黑热病疫情风险因素分析

黑热病疫情风险因素 了解地震灾后疫区黑热病流行趋势，为制定灾后黑热病防治对策提供依据。方法 收集、核实和处理网络直报疫情报告和各级医疗卫生机构病历资料；了解各受灾疫区防治措施实施情况。结果 各疫区地震前每年不同程度地开展了各种防治措施，发病数有所下降，但仍在高位徘徊；地震当年采取较大范围的灭犬措施和在人群集居地反复使用杀虫剂，病例数较往年有所减少；地震后次年，由于防治工作的松懈，发病数较地震当年有所增加。结论 地震使疫区的生态环境、人居环境等发生了很大变化，灾后疫区传染源、传播媒介、易感人群和自然与社会因素依然存在，其暴发和流行的风险犹存，仍需做好灭犬、灭蛉工作，加强对黑热病的询诊和监测，开展利什曼原虫感染犬的查杀和防治黑热病知识宣传，在灾后一段时间里，黑热病发生的风险可以控制在一定范围内。 2008年“5.12”四川汶川大地震是新中国成立以来强度最大、损失惨重、波及范围最广，而且援救最困难的一次地震。大地震后，疾病防控工作已成为抗震救灾的关键环节。为切实做好地震灾区疾病控制工作，确保大灾之后无大疫，各级医疗卫生部门都参与到了抗震救灾之中。四川省黑热病流行县均为地震重灾区。尽管1997年以来，全省黑热病疫区发病局限在4个县，呈散在流行，但每年疫区内的居民或曾在白蛉成虫活动季节内在疫区居留过的人员，都有感染利什曼原虫而患黑热病病例发生[1]。近年来,发病呈回升和扩散趋势。地震灾害造成人居和生态环境发生了巨大的改变，居住条件和防蛉设施相对较差，灾后重建大量外来人员进入，使黑热病流行的风险增加。为维护人民群众身体健康，为灾后黑热病防治监测工作提供科学依据，现对地震灾后全省黑热病流行区疫情风险进行评估分析。 1材料与方法 1.1 病例资料来源 1.1.1疫情报告 收集、核对和整理网络直报黑热病疫情报告，进行统计。 1.1.2诊断病例 对省疾控中心、流行区各级医院诊治黑热病患者的病历记录核实和整理。 1.2 诊断方法 根据临床体征、流行病学史（流行季节、流行区居住史），结合实验室病原学或血清免疫学检查进行诊断[2]。 1.3 治疗方法 采用葡萄糖酸锑钠注射液（600㎎/支），患者按公斤体重计算，总剂量：20㎏以下为220～240㎎/㎏，20～40㎏为200～220㎎/㎏，40㎏以上为180～200㎎/㎏，疗程为8～15d。 1.4 资料处理 按各县黑热病患者的性别、年龄、发病时间、确诊时间、复发、死亡、并发症、所到地震灾区流行县和流行病学史等进行统计。 1.5 防治方案制订与防治措施 根据全省黑热病防治工作实际情况，制定《四川省黑热病防治技术方案（征求意见稿）》；地震灾后及时制定《四川省地震灾后黑热病防治对策》，供各疫区县参照执行；采用诊治患者、犬只管理、防蛉灭蛉等为主的措施开展防治工作[3]。 2 结果 2.1 一般情况 四川省黑热病属犬源型流行区，主要传染源为病犬，传播媒介为野栖的中华白蛉。疫区分为2个流行区，一为与甘肃省黑热病重流行区文县等相连界的九寨沟县；二为汶川地区，包括汶川、理县、茂县、北川、黑水5个县。两个流行区相距约200㎞，之间为非流行区松潘县和疑似疫区平武县，其间有海拔4 000多米的岷山相阻隔，是互无影响的孤立区。两地区居民均以村寨聚居，沿河狭长地带发病。疫区的经纬度为东经102032＇～104026，北纬30045＇～33043，人口数为543 685人。通常情况下，病例呈四季散在、点状发病，春夏季增多,男多于女,10岁以下儿童多于成人[4], 为低度流行状态。当疫区的养犬数量增加并伴随家犬的感染率上升，则会改变这种状态，引发局部的或大范围的爆发流行。“5.12”汶川大地震黑热病流行区均在全省39个地震重灾县中，与九寨沟县相邻的甘肃省黑热病疫区亦属地震重灾区。 