下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展_冯会祥

p 综述与讲座p 下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展 冯会祥 天津市宝坻区中医院 301800 摘要 下肢深静脉血栓形成( deep vein thr ombosis o f lower ex tremit y, DVT )是指血液在深静脉系统内不正常的凝 结,是种常见病,多发病,致残率高并有一定的死亡率。其主要发生在外科手术中和术后的病人, 发生因素包括肥胖、 静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。预防肺动脉栓塞, 清除血栓, 恢复下肢深 静脉的通畅血流,保存静脉瓣膜功能, 预防血栓复发是治疗 DVT 的理想目标。要达到这一目标, 除卧床休息、抬高患 肢等一般治疗外,还需要采用抗凝、溶栓和手术取栓等多种方法治疗, 本文就 DVT 的形成和治疗作一简要的介绍。 关键词 DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治疗 中图分类号: R6541 4 文献标识码: A 文章编号: 1001-7585( 2008) 05-0527-04 下肢深静脉血栓形成( DVT )是临床常见病, 多 发病,发病率高达 50% [ 1] , 在周围血管疾病中占 40%左右,下肢深静脉血栓形成与肺栓塞( pulmo- nary embo lism, PE)直接关联。深静脉血栓形成隐 匿,常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。对于 DVT 的认识已有近 200年的历史, 1810 年 Farriar 首先报道 1例[ 2] ,随着外科手术的发展, DVT 呈逐 年递增的趋势, 据统计美国每年有 20万人因深静脉 急性血栓形成而住院治疗[ 3] , 20万人死于 PE, 其中 11%在发病 1h内死亡[ 4] 。1999年 Alexander P 报 告美国 DVT 的患者近 10% 发展成致命性肺栓 塞[ 5]。其主要原因归纳为肺栓塞既往史、吸烟、盆腔 手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急诊手术、外伤、脱水、 下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、盆腔肿块、肥胖、妊 娠、产后 1 个月内、卧床 72h 以上等 [ 6] ,我国目前尚 无流行病学调查结果。随着我国血管外科专业的发 展,临床各学科的有机结合,各科医生都能很快做出 明确诊断。 1 诊断 1. 1 有症状和体征的 DVT 的临床特点 ( 1) 多见 于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。( 2) 起病较急, 患肢肿胀、发硬、疼痛, 活动后加重, 偶 有发热、心率加快。( 3) 血栓部位压痛, 沿血管可 扪及索状物, 血栓远端肢体或全肢体肿胀, 皮肤呈 青紫色, 皮温降低, 足背、胫后动脉搏动减弱或消 失, 或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时, 双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发 生在小腿肌肉静脉丛时, Homans 征和 Neuhof 征 阳性。Homans 征,即直腿伸踝试验。检查时嘱患 者下肢伸直,将踝关节背屈时, 由于腓肠肌和比目 鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉, 引起 小腿肌肉深部疼痛, 为阳性。Neuho f征, 即压迫腓 肠肌试验。( 4) 后期血栓机化, 常遗留静脉功能不 全, 出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等, 称 为深静脉血栓形成后综合征。分为: 周围型, 以血 液倒灌为主; 中央型, 以血液回流障碍为主; 混合 型, 既有血液倒灌, 又有回流障碍。( 5) 血栓脱落 游走可致 PE。 1. 2 静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、 医院设备、医生经验等做如下选择: ( 1) 加压超声成 像 ( compression ult rasonography ) : 通过探头压迫 观察等技术, 可发现 95% 以上的近端下肢静脉血 栓, 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据, 为无创检查, 应为筛 查的首选手段。高度可疑者,如阴性应 5~ 7d 后复 查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓, 阳性率 较低。( 2) 彩色多普勒超声探查: 其敏感性、准确 性均较高, 为无创检查, 适用于对患者的筛选、监 测。( 3) 放射性核素血管扫描检查 ( radionuclid venography , RDV) : 利用核素在下肢深静脉血流或 血块中浓度增加, 通过扫描而显像, 是对 DVT 诊 断有价值的无创检查。( 4 ) 螺旋 CT 静脉造影 ( computed tomo-venography , CTV ) : 是近年出现 的新的 DVT 诊断方法, 可同时检查腹部、盆腔和下 肢深静脉情况。