创伤与危机干预

创伤与危机干预 一 相关的概念和理论 危机（crisis）的定义概括起来有两种含义，第一种定义认为危机是困难和境遇。这些困难和境遇使得人们无能为力，不能有意识地主宰自己的生活；另一种则强调人们遭遇困难和境遇后的一种“解体状态”，个体在“解体状态”下出现恐惧、害怕和悲伤的感觉，以及因失去对生活的希望而自杀的观念、行为。目前将导致前一种情形的刺激称为创伤性事件，导致后一种情形的则称为危机，由此看出，危机更多是指人在应激环境下的一种状态，而非强调事件。 “祸兮福兮所至，福兮祸兮所埋。”在不同文化中，危机有着两方面的含义，一方面意味着可导致个体严重病态的“危险”；而另一方面则又意味着“机会”，因为它带来的痛苦会迫使当事人寻求帮助。如果当事人能利用这一机会，则它可能成为个体成长和变化的机缘。对遭遇危机的个体而言，危险和机遇并存。 当创伤性事件发生初期，我们所需要做的是危机干预。所谓危机事件(critical incident)，又叫创伤事件(trauma event)，是指那些危及生命、出乎意料的、让当事人无能为力的一些重大的负性事件。是一种境遇性的危机。在现有的三类诊断中，对创伤性事件的认定略有不同。 “当事人突然遭遇或持久地陷入异乎寻常的威胁性或灾难性的事件或情境中，这类事件或情境几乎可使每个人都出现深深的痛苦。”（ICD-10，标准A,F43.1）“当事人亲身经历或目睹或面对某一事件或一些事件，包括死亡或死亡威胁或严重的损伤，或可能危及自身的或他人的生理完整性，且病人有强烈的害怕、无助感或恐怖反应。”(DSM-IV,标准A,309.81;308.3)其中ICD-10和DSM-III基本相同。由于我国的诊断标准CCMD-3基本参照ICD-10，因此与ICD-10无异。而DSM-IV则弱化了创伤性事件的客观性，强调了个体的感受。有关详细区别的论述见本书第二章。 干预(interference)又称应激处理(stress management)。其工作的内容就是对症状的解释，并给出一些应对的建议，告诉当事人怎么去处理，做什么等。它与创伤治疗的区别在于，它是一种急救工作，是预防性的，必须在事件发生的短期内完成，其工作的形式可以是小组也可以是个别。 有关危机干预的对象，早期的对象主要是指遭遇创伤性事件的个体。伴随着经济的发展，人类疾病谱发生了深刻的变化，人们在不断出现的新的疾病面前也显现出无能与无奈。同时，由于物质世界的高度发达，可能使遭遇创伤性事件面不断扩大。从而，使得危机干预的对象扩展到了群体，乃至社会、国家。 有关危机和危机干预的理论有多种，它们从不同的视角、不同的水平提出了自己的观点，现在简单地分述如下。 1、精神分析理论：通过对个体无意识和过去情绪经历的理解，可以帮助求助者理解其行为的动力和原因。 2、适应理论：适应性不良行为、消极的思想和损害性的防御机制对个体的危机起维持的作用。因此，它假设当适应不良行为改变为适应性行为时，危机就会消退。 3、人际关系理论：如果人们相信自己，相信别人，并且具有自我实现和战胜危机的信心，那么个人的危机就不会持续很长时间。其对危机和危机干预的理解在于，它认为一个人的控制权的外失与他的危机会持续相等的时间。其目的在于将自我评价的权力交回自己的手中。 4、系统理论：系统论的基本观点即认为“对一个生态系统，所有的要素都相互关联，且在任何相互关联水平上的变化都会导致整个系统的改变”。应用于危机和危机干预时，其注意的焦点不是强调处于危机中的个体的内部反应，而是关注人与人、人与事件之间的相互关系和相互影响。常涉及到一个情绪系统、一个沟通系统及一个需要满足系统，且所有属于系统的成员都对别人产生影响，也被别人影响。其最大的突破在于不仅仅从当事人的线性因果关系角度来考察危机，而从社会和环境的范畴。因此说危机是复杂的、难以理解的，它不遵守一般的因果关系规律。危机的症状就像一张网，个体环境的所有方面都相互交叉在一起。 与所有其它的心理治疗一样，有关危机和危机干预的理论也呈现出相互融合的整合状态。