2.2 地震重灾疫区黑热病流行情况 2.2.1近年流行情况 2005-2007年，汶川、茂县、黑水和九寨沟4个县本地感染发病115例，除汶川县2005年本地感染发病1例外，其他3个县每年均有本地感染病例发生，以九寨沟县发病居多。理县和北川县黑热病疫情稳定，均无本地感染病例报告，仅在北川县报告1例自九寨沟县感染的输入性病例（1）。 2.2.2地震后流行情况 2008年地震当年重灾疫区6个县中，北川、茂县、黑水和九寨沟4个县全年发病34例，于地震发生前的非传播季节发病16例，地震后发病18例；34例病例中，本地感染33例，北川县1例为2006年在九寨沟县感染发病。地震后次年2009年，汶川、茂县、黑水和九寨沟4个县共发病37例，其中汶川县在连续3年未检出病例后，分别检出本地感染1例和非疫区在黑水县疫区感染输入2例；茂县检出本地感染4例和在黑水县疫区感染输入1例；黑水和九寨沟县报告本地感染29例，发病数比2008年有所增加，见表1。 注：*2例分别为2007、2008年在黑水县疫区感染；**1例为非疫区2008年在黑水县疫区感染；***包括3例2007年复发病例；****均为2006年在九寨沟疫区感染。 2.3 非疫区发病情况 全省非疫区2005-2007年，在省内流行区感染45例，在甘肃省疫区感染12例，新疆疫区8例，陕西省疫区1例，波及全省42个县区；2008年省内地震疫区感染15例，甘肃省地震疫区感染5例，波及全省19个县区；地震后次年的2009年，省内地震疫区感染14例，甘肃省地震疫区感染8例，新疆3例，波及全省20个县区。以到过省内九寨沟县、黑水县和甘肃省文县疫区后感染黑热病的居多（表2），分别占非疫区发病的42.34%（47/111）、18.02%（20/111）和15.32%（17/111）。 2.4 主要防治措施 2.4.1诊治患者 全省2005-2009年诊断检出的298例黑热病病例（包括九寨沟3例复发病例）及时免费葡萄糖酸锑钠给予全疗程治疗。对复发病例，经正规治疗至痊愈。并对流行区病例进行疫点处理和随访。 2.4.2灭犬措施 地震前，九寨沟县鉴于黑热病呈明显回升趋势，按省应急处 理预案，在2005年全县范围灭犬的基础上，连续3年在疫区开展全面灭犬和补漏灭犬；汶川、茂县进行疫点灭犬。2008年5.12地震灾后，各疫区县按省要求，开展灭犬和杀虫剂浴犬措施，措施实施及效果情况见表3。 2.4.3灭蛉措施 地震前的2005-2007年，疫区结合爱国卫生运动，在发病乡镇人口集居地和各疫点室内外进行杀虫剂喷洒灭蛉，分别喷洒116.6346、115.5547和451.046万㎡。地震后疫区在流行季节于人群集居地室内外反复使用各种杀虫剂灭蛉，2008、2009年分别喷洒409.87和109.23万㎡。 3 讨论与分析 黑热病是由利什曼原虫寄生于哺乳动物网状内皮细胞内，通过媒介白蛉叮咬动物或人传播，导致人感染所引起的一种人兽共患寄生虫病。其传播过程必须具备传染源、传播途径与易感人群和自然因素与社会因素发生协同作用。 四川省黑热病疫区处于山区，居民生产、生活方式以及经济发展相对滞后，给防治工作带来很大困难。疫区每年不同程度地开展了诊治患者、犬只管理、灭蛉、疫点处理等防治措施，病例虽有下降，但每年都有一定数量的新发病例。在地震发生的前3年，全省疫区发病116例。基于防治效果情况，分为3类：①防治效果巩固的汶川、理县和北川县，近年或多年没有病例报告；②仍在采取控制措施的九寨沟县，病例虽有下降，但仍在高位徘徊；③疫情有明显回升的黑水和茂县。 地震发生的2008年，重灾疫区发病34例，发病数较往年有所减少。分析原因与当年各疫区大范围采取灭犬措施以降低家犬和感染犬密度、以及在人群集居地反复大量使用杀虫剂，明显减少人-蛉接触机会等因素有关。地震后次年的2009年，流行区发病37例，发病数较地震当年有所增加。考虑与防治工作松懈有关，如不及时采取全面有效的防治措施，流行有扩大趋势，可能给黑热病的流行留下隐患。 