( 5) 静脉造影 ( v enog raphy ) : 是 确定诊断的/金标准0, 但属于有创检查, 且费用高。 ( 6) 阻抗体积描记测定: 其原理是在大腿处放置一 个袖带, 探测充气前后下肢血流量的变化, 袖带放 气, 下肢容量迅速恢复到基线水平被用作静脉可变 性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 敏感性 差、阳性率低, 对有症状的近端 DVT 具有很高的敏 感性和特异性, 且操作简单, 费用较低。( 7)血浆 527医学理论与实践 2008年第 21卷第 5期 J M ed Th eor & Prac Vol1 21, No1 5, May 2008 D-二聚体测定: 用酶联免疫吸附法( ELISA) 检测, 敏感性较高( > 99% ) 。急性 DVT 或 PT E 时 D-二 聚体多大于 500 Lg / L , 故 D-二聚体< 500Lg/ L 可 排除诊断。由于术后短期内患者 D-二聚体几乎均 呈阳性, 因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值 不大, 但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外, 它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异, 如肿瘤、炎症、 感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况, D-二聚 体也可大于 500Lg / L , 故预测价值较低, 不能据此 诊断 DVT 或 PE 。该检查对 80岁以上的高龄患者 特异性较低, 不宜用于这些人群。诊断 DV T 时, 应同时考虑有无 PE 存在, 反之亦然 [ 7]。 2 预防 2. 1 药物预防 2. 1. 1 低剂量肝素 ( LDUH ) : 外科手术已证实 LDUH 皮下注射可明显降低 DVT、PE的发生率以 及总死亡率。研究显示使用 LDUH 可增加严重出 血的发生率,但并未增加致命性出血的发生率。 2. 1. 2 低分子肝素 ( low-molecular-w eight hepa- r in, LMWH) :外科手术已证实 LMWH 皮下注射对 降低 DVT、PE 的发生率及总死亡率的效果同 LDUH。出血风险与 LDUH 也相同。邱贵兴等 [ 8] 认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后 DVT 的发生,同时对于已发生的 DV T 有良好的治 疗效果,不良反应发生率低。 2. 1. 3 口服抗凝药(如华法林) :可有效预防无症状 DVT, 但是需要监测国际标准化比值( INR) ,出血危 险及起效慢限制了其临床应用。 2. 2 机械预防 在出血风险大于预防用药效果的 患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要 问题。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减 少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者 禁用。 2. 2. 1 间断气囊压迫 ( intermit tent pneumat ic compression, IPC) :已证实可有效预防外科手术后 无症状 DVT ,联合应用 LDUH 可有效降低心脏外 科患者出现症状性 PE 的风险。因间断气囊压迫可 能对清醒患者带来不适, 许多患者手术前适用间断 气囊压迫,而手术后则改用分级加压弹力袜。陈东 峰等[ 9] 对 156例人工关节置换手术病例, 随机分成 4组, 比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联 合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深 静脉血栓形成的效果和安全性,认为术后使用 LM- WH 联合麻醉开始时即使用 IPC 以预防人工关节 置换术后 DV T 发生的效果好,安全性高。 2. 2. 2 分级加压弹力袜 ( GECS) : 在外科患者中, 可有效预防无症状 DVT 和症状性 PE, 可与药物预 防或间断气囊压迫联合使用, 以增加治疗效果。其 禁忌症是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化 性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法: ( 1) 注意大小合适和穿着方式; ( 2)正确测量患者的下肢 周径、选择合适的大小非常重要; ( 3)确定穿着时,足 趾洞在足趾平齐; ( 4)每日检查适合程度,以判断下 肢周径的改变; ( 5)不要向下翻折; ( 6)每日脱下时间 不超过 30min; ( 7)确保足趾活动自如[ 10]。 3 治疗 对于 DVT 的治疗, 国内同行们都积累了丰富 的经验, 需要提到的是如为急性期,手术取栓以发病 不超过72h为宜, 以避免因血栓机化, 广泛静脉内膜 损伤,静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其 他更严重的并发症 [ 11]。 3. 