因此，在危机干预中，我们不仅关注作为当事人个体的反应，也关注到其所处的系统的影响。 危机干预工作的对象，按照创伤性事件发生时所波及的范围，通常可以分为两类：一类是以个体为对象，其所遭受的创伤性事件多为个人生活中的重大灾难性事件，比如，破产、关系破裂、晋升失败、失业、性暴力等；一类是以群体为对象，他们所遭受的创伤性事件多发生在公共场所，比如，洪涝、海啸、重大车祸、恐怖活动等。 有危机体验的人群容易产生心理、情绪上的改变，若为创伤后应激反应则大部分人群可自动恢复，一部分人群可转变为创伤后应激障碍，严重的情况下，当事人出现自杀行为，导致另外的危机情形。因此，我们将危机干预以分为两类：处理公共环境中的危机处理及针对自伤自杀者的危机处理。 二 公共环境中的危机处理 (一)有关危机反应的理解 虽然人类经过漫长的进化，从猿演变成了人，但在人身上仍保留了动物活动的核心：个体保存、种族延续。动物世界的所有活动都是围绕着这一主题展开的。当然，人类的心理活动复杂得多，但个体保存和种族延续仍是其基本的准则。 1．幸存反应 在生活中，我们会逐渐形成一些对生活的错觉，之所以说是错觉，是因为这些信念是经不起推敲的。比如，我们常常认为生活是在我们的掌控之中的、生活是可以预测的、生活是公正合理的、生活是有意义的，而我们作为生活的主体是强有力的、我们是不被伤害的。但遗憾的是生活往往不是这样的，比如，当创伤性事件来临时，这些固有的信念几乎会瞬间崩溃。 创伤性事件的特征就在于它是危及生命、出乎意料的负性的重大事件，它势不可挡且让当事人无能为力。当个体遭遇此创伤情境时，作为生物个体的人，其身上作为动物的本性会在这一刻呈现无遗。 通常我们会看到四种反应模式： l         战斗(fight)——个体处于强者地位； l         逃跑(flight)——个体的动作快； l         冻结(freeze)——个体处于弱者地位，从而保存完全静止状态； l         投降(submission)——这是个体最后的策略，处于假死状态。 我们可以从动物的行为中观察到所有这些本能反应，所以我们称之为基础的原始反应，正是由于有这些反应，动物世界才得以保存和延续下来。我们可以借此来类比当人类遭遇创伤性事件时所出现的即刻反应，常常与动物的最原始本能反应相当，其目的只是为了帮助个体及其亲人活下来，因此也称“幸存反应”，这种反应与其所受的教育、当事人是个什么样的人无关，也无须作任何道德上、价值上的评价。这一理解是我们作为心理工作者在面对当事人需要反复说明的一件事。 幸存反应的一些共同特征是正常的，如痛感及情感缺失，伴随恰当的行为、非常清晰的意识、身体表现出前所未有的强壮和灵活等。这些都是作为生物的个体在面临危险时的必然反应，是脑部出现的自动反应模式。 遭遇创伤性事件的个体，有些损失是可见的、实实在在的。比如钱财损失、肢体残缺，而有些损失则是无形的、秘密的，如曾有的生活信念的破灭，以往的生活信任感的丧失。这种能够保护我们的错觉的中断，导致我们产生新的错觉——危险无处不在、无时不在，生活成了一个大的陷阱。此时，脑部的反应完全处于另一个系统、另一个反应模式之下：生活不能控制、不可预测、不公正、不合理、无意义，对发生的一切有无能为力感。 2．自动痊愈过程 值得庆幸的是，我们的心灵有着自动痊愈的过程，而这个过程的完成，每个个体都有自己内心的节奏。从这个意义上说，作为心理工作者在工作时，要照顾到这个节奏，也就是个体在恢复中的个体差异，不可随意地破坏这种节奏。 我们如何判断个体的恢复程度呢？一方面，我们可以从随着时间的推移，观察当事人的症状是增多、还是减少了，程度是加重了、还是减轻了；另一方面，可考察那些曾经有过的“生活的错觉”是否又再次回到我们心中。 遭遇创伤性事件后，作为当事人的个体在自我疗伤的过程中，会在与创伤接触－不接触两者间摇摆，这种摇摆不是我们意识可以控制的。当个体与创伤接触时，其内心的现实是危险的，这就像战场上的士兵。