产生副反应的预告和对抗策略的布置 价格因素 临床疗效 对药物安全性和依赖性的担忧医患沟通对增加依从性有积极作用医患沟通对增加依从性有积极作用受过教育和未接受教育之间依从性比较 依从性% 接受过教育 未接受教育 p值 每天需坚持服药 75.2% 54.8% 0.26 如有问题如何处理 76.3% 57.9% 0.17 服药后2-4周起效 83.9%5 9.7% 0.04 经医生检查后方可停药 83.1% 56.6% 0.01 服药后抑郁情绪会好转 81.7% 60.9% 0.07教育内容Lin EH,et al Med Care 1995,33(1)67-74 建议 —建立与精神专科合作与联系 建议 —建立与精神专科合作与联系及时有效的转诊 常规的指导和会诊 更有效治疗抑郁/焦虑，尤其是： 预防自杀 难治性抑郁/焦虑的处理 防止复发与再发 什么时候需要精神专科医生的指导? “患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时”(Goldberg and Gournay, 1997)null 谢谢