1 抗凝治疗 在抗凝方面,低分子肝素的应用为 近年来抗凝治疗的新发展, 为国内外同行所接 受[ 12] 。由于其分子量小于未分解肝素, 对凝血酶的 抑制效应降低近 150倍。其特点: ( 1)抗凝血酶作用 弱于未分解肝素。( 2)不易被血小板第五因子中和, 也不诱导血小板聚集。( 3)抗因子 Xa 作用相当于 普通肝素的 3倍, 因此与普通肝素相比,低分子肝素 保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响 较小。 3. 2 溶栓治疗 溶栓治疗已经有 30多年历史, 具 有肯定的疗效, 但目前在溶栓途径, 溶栓与抗凝关 系, 溶栓与取栓 [ 13]等许多细节问题上有争论。 3. 2. 1 溶栓途径:传统溶栓途径为全身外周静脉, 多为上肢浅静脉, 溶栓药物随血液流遍全身,溶解血 栓。它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用, 其 次是激活体内主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为 有活性的纤维蛋白溶解酶, 从而降解纤维蛋白和纤 维蛋白原。经外周静脉给药, 药物可经交通静脉达 血栓部位, 操作简单, 溶栓效果好。区域性溶栓治 疗, 通过介入插管将药物注入血管后在某一区域溶 栓。1994 年 Senba 和 Dake 首先报道一组急性 DVT 病人利用血管腔内技术, 将溶栓导管插入血栓 中, 直接注药溶栓,使血栓溶解率达 72%, 部分溶解 率达 20%。潘扬 [ 14]等报道,发病后 3~ 14d的 DVT 病人,放置滤器后插管溶栓再通率达 100%。对于 周围型及混合型急性 DV T 病人, 国内姚立正[ 15] 2002年报道 15例病人 16条肢体,采用经动脉插管 持续溶栓治疗,其血栓溶解率达 56. 25%, 但此法不 足之处是常会出现动脉损伤严重并发症, 应慎用。 528 医学理论与实践 2008年第 21卷第 5期 J M ed Th eor & Prac Vol1 21, No1 5, May 2008 综上所述,目前经患肢外周静脉与区域性静脉途径 的观点更适合临床治疗。 3. 2. 2 溶栓与取栓: 将导管插入血栓, 直接溶栓与 取栓术相比较, 导管溶栓一年内血栓再发生率为 12% [ 16] 。目前认为溶栓能减少 DVT 复发和血栓后 综合征的发生。Rhodes[ 17] 也报道了导管溶栓与取 栓有相似的通畅率和静脉瓣膜功能,但溶栓能更多 保留血管的内皮功能。由于取栓术与导管溶栓术有 相似的通畅率, 且都适用于急性 DV T 病人因而存 在如何选择的问题。一般来说,若存在手术禁忌症, 则使用导管溶栓;反之, 如果患者的急性 DVT 来势 凶猛,范围广泛,必须立即清除血栓者, 则选择取栓 术,以保证最有效的侧枝循环开放[ 16]。由此看来, 经患肢外周静脉与深静脉溶栓,在下腔静脉滤器植 入预防肺栓塞的基础上, 结合低分子肝素抗凝, 是 DVT 病人治疗的较佳。 3. 3 介入治疗 随着血管腔内微创治疗技术的进 步,近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓 外,使用静脉腔内机械性血栓消融术,血栓负压抽吸 术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢 DVT。 3. 3. 1 机械性血栓消融术: 主要包括: ( 1)超声溶 栓:通过低频高强度的机械震动,空化作用等生物学 效应,选择性作用于血栓使之消融 [ 17]。( 2) Amplatz 导管溶栓:这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血 栓消融导管,利用氦气马达驱动旋转装置,可将血栓 浸软、切割和溶解成为直径约为 100Lm 碎片, 不需 抽出体外。( 3) Oasis 导管和 Hydro lyser 导管溶 栓[ 18] : 是一种高压喷射碎栓导管。利用高压注射器 注入肝素溶液, 溶液经过导管头端的侧孔流出,从而 在血管内形成负压状态。使得血栓破碎, 并顺导管 和肝素溶液一起流出。 3. 3. 2 血栓负压抽吸术:静脉血栓形成后,范围广, 血栓较陈旧,溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受 到限制时,可采用抽栓导管负压抽吸血栓。但应严 格控制失血量, 每次不应超过 200ml。2001 年徐克 报道下肢 DVT 病人,在下腔静脉滤器置入后, 经颈 静脉行血栓抽吸术, 治疗发病 7~ 60d 的髂-股静脉 血栓获得成功。 3. 3. 3 球囊成形及支架成形术:由于手术、创伤、肿 瘤、陈旧性的附壁血栓等引起静脉管腔狭窄, 使用上 述治疗难以奏效。根据静脉管腔大小, 采用局限性 治疗如果得不到明显改善, 将造成狭窄远端静脉压 力升高,血流缓慢, 容易形成新的血栓, 所以对于残 留的陈旧纤维性血栓,外压性的静脉狭窄,如髂静脉 压迫综合征[ 19]等,应另加金属支架置入术。国内景 在平有效率达 94. 12% ,显效率达 76. 47% [ 20]。 目前这些技术还在起步研究阶段, 国内外仅有部分 文献报告 [ 21] ,需经过较长时间临床研究, 才能做出 合理评价。深静脉血栓形成后经积极治疗,常常部 分或全部再通。但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化 血栓中, 结果是深静脉系统