个体会出现恐惧、焦虑、易激惹、惊跳反应、高警觉，与此相伴随的必然会出现注意力不集中、紧张、易疲劳、头疼、脆弱。而当个体远离创伤时，个体可能会出现情感的疏离、隔离、抑郁、甚至遗忘。这就是我们常说的个体的症状在侵入和否认这两极振荡。随着时间的推移，其振荡的波幅会越来越小。其中大约有70～75％的人会自动恢复。值得一提的是，我们也要关注那些出现自责、自罪。这常常是对幸存反应的理解不足所致，需要我们给予专业的解释。还有一些人会出现对生活的不信任，他们会认为我也没作什么坏事，为什么会得到这样的报应，这需要我们对生活的错觉作必要的解释。 当这些帮我们疗伤的症状出现时，个体常有一种恐惧——我是不是发疯了？因此，我们应该对当事人说明的是，所有这些都是我们对非常事件的一种正常的健康的反应。这些症状的出现意味着我们在进行自动的工作。若缺乏上面的理解，我们就会在工作中不自觉地会犯以下的一些错误： 1、提出休假的建议：殊不知此时，当事人需要的正是那种生活的可预测性，那种常规化的日常生活对常人而言是令人厌烦的，但对此时的他们则可能是好的选择。治疗师要避免替当事人做出选择，因为他们需要重新恢复那种对生活的控制感。因此，此时我们要做的是，提供一些可能性，让当事人去作选择。 2、   过快地询问当事人的感受：当创伤性事件还没有结束时，不宜询问当事人的感受，此点尤其值得强调，因为此时的当事人需要停留在幸存反应中以保存个体，而只有当创伤性事件结束时，才能进行恢复工作。 3、   责怪病人记忆力差，不能回忆完整的事件经过：若只顾收集病史，而不注意当事人的感受，甚至对当事人不能完整回忆事件经过感到有所抱怨，均是不理解应激反应过程的表现。 （二）危机干预的处理步骤 危机干预可以分为0－4期。 0期：此时当事人或相关人会与危机中心联系。我们作为危机干预中心的工作者，必须 注意当事人此时的情绪是处于无序状态之中，因此，他们可能说话时情绪不稳定，而且不知道什么是应该说的。此时，我们尤其要以热忱的心、冷静的头脑来工作，不论当事人的情绪如何不恰当，我们都应给予接纳。同时，必须问清在哪里、什么时间、发生了什么，对方的联系方式等。这样我们就能知道我们需要多少心理工作者、到什么地方去做什么事情。 1期：是指创伤性事件发生的即刻。此时的工作者充当的是照顾者的角色。由于个体 处于惊恐、分离状态，脑部是原始脑在起作用，当事人的反应是反射性的本能的。因此，干预的方式也是以原始的方式进行，主要就是将混乱的状态结构化，满足当事人最基本的本能的需要，并给予情感上的支持。此时，工作者可以给予其简单的真诚的关心，可以给一些简单清晰的建议，以简短清晰的形式表述出来。让他感觉到我们是为他而存在的，如果允许，可以触碰当事人的身体，要与他的眼光保持接触，喊他的名字，一遍又一遍，并告诉他现在好了，安全了。提供一些实际的帮助，比如提供食物、保暖、帮助其上厕所、提供安全的地方、及时与其家人联系、帮助其找回丢失的财产等。同时，在这一期的后期，我们也应清楚地告诉他们，可能出现的问题和困难，使得症状的出现表现出一种可预见性。并告诉他们我们下一次会在什么时候再来帮助他们。在这一阶段从事危机干预的工作人员也要其他部门，比如警察、新闻、保险、行政部门进行相关的工作。 在这一期的工作中，要注意保护当事人，对当事人的在创伤性事件发生时的行为给予肯定，并尽可能地调动有关的社会支持系统，在合适的时候给予必要的有关创伤和创伤反应的心理教育，同时继续关注当事人下一步可能出现的反应。尤其要注意的是作为工作人员，不要低估和轻视这种伤害，不要借此开些愚蠢的玩笑，也不能为了耸人听闻的新闻而不顾当事人的感受，更不能责备当事人，对当事人进行不公正的猜疑，忽视当事人的感受。 2期：是指创伤性事件发生1～2天后。此时的工作者充当的是教师的角色，主要做解释工作。处于这一期的当事人，就像战场上的士兵，很多的症状开始出现，这也是最初的自我疗伤过程。我们可以将有同样卷入程度的个体组织起来，给其提供足够的食物、饮料，在合适的场所、给予足够的时间。