null淋巴瘤的
治疗
-美国NCCN淋巴瘤治疗指南淋巴瘤的规范治疗
-美国NCCN淋巴瘤治疗指南
献给丁香园战友组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组:对1403例分类研究
DLBCL 31%
滤泡性 22%
小淋巴细胞(CLL型) 6%
套细胞型 6%
周围T细胞 6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%淋巴瘤反应
淋巴瘤反应标准 体检 淋巴结 淋巴结团块 BM
CR 正常 正常 正常 正常
CRu 正常 正常 正常 不确定
正常 正常 >75%减少 正常或不确定
PR 正常 正常 正常 阳性
正常 ≥50%减少 ≥50%减少 不相干
肝脾缩小 ≥50%减少 ≥50%减少 ≥50%减少
复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现
新病灶 或增加 或增加Ann Arbor分期
Cotswolds改良法Ann Arbor分期
Cotswolds改良法 分期 累及部位
Ⅰ 单一淋巴结组
Ⅱ 横隔同侧多个淋巴结组
Ⅲ 横隔二侧多个淋巴结组
Ⅳ 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶
X 包块>10cm
E 结外扩展或单个孤立性结外病灶
A/B B症状:体重丢失>10%,发热,夜间盗汗 CLL/SLLCLL/SLL典型的免疫
型
CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+
CD10-,周期素D1(-)
需与套细胞淋巴瘤鉴别,因都是CD5+B细胞
有白血病细胞负荷——流式(包括/)明确
肿瘤克隆性
Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期
低危患者存活基本上同年龄相配对照者
中危存活较短
目前各种标准治疗是不能治愈null 诱导治疗
Ⅰ、Ⅱ期 局部RT 进展
(Ann Arbor) 或观察
SLL 否 观察 进度
Ⅲ期 Rai分期 CLL(低危) 是否治疗 治疗指症
(Ann Arbor) 取决治疗
CLL(中危) 指症 是
CLL(高危) 治疗治疗指症治疗指症希望治疗
自身免疫性血细胞减少(AIHA、ITP、纯红AA)
反复发生感染
有症状
累及脏器功能
细胞减少
就诊时肿瘤高负荷
至少6个月疾病稳定进展治疗治疗单因子治疗
嘌呤类似物
烷化剂
或
联合化疗±抗体为基础治疗
(非蒽环类药物为基础)
如CVP-CTX、VCR、Pred
CF±R(CTX、Flud、美罗华)治疗随访治疗随访CR 观察或 疾病进展
PR 临床试验 进展
治疗指征
是 否 观察
临床试验 二线治疗 局部RT
Flud敏感 耐药
嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗 CLL/SLL分类(Rai系统)CLL/SLL分类(Rai系统)分期 特征 预后
0 淋巴细胞增多,外周血L>15000/l 好
RM:L >40%
Ⅰ 0期伴淋巴结肿大 中危
Ⅱ 0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大 中危
Ⅲ 0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33% 高危
Ⅳ 0-Ⅲ期伴血小板<100000/l 高危滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤免疫表型:
CD20+,CD10±,CD23±,bcl-2(+)(~90%)
CD43(-),CD5(-),周期素D1 (-)
细胞遗传学
特征性 t(14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列
现有的标准治疗是不可能治愈
滤泡性大细胞淋巴瘤(国际工作分类法)
滤泡性淋巴瘤(3度)(WHO/REAL)
均应以DLBCL治疗 滤泡性淋巴瘤(1-2度)
(小和混合细胞淋巴瘤) 滤泡性淋巴瘤(1-2度)
(小和混合细胞淋巴瘤)Ⅰ、Ⅱ 局部RT±化疗 继续反应—观察
期 或扩大部位RT CR PR
或观察 复发
a. 决定早期治疗时,要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性
b. 累及野RT(30-40Gy)
c. 放疗可改善FFS(无失败存活),但总存活未改善 最初措施 最初措施 否 观察 每3m体检一次×1年
以后3-6m一次
基于临床表现—形象学
治疗指征 临床试验
ⅠⅡ期复发 或 CR
Ⅱ期巨大腹 局部RT PR 进展
部病变 是 或
Ⅲ 、 Ⅳ期 单因子或联合化疗±干扰素
或 无反应
抗体为基础的治疗±化疗 进展疾病进展疾病进展疾病进展应排除转化(组织学证据)
尤在下列情况:LDH
单一病灶不成比例增大
结外病灶发展
镓摄入超过原有基线
新的B症状出现
