高血压危象

null高血压危象高血压危象急诊内科 邹珺定义和分类定义和分类[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指由于血压急性升高而影响机体脏器功能，可以伴或不伴脏器功能损害的一组临床综合征。 [分类] 高血压危象分为两类: ◆第一类 高血压急症（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围; ◆第二类 高血压亚急症（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症：血压严重升高（＞180/120mmHg），伴靶器官进行性损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）的临床表现。其危害严重，需立即进行降压治疗以阻止靶器官损害。 高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害的临床表现。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗 。一般在24小时内将血压降低到安全水平。高血压急症高血压急症◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） ◆高血压合并脑损害 高血压脑病； 缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血； 蛛网膜下腔出血 ◆高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征 ◆高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 ◆儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 ◆子痫 ◆外科手术有关的重度高血压 ◆严重的鼻衄 高血压次急症高血压次急症 ◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 ◆围手术期高血压（如近期的择期手术） ◆妊娠高血压 ◆近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 ◆血压达到或超过220/（140-150）mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性 [特殊类型高血压危象的诊断][特殊类型高血压危象的诊断] 高血压脑病 ◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。 ◆可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。 ◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 ◆有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑矇、抽搐、意识障碍、昏迷。 ◆有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 ◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。[特殊类型高血压危象的诊断][特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压 ◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。 ◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。 ◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。 ◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。高血压危象的治疗高血压危象的治疗 在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服； 可使用舌下含服降压药物 明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。 一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。高血压危象的治疗高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在1小时内使平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25% 也有认为第一步将血压降低10%左右； 特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重。高血压危象的治疗高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，2-6小时逐渐将血压降低到第二个目标。 第二步的目标约160/100mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。 若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步减低血压至正常，并坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟； 第二步时间是机动的，要根据具体病情决定； 第三步则是长期的。 血压时间123高血压危象的治疗高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。 高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物： 硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 μg/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400μg/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300μg/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500μg/kg/min 维持量：300μg/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次 舌下含服的药物舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。 舌下含服的药物 舌下含服的药物1．心痛定（硝苯地平）： 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 　　　临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用 舌下含服的药物 舌下含服的药物2．硝酸甘油： 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。 舌下含服的药物 舌下含服的药物3．卡托普利： 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，不引起心动过速，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。各种高血压急症治疗要点各种高血压急症治疗要点高血压脑病 先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。 单纯β受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急进性-恶性高血压 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。 偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层 为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。 高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。 一般应使用口服药物。 若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯地平、氢氯噻嗪等。 当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗2种或以上药物联合应用。 应注意由于血压降低过快而出现新的症状。 掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。 当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物 钙拮抗剂 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 利尿剂 α受体阻滞剂 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂 (ARB)高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合 钙拮抗剂 + β受体阻滞剂 ACEI + 利尿剂 或 ARB + 利尿剂 钙拮抗剂 + ACEI 钙拮抗剂 + ACEI + 利尿剂 钙拮抗剂 + ACEI + β受体阻滞剂 + 利尿剂null