在开始时，我们可以说：那件可怕的事情虽然过去了，可是我们的身体不会真的忘了它，因此我们有必要做一些处理。现在，我想问大家当时发生时，谁是当时最先看到的？其他人呢？能说一下吗？——这个过程正如一个拼图的过程，每个人拿出自己的那个记忆碎片，从而拼成一个完整的图。对那些不想加入、不想回忆的人，我们可以告诉他，他这样做可以帮助其他的人。然后，我们就要给他们进行创伤后个体应激的心理教育工作。主要就是前面谈到的对生活的错觉、创伤性事件的特性、幸存反应和个人自动疗伤的过程，以及症状的美丽。同时，我们也要告诉他们，来自周围的一些人的反应，比如谴责、愚蠢的玩笑、好事者的打听、回避等，所有这些都是他们保护自己、平衡自己内心的焦虑的表现。因此，我们在工作中，要交给当事人一些有用的应对策略，比如，叙述出来、给予某种解释、将自己与别人相比、给害怕危险设定一些边界（工作是危险的，可是家是安全的）、赋予行为以好的意义、逐步增加的行动计划、寻求社会支持、在与创伤保持联系和保持距离间保持平衡、分散注意力、体育锻炼、放松训练等 3期：是指创伤事件发生后1～2周后。此时的工作者充当的是心理治疗师的角色。可以让当事人再次地叙述事件发生时的情境，其中，我们可以看到其描述的方式，如果他在 描述中仍然有很多的细节，则自我修复不好。如果，当事人有一些记忆的空白，这可能是防御性遗忘，也提示自我的修复不好。其次，我们也要做有关创伤症状的检查，在做这项工作时，我们要注意到每个人修复的节奏不同，并在动态中来观察。我们在对扳机点的认识中，可能找到其特殊的“痛点”，而这与其过去的经历有关。同时，我们也应帮助其尽早地重返正常的生活，并对环境做相应的反应。 至此，有效的危机干预工作可以增加团体凝聚力，降低误工率、减少PTSD症状，同时对PTSD进行早期筛查和转介。 4期：是指创伤性事件发生后1－2月后。此时的工作者充当的角色类似牧师。这一期 我们可以看到当事人对事件的叙述细节少了些、而表现得更紧凑。仍然要对症状进行一些评定。关注其生活的重建，将创伤性事件放到生活中去看待，寻找其对生活的意义。同时，也要提醒当事人对周年纪念日的反应等。 在判断当事人创伤处理的水平时有一些标准，成功的创伤处理是指当事人能控制躯体反应，对事件发生的耐受性和心理控制增加，能完成叙事并有恰当的情感反应，恢复自尊，修复人际关系，并重新找到生活的意义。 但和其它心理治疗一样，首先，危机干预的对象都是遭遇人生的重大不幸，需要帮助的人，在这一时期的人往往是敏感脆弱的，因此，在提供干预的同时一定要注意给他们以充分的尊重和接纳，不可以高人一等的施与的方式进行工作。比如，如果当事人在一个房间，工作人员进去之前，要先介绍自己，打消当事人的疑虑，然后，要征得当事人的同意后，再进房间，在进到房间后最好不要一下就站在房间的中央，且姿势上也不要让当事人需仰视才见。其次，危机干预的对象都是作为世界上独一无二的个体，且每个人所遭遇的都是各不相同的。从这个意义上说，危机干预是灵活的。甚至在某种意义上它是一门艺术，有时可以说是妙不可言的。所以，在从事这一工作时，我们不能恪守某种固定的模式。比如，在遭遇同一创伤性事件的人群中，并不都是呈现出同样的症状，然后以同样的节奏康复，也就是说在进行危机干预时，并不是一定遵循这五个阶段。因此，在干预之前，都必须对个体进行必要而准确的评估。危机严重程度的评估包括两方面：当事人的主观感受和工作人员的客观判断。客观评估是基于对当事人认知、情感以及行为三方面的功能方面的评价。 创伤干预的结果是加强了小组凝聚力，更早地恢复工作能力，较少的出现PTSD，对PTSD的早期筛查。 三、自杀的处理 （一）定义及分类 所谓自杀是指自行采取结束自己生命的行为。自杀有三个要素：自杀动机或想死的念头，可能导致本人死亡的行为，死亡的结局。根据三者的存在与否及其严重程度可以区分出以下不同的情况： 1、自杀完成(suicide or suicide completed)：有自杀动机，也有可能导致死亡的行为，并且造成了死亡的结局。 