由于地震灾后疫区的生态环境、人居环境发生了很大变化，广大群众住房和配套设施被严重毁坏。在灾后重建的过程中，大量外来易感人员进入疫区开展修建等恢复家园工作，与当地居民集中露宿室外或居住于帐篷或“板房”内，白蛉季节在疫区居留的时间较长，又无防蛉设施，很容易受到虫媒的叮咬，导致传播黑热病的机会增多，加之大量医疗卫生设施被损毁，流浪犬的增多等，使防治工作难度进一步加大。针对地震灾后疫区黑热病流行现况，对黑热病发生的主要危险因素进行以下评估分析。 3.1人群与病媒白蛉的接触机会增多 传播媒介中华白蛉广泛存在于疫区的荒山野岭中，缺乏针对性强的药物喷洒灭蛉措施。地震灾害造成人与动物的生存环境遭到严重破坏，控制中华白蛉几乎是人力所办不到的。虽然地震后当年各疫区在流行季节对人群集居地反复使用各种杀虫剂灭蛉，对白蛉的密度有可能较灾前下降，但对周围环境的灭蛉作用不大。病媒白蛉栖息环境的变化，抢险救灾以及灾民的转移安置，导致暴露于携带利什曼原虫的宿主动物和媒介的机会增加，动物的迁移或行为异常，使得经白蛉传播的黑热病发病风险上升。 3.2人口流动加大 灾民的流动以及大量无免疫力的救援、援建人员进入灾区，也可能造成黑热病传播的风险增加，导致疫情扩散，甚至使疫区扩大，增加了黑热病暴发和流行的风险[3.]。 3.3人群抵抗力降低 地震灾后，由于食品供应的困难以及生活习惯的改变，人群尤其是婴幼儿、孕妇和老人容易出现营养不良，加上身体和精神的创伤，造成人群免疫力降低，易感染黑热病的风险增加。 3.4控制传染源难度大 全面灭犬和禁养家犬或查杀感染犬和病犬与及时诊治患者，是犬源性疫区最有效的清除传染源的防治措施。但部分重灾疫区县缺乏诊断黑热病的能力，导致患者不能及时得到诊治。由于疫区居民以养犬作为看家护园或看守庄稼的工具，因此开展灭犬措施难度大。部分县尽管连续开展了灭犬工作，但养犬仍较为普遍。地震灾后犬只一方面由于地震灾害密度有所下降，另一方面，多数疫区采取了灭犬工作，也导致了犬只密度的下降。这些因素都有利于降低黑热病发生的风险。但要灭犬彻底或禁养犬和查杀感染犬的工作持久，相当困难。犬只密度随着时间推移而增高，增加了黑热病流行的风险。 3.5地震灾后危险因素评估 四川省的黑热病是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其发生、流行受多种因素的影响，如宿主、媒介、病原、自然条件和社会因素等，其防治也具有长期性，复杂性和艰巨性。地震灾后疫区环境、宿主、媒介及易感人群等因素的较大变化，综合影响着黑热病的发生，引起流行的主要风险取决于当地是否是疫源地及其传染源和媒介白蛉的活跃程度。地震灾后疫区采取了灭犬降低家犬密度和大量杀虫剂的使用，抑制了白蛉与人和牲畜的接触频率等一些相应的控制措施，但效果要经历1个流行年度后才能判断，即以第2或第3年的发病数是否下降来判断。地震灾后，全省黑热病疫区传染源、传播媒介、易感人群和自然因素与社会因素依然存在，其暴发和流行的风险亦存在，因此防治和监测工作必须要持续持久的开展，对这项工作的支持也必需持久进行，否则会前功尽弃，我们对此要有正确的认识。 对全省地震重灾疫区黑热病的传播情况进行评估分析表明：山区居民养犬及白蛉数增多是黑热病流行的主要原因。灾后环境变化可致白蛉密度增加，加之作为传染源的犬只密度随着时间推移增高，感染犬的增多，居民缺乏防蛉条件，疲劳、营养状况差、免疫力降低、大批无免疫力灾后援建人群的进入、以及隐性感染者的迁移，可导致黑热病发病人数的增加，并可能出现流行区的扩散。综上所述，地震灾后各疫区在继续做好传染源诊治和管理、防蛉灭蛉工作的同时，加强对黑热病的询诊，疫情、蛉情和犬利什曼原虫感染监测，流动人口管理，及时杀灭病犬和开展防治黑热病知识宣传，在灾后一段时间里，黑热病发生的风险可以控制在一定范围内。