发生转化——以蒽环类药物为基础的治疗null疾病进展 无指症 观察 进展
临床试验 HDCT+SCT
或 CR 或
单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展
或 或
治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察
±放疗±化疗
或 无反应 HDCT
局部RT 进展 或
临床试验 进展
或
个体化治疗治疗指征治疗指征入选临床试验
症状
危及各脏器功能
继发于淋巴瘤的血细胞减少
就诊时巨大病灶
在6个月期间病患稳定进展
患者偏爱组织学转化
弥漫性B细胞淋巴瘤组织学转化
弥漫性B细胞淋巴瘤 临床试验
既往治疗 或
多种多样 广泛转化 放免治疗
或
姑息或支持治疗
既往未治 局部转化 以蒽环类为基础
或很少治疗 化疗±RT null HDCT伴SCT
或
CR 临床试验
或
观察
HDCT伴SCT
PR 或
临床试验
临床试验
或
无反应 放免
或进展 或
姑息支持胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤表现:胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状
内窥镜:溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚
2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后,局限的胃MALT淋巴瘤得到CR
典型免疫表型:CD5-,CD10-,CD20+,CD23±,CD43±,周期素D1-,bcl-2滤泡-
HP(+),活检为非诊断性不典型淋巴样浸润
—— HP治疗前,再次活检,以证实或排除胃MALT淋巴瘤非胃部MALT淋巴瘤非胃部MALT淋巴瘤NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语,认为即DLBCL
并不存在明确的感染相关,抗生素治疗无效
(除某些皮肤MALT淋巴瘤——疏螺旋体)
病变局限——RT——且可被治愈
某些部位——肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺
——首选外科手术
晚期患者——治疗方法与滤泡性淋巴瘤似
(Ⅲ、Ⅳ)
组织学为侵袭性:MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存——治疗同DLBCL胃MALT治疗胃MALT治疗共存DLBCL应排除
若DLBCL与胃MALT共存——治疗同DLBCL
分期治疗
IE期 常给予HP抗生素治疗 3个月再内镜检查
Hp(+) 再次分期/HP活检
若有症状可提前检查
IE或Ⅱ 可考虑抗H.P.治疗
Hp(-) 或
RT(30-36Gy)
null 化疗
(单因子或联合) 内镜
Ⅲ和Ⅳ期 有治疗指征 或 再分期
(晚期病变) 局部RT
少见 无治疗指征 观察治疗指征治疗指征GI出血
诊断时巨大肿瘤
症状
至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能
患者偏爱null HP(-)淋巴瘤(-) 观察
HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月
3个月内镜 或局部RT
活检分期 有症状 RT
HP(+)淋巴瘤(-) 二线抗生素
HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定——二线抗生素
病情进展——RT
活检排除大细胞淋巴瘤
再
:疾病缓慢反应或无进展——继续观察null HP(-)淋巴瘤(-) 观察
HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
6个月内镜 或选择病例继观
活检分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗
HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
考虑其他抗生素
随访内窥镜随访内窥镜最佳时间不清楚
结果——CR——观察——内镜随访
RT后复发——参阅滤泡性淋巴瘤
治疗指征
抗生素治疗后复发:系统性:同上
局灶性:RT套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤免疫表型:CD5+ CD10± CD20+ CD23-
周期素D1(+) CD43+
独特染色体易位 t(11;14) — 1/3患者
国际工作分类法:弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤
具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征
无惰性自然病程,有侵袭性NHL相似特征
传统化疗无法治愈,无病生存、总生存较短