2、自杀未遂（suicidal attempt）：有自杀动机，也有可能导致死亡的行为，但没有造成死亡的结局。 3、自杀企图（suicidal intent）：有自杀念头，并开始了自杀准备，如蓄药、准备刀具或绳索等，但尚未付诸于行动。 4、自杀观念(suicidal idea)：有自杀的动机或想死的念头，但没有可能导致死亡的行为，也没有开始自杀的准备。 5、类自杀（parasuicide）/自杀姿势(suicidal gesture)：不是以结束生命为目的，而以引人注意，达到警告、威胁、使人妥协或求助为目的，有自我伤害，但往往有意采取不足以致死的手段，只做出一种自杀态势。 6、伪自杀(pseudosuicide)：没有自杀动机或想死的念头，有可能导致死亡的行为，造成或未造成死亡的结局。 （二）对自杀的认识误区 两种不同的理论曾被用于解释自杀行为：弗洛伊德的心理动力理论以及迪尔凯姆的社会学理论。心理动力学观点认为自杀是一个人经历强大的心理刺激时所激发的内部冲突所导致的。这种刺激使个体对他人或社会的敌意进行抑制，致使个体将对别人或社会的攻击转向自身。而迪尔凯姆的社会学理论则认为社会压力与影响是自伤行为的主要决定因素。 常见关于自杀的错误信念 在处理这一类对象时，工作者的头脑中常存在着一些错误的信念，如： 1 自杀无法预知：在中国的农村，自杀者通常是妇女，通常她们所使用的自杀方式为喝农药，农药就用一些可乐饮料瓶子装着放在屋里的床底下，这些妇女在争吵时会当着亲戚的面喝下去，或威胁争吵对方要喝农药，威胁无效则转身回家喝药。可以说，她们自杀的信息说被她们传递得很清楚。还有一些人在自杀前已经可观察到有明显的事件发生、对象有明显的情绪改变，而没人愿意干预。 2 询问自杀意念会增加自杀的危险性，真正想自杀的人是不会告诉任何人的：在国内，不仅亲人、朋友，还包括医生在内，对向病人传递和询问关于死亡、自杀的消息均感避讳，如笔者在湖北省肿瘤学会作“如何与病人沟通关于自杀和死亡的信息”作实例访谈时，不少肿瘤科医生说自己在聆听时感到“心慌、胸闷、不愿再继续听下去和看下去……”。事实上，多数处于无助状态下的人们希望获得人们的关注、帮助，特别是那些想用自杀的话语、行为作为交流的方式来表达情感的人。如前面当着人面喝农药的妇女、哪些在表皮反复划伤自己及威胁跳楼、让人打电话亲人或朋友的青年。 3 那些自伤的人只是在寻求注意，并不存在自杀的危险：需要对自杀倾向的等级加以甄别，一个在与男友争吵后反复用刀片划伤自己表皮，流一点血，然后上街购物、到学校参加考试的女学生，其自杀的可能性就小于经常弄伤自己、酗酒、开飚车、在街头寻衅并尝试过不止一次自杀的人。 4 失业和贫穷是自杀的主要原因，我们对此无能为力：这种简单的因果关系并不符合实际情况。严重的情绪反应在任何人群均可发生。而一些简单的方式就可以防止自杀的发生，如前面所说的农药，有专家在讨论时就提出，是否可以将农药添加一些气味浓、口感差的添加剂，这样自杀者就不会太容易原则喝农药。应该说，只要救助及时，应该生命无虞。这些妇女死亡率高的原因多是因为基层卫生部门急救设备简陋，如缺乏洗胃机，病人往往死于在送往更高一级的医疗机构途中。另外，对于发生应激事件后的人们需要有专业人员对情绪进行评估，需要家属、朋友们具有这样的头脑。世界卫生组织精神卫生培训负责人萨托利斯教授（Satorius）曾讲过这样的一个故事：在巴基斯坦的贫困地区，孩子们在学校上早课前一定要念三句话：精神疾病可以医治、吸烟对身体有害、增加你的忍耐性。结果，当地吸烟人群明显减少，因为孩子见着老师吸烟均会对他们重复第二条，而当地医院癫痫和精神病就诊率大大提高，因为孩子回去会把这三句话念给父母听。同样，预防自杀的观念不仅有赖于与社会健康保障水平的提高，也有赖于人们观念上的改变。 最后，尤其需要指出的是，人们通常认为小孩是不会自杀的，但事实上并非如此。 （三）自杀的处理 1．