发热的临床思维

null发热的临床思维发热的临床思维null发热性疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 ——“TTEBACUM” 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性感染、肿瘤、结缔组织病最常见null总体上应把握的 两个要点null把握常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类null诊 断 步 骤null采集病史与体格检查 选择实验室检查项目 诊断性治疗null第一步： 病史采集与体格检查null两 个 原 则有的放矢原则“重复”原则null有的放矢原则1961年Petersdorf 和Beeson 推广著名的“ Sutton法则 ” —— “为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性： —— “我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查null分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等null病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超null“重复” 原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查null病史采集与体格检查 若干要点null起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等， 可以表现为急骤起病，且病情凶险 ★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据null稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤热 型 null★ 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：null提示：治疗得当，病情恢复情 况 1null情 况 2提示：① 用药剂量不足、疗程不够 ② 可能出现耐药菌株感染、二重感染null情 况 3提示：① 细菌感染的诊断是否正确？ ② 耐药菌株感染？③ 是否出现药物热？null 正常体温：36.2-37.2 ℃ （直肠较恒定） 体温变异：— 昼夜波动 — 年龄、性别差异 — 暂时性升高 发热： — 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃ — 24小时体温变动超过1.2 ℃ 热度与热程null1. 急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”null2.原因不明发热（FUO）FUO 病因 — 感 染 — 肿瘤性疾病 — 结缔组织病 — 最终诊断不明者> 80%5 %～10%经典定义： — 热程> 2周 — 数次>38.5℃ — 经入院1周检查未能明确原因null不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见 14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高null3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能 性疾病功能性 疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等null1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征null2.面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 null3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 结节性脂膜炎———皮下结节null4.淋巴结 全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区null恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比流行病学资料 流行病学资料 饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史null第二步： 选择实验室检查项目null常规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性 肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等nullnull辅助检查及化验特别提示 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化 血沉检查特异性不强 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检null第三步： 诊断性治疗null适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 风 险风 险降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而非治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象null诊断性治疗特别提示不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大 治疗要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性高； ②剂量充足并完成整个疗程 使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人 选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌null诊断性治疗疟疾——氯喹 阿米巴肝脓肿——氯喹、甲硝唑 结核病——异烟肼 、利福平 、链霉素 、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇 G＋球菌——万古霉素 铜绿假单胞菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能） 支原体、衣原体等——大环内酯类 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素null思 考 题null发热性疾病的诊断？null 确定发热或FUO （排除生理性发热、伪装热） ↓ 获取详细完整的病史 （热型、热程、伴随症状、流行病学资料） ↓ 全面细致的体格检查 （常见体征的演变、新体征的出现） ↓null 选择实验室检查项目常规检查 血、大小便常规 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血、大小便、痰培养 胸部X线片、腹部B超 null选择性检查： 急性细菌性感染项目 （NAP积分、CRP、LPS、 PCT等） 病原学检查 （直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测 ） 肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查 （肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA 等） 其他影像学技术 （CT、MRI、ECT、超声心动图等） 侵入性检查： B超或CT引导下的穿刺活检 骨髓穿刺 皮肤或肌肉或淋巴结活检 各种内镜检查甚至剖腹探查 血管造影（包括DSA），皮肤试验侵入性检查： B超或CT引导下的穿刺活检 骨髓穿刺 皮肤或肌肉或淋巴结活检 各种内镜检查甚至剖腹探查 血管造影（包括DSA），皮肤试验↓ 重复病史与体检 发现新线索或被忽视的线索 (有新发现则作追踪) ↓病情稳定 ↓病情加重 对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素） ↓ 重复病史与体检 发现新线索或被忽视的线索 (有新发现则作追踪) ↓病情稳定 ↓病情加重 对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素） 诊断保障诊断保障临床医生的勤勉和智慧 - 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查 - 智慧：推理和逻辑思维 Medline：主题词/关键词检索