某些MCL:CD5- CD23+——测周期素D1套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 诱导
临床试验 CR 复发
Ⅰ、Ⅱ 或
(表现为局部) 联合治疗 PR 临床试验
罕见 或
RT 进展
或
观察
(选择病例)
临床试验:如HDT+SCTnull 临床试验 CR 复发
或
Ⅲ 联合治疗 PR 临床试验*
Ⅳ 或
某些选择病例 进度
观察
* 临床试验:HDT+SCT
二线治疗方案伴姑息意图弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤最常见成人的淋巴样肿瘤
典型免疫表型:CD20+,CD45+,CD3-
鉴别:周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞
(CD30)淋巴瘤、TdT和CD79(淋巴
母细胞淋巴瘤)
治疗原则:也适于间变型大细胞淋巴瘤、
周围T细胞淋巴瘤
3度滤泡性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗
考虑肿瘤溶解综合症的预防弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗
考虑肿瘤溶解综合症的预防 非大包块f CHOP3-4疗程+RT
Ⅰ、Ⅱ期 (<10cm) (36-40Gy)(淋巴累及区)
大包块 CHOP6~8疗程fRT
(≥10cm) (36-40GY)(淋巴累及区)
f:若LDH±2MG±明显胸腔内病变
(甚至<10cm)——CHOP×6疗程+RTnull CHOP6-8疗程h
低/低中危 +美罗华(>60y)
(IPI0-1) ±美罗华(≤60y)
Ⅲ、Ⅳ期e
+年龄调整 高/中高危 临床试验i
IPI (IPI≥2) 或
CHOP6-8方程
+美罗华(>60y)
±美罗华(≤60y)
e:某些病例(睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM)CNS预防
h:目前临床研究CHOP最理想,但其他以蒽环类为基础
——可接受
i:可包括高剂量治疗弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗 null 3-4疗程后重复所有阳性研究 中期分期
(包括镓67和PET)
随访
CR — 继续完成总疗 完成所有治疗
程6-8CHOP 重复所有阳性研究 随访
PR — 同上或考虑 若有残余病变
其他治疗 再次活检
无反应或进展 —— 见复发治疗随访随访
CR 每3个月随访×2年
每6个月随访×3年
PR
无反应 复发治疗
或进展
镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶复发治疗复发治疗 是: 新的非交叉 CR 大剂量治疗 是: HDCT+SCT
耐药方案 PR 候选人
大剂量治 (ICE、DHAP 否: 临床试验个
疗候选人 MINE) 体化治疗
否: 个体化治疗 无反应 —— 临床试验或支持姑息
临床试验或个体化治疗:
任何患者经3个连续化疗仍进展,不可能从现有方案中得到好处,
除掉那些有较长无病间期者弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤所有患者:年龄>60 IPI:低 0-1
LDH>1×正常值 低中 2
PS 2~4 中高 3
Ⅲ或Ⅳ
结外累及>1个部位 高 4-5
年龄调整IPI
患者≤60 Ⅲ或Ⅳ 低 0
PS 2-4 低中 1
LDH>1×正常值 高中 2
高 3高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤(WHO分类)
淋巴母细胞淋巴瘤
二者均为指数级生长速率,易于播散
骨髓和胸膜及与ALL重叠特征,典型累及结
外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于
青年男性,常表现为纵隔。null免疫表型:
Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2-
淋巴母细胞(T): SIg- CD1a± CD2+ CD3±
CD4/8†† CD7+CD19/20- TdT+ CD10-
淋巴母细胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20±
TdT+(除非它们是BL或ALL-L3)
细胞遗传学: Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)
t(2;8),t(8;14)
淋巴母细胞淋巴瘤:各有变异Burkitt 淋巴瘤Burkitt 淋巴瘤
低 正常LDH
危险判断 完全切除腹部病灶
或单个腹部外病灶
高
注意预防肿瘤溶解综合症null 诱导治疗c 随访 复发
临床试验或 CR—每2个月×1年 临床试验
联合化疗包括 每3个月×1年 或支持治疗
强烈烷化因子 每6个月×1年
低危 蒽环类
LP