评估： （1）评估的目的：①澄清现在的问题（所谓现在是指导致危机的自伤性事件后的前48小时内）；②询问有关自杀意图的特殊问题；③探索背景：过去的自杀企图，应对机制；④评估心理疾病的症状 l         确定合适的风险度。 （2）评估的主要内容：探索自杀的危险性。 与自杀危险性有关的一些因素有：①无助感(hopelessness):无助感是自杀危险性最好的纯心理预测因子；②求死感；③明确的自杀计划；④阻止发现的；⑤使自杀可能性增加的因素，比如当事人独居并与他人失去联系，有酒精依赖等；⑥使自杀可能性减小的因素，比如有良好的家庭支持系统等。 （3）评估所采用的一般性会谈技巧：①建立和谐的关系；②提问的方式；③寻找言语线索；④寻找非言语线索；⑤表示接纳；⑥澄清模糊；⑦总结。 其中提问的方式有以下两种 A 试探性提问：①您是否曾经觉得生活没有意义？②您是否曾觉得宁可逃离所有的这一切？③您曾经想做些伤害自己的事吗? 明确提问：①您想要结束生命吗？您曾经尝试过自杀吗；②您希望用死来逃离所有的这一切吗；③最近您对此是怎么想的；④准确地说您想做什么？您有计划吗；⑤是什么让您没有实施这个计划呢？ 我们可以在上述基础上对自杀的危险性做出评估，通常将其分为高度危险性、中－高度危险性、中度危险性和低度危险性（如图11－1自杀危险度分级）。                                              高度自杀危险  中、高度自杀危险 中度自杀危险 根据自杀危险度的不同，决定对病人的处理方式（见后自杀危机管理章节， Linda Gask, 2004）。 2．自杀危机管理 （1）自杀危机管理的目的：①减少自杀的即刻危险；②驱散情感痛苦；③处理即刻问题；④保证安全；⑤提供即刻的支持；⑥确认并采用应对机制。 （2）危机管理的技巧：①在访谈时允许情感释放；②改善无望感；③强化希望和信心；④支持自尊；⑤拿走致死性的工具；⑥确定结构化、合适的支持；⑦联系家庭、朋友和其他专业人士；⑧增加处理问题的效果有效性，即解决问题。 其中尤其需要注意的是要给予当事人合适的支持。因此在操作中要注意：①和当事人所信赖的人进行沟通，并采纳他们的建议；②确定谁能提供这种合适的支持－专家、家人、朋友，还是社区支持网络；③考虑哪些方面由家人、朋友和社区支持网络来做会比专业人士更合适；④保证支持是有效的，而且要是可获得的（其中还要注意考虑周末、公假、晚上等特殊情况）；⑤照看者必须了解自杀的危险性，在情况恶化时能得到指导，并且能得到与危险性相适应的支持；⑥不能依靠青少年和未成年人来照顾成年的自杀者；⑦青少年和儿童的家长很可能因过度保护或偏见而拒绝配合,此时需要其他亲属了解情况。 4、自杀危机预防 在危机预防中经常容易出现的不正确信念有：①危机预防不是我的责任；②危机预防是浪费资源，而这些资源可以更好地运用到其他地方。 危机预防的目的就是制订未来的预防策略，包括： （1）预警信号（识别痛苦的信号和症状）－ABC或BBC：①自发的（Autonomic）－焦虑、抑郁；②生物性的(Biological)－缺乏食欲；③行为上的(Behavioural)－孤立、激越、自我忽视；④认知（Cognition）－无望感、求死。 （2）支持网络：①他们是谁？专家、家人还是朋友；②他们在哪？他们可能住在什么地方；③他们什么时间有空？他们能提供支持的时间是什么；④如何和他们交流信息？注意交流细节。   （3）自我支持（问题解决，应对机制） 总之，危机预防是一项协助性的技术，在对自伤自杀的处理中，要确保即刻危机已经得以处理，注意困难解决了吗？他们可能在短期或者中期再次出现吗？并探索导致现在危机的准确情况、预警信号，确定支持网络，建立自我支持策略。 四 有关危机干预工作者的过劳问题 所谓过劳是一种由于情感上的要求长期得不到满足而导致的包括身体、心理等方面都处在耗竭状态的体验。它常表现为一系列的症状：躯体上的耗竭、情感上的无助无望、幻想破灭、自我否定、对工作对他人以及对生活本身的否定态度。所有这些都表明已超出个体的极限，导致人们适应环境的能力受到严重影响。 现在有关创伤的研究，关注到了更多的人群，并且注意到了他们之间的区别。其中关于创伤受害者的分级理论认为：初级受害者是指亲历了创伤事件的个体；次级受害者是指目击创伤事件或创伤事件中的帮助者（警察、急救人员、消防队员等）；三级受害者是指遭受创伤事件非直接影响的个体。因此，作为从事创伤干预的工作者，首先要认识到疾病本身有其自身的发展规律，要能接受成功率低，病程迁延这一严峻事实，在从业中不可过于理想化；其次，必须注意自我保护：保护自己的感觉通道免受或少受创伤的侵扰。可以不看的不要去看，可以不听的不要去听等等；避免不必要的伤害；建立必要的设置，有界限，保证必要的休息。同时，危机干预的工作人员也应看到自己也是创伤性事件的参与者，当事人所有的那些症状自己也可能有。还有，在工作中要注意到从业者是一个团体，从而寻求情感支持。相关内容可见本书同感创伤的章节。 五 危机干预的发展现状 危机干预经历了近200年的历史，尤其是20世纪50年代以来，在三个方向得到了巨大发展。其一，危机干预从主要由志愿者从事的民间运动发展到一门专业化的分支学科；其二，在对不断增长的各种不同危机做出反应的同时，危机干预已进一步发展成积极预防性干预；其三，危机干预的对象已从个体延伸到地区和国家的水平。 在我国，危机干预还处于发展的起步阶段。危机干预的对象多是遭遇创伤性事件的个体。主要由精神卫生专业的工作者来从事这项工作，但精神卫生作为一个特殊专业，常常不被重视。近来，随着突发公共卫生事件的增加，危机干预有了新的发展。 所谓突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大事件。中国在以往突发公共卫生事件的救援中，主要侧重于传统的生物医学救援模式，例如1976年的“唐山大地震”和1998年的长江、嫩江、松花江水灾等自然灾害，对受灾人群均未进行精神卫生干预。但在2003年的传染性非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome,SARS)的处理中，情况有了变化。初期，在没有精神卫生干预的情况下，SARS患者出现了一系列的心理行为问题。普通人群也表现出普遍的恐慌情绪、抢购行为、听信和传播恐怖的传言。正是在这种情况下，自2003－05－05在SARS患者的医疗救治中增加了心理、精神药物干预，同时，通过宣传册、媒体进行心理健康知识宣传等，情况得以明显改善。成功地说明了精神卫生干预是SARS救治的重要组成部分。 但也正是2003年的SARS救治工作，暴露出我国在危机干预中的一些急待解决的问题。大致有三个方面的问题。 首先是管理模式的问题。精神卫生是公共卫生事业的一个组成部分，它主要涉及的是与公众有关的心理健康问题，实施的是政府的职能，应归属疾病预防和控制的管理机构。但我国现在从事危机干预的人员均来自于从事院内服务的精神病医疗机构，归属医政管理。此外，由于医疗机构之间分属中央、地方不同的卫生管理机构，在应对突发公共卫生事件中难以快捷、高效地集中精神卫生资源，缺乏统一的管理系统。因此，在我国应加强对精神卫生工作的统一管理以适应这一要求。 其次是制度化的问题。需要将精神卫生救援工作纳入救灾防病和灾后重建工作中；需要积极开展重大灾难后受灾人群心理应激救援工作，评估受灾人群的精神卫生需求，确定灾后精神卫生干预的重点人群，提供现场咨询、门诊咨询、电话咨询等危机干预服务；尤其重要的是，需要制定灾后精神卫生救援预案，从人员、组织和措施上提供保证，降低灾害对受灾人群心理健康的不良影响。 最后一个很重要的问题是危机干预的人才队伍的培养与建设。我国现阶段不仅表现为人才数量的不足，而且还表现出质量不高，尤其对公众和患者的精神卫生干预的知识所知甚少，从而给防治工作带来了不应有的损失。 结合我国的现状，马辛和李占江认为：在现有的医学教育中引进精神卫生干预的教学。同时，成立各地的精神卫生干预网络，定期举办学习班或研讨班，以走出去与请进来相结合的方式提高从业者的业务水平，探讨适应我国国情的危机干预理论、和模式。 中国心理咨询心理治疗专业委员会已经在筹备成立创伤心理学学组的事宜〔2005， 10〕，新成立的中国精神科医师协会也将成立综合医院初级医疗保健的通科医生培训小组，将主要涉及综合医院精神卫生问题的识别与防治（2005，7）。 随着经济的发展，社会发展的不平衡，以及生活方式和价值观念的转变，人们面临应激的可能性不断增加，而且，应激所波及的面也不断扩大。从这个意义上说，再如何强调危机干预都不为过，将该学科在专业上加以提高、制度和管理进行进一步的完善。其工作仍然任重而道远   心理干预教你直面灾难 萧伯纳有句名言：让你疲惫的不是连绵不断的群山，而是你鞋子里的一粒沙子。其实，很多的时候，“灭顶之灾”并没有夭折我们信念的破坏力，只是我们因为自己给自己使绊儿；即便，真的是沉重得让人难以喘息，也应该想到：因为我们失去了，并且不能失去更多。于是，“心理干预”开始让我们凝眸，开始提醒我们，到了清除你鞋子里那粒沙子的时候了。 需要进行心理干预的除了受灾人的家属外，还包括他的朋友、同事，以及抢救人员、目击者，他们都是需要进行心理干预的对象。 那么，什么是灾难心理干预呢？吕秋云教授说，心理干预在国外被称为危机干预，是指在遇到灾难事故时对当事人进行的一系列心理疏导活动。灾难事故是突发的，而且危害程度深，当事人在没有心理准备的情况下遭受打击，短时间内会产生一种应激状态，如果不能及时疏导，当事人往往容易产生绝望、无助、抑郁等心态，最终造成无法弥补的心理创伤。因此，对当事人进行心理干预是非常必要的。 宣泄抑郁直面现实 心理干预最主要的是倾听，就是让他们宣泄灾难引起的抑郁、焦虑等负性情绪，让他们都说出来，而不是压抑、回避，使他们意识到自己的某些痛苦体验别人也曾经或正在遭受，自己并非孤独地面对这些不幸。心理专家在进行倾听的时候，会从一些细微的动作中让倾诉者感到，有人在默默地支持他，帮助他。然后心理专家必须帮助幸存者和遇难者家属认识、面对、接受失去朋友、亲人这一事实，这是成功干预的第一步。 原谅灾难原谅自己 起初，幸存者和遇难者家属往往存在否认失去朋友、亲人的心理。为了让他们接受这一事实，需要对他们与死者的关系及其他有关事件进行回忆。此时还要告诉他，哭泣、悲伤、内疚等等都是人在痛苦时的一种很自然的情感表现，不是软弱，这是正常的。还告诉他们如果酗酒、自伤、自杀等才是不正常的反应。而此时可以告诉幸存者和遇难者家属，处理好与死者有关的消极情绪，将有助于发现他们关系中值得永远怀念的一面。在干预中，可帮助他们分析，是否已尽了最大努力。让他们学会原谅自己，以积极的方式消除内疚，改变不现实、不合理的信念。 吕教授还指出在提供干预时，有时会遇到阻力，原因之一在于他们认为自己不应放弃悲哀。他们认为如果悲哀的时间不够长，或者悲哀的程度不深，就是对死者的不尊重，然后让自己无休止地陷在悲哀之中。其实仔细想想，即便是死者也不希望我们永远沉浸在沉重的悲哀中。此时应使他们了解到，从悲哀中解脱，从事其他有意义的活动并不是对死者的背叛，紧接着要帮助他们投身新生活。逝者已去，我们要坚强地活着。 健康心态纪念逝者 受到创伤后，每个人表达悲哀的方式都是不同的。但是随着时间的推移，所有的悲哀及创伤后所产生的自然反应都会慢慢地减弱。随着悲哀反应过程和干预的进展，心理专家将帮助幸存者和遇难者家属与死者保持一种健康的关系。要让他们知道，现在已离去的亲人或朋友，永远存在于我们的记忆之中。吕教授指出，很多人都希望将创伤事件忘掉，但这是一个误区。我们永远都不可能忘掉创伤，而我们要做的是逐渐淡化悲哀，积极地投入新的生活。在每年的创伤事件的那一天，我们可以采取健康的行动去纪念逝者。     无论是自然灾害还是人为灾害，都使许多人要目睹死亡及毁灭，会给人带来巨大的心理压力。灾难发生后立即进行灾后心理干预，可帮助幸存者和遇难者家属最大限度地利用积极应付技能面对和经历痛苦过程，尽快完成善后事宜，对于已经失去的，我们没有回天之力。但面对现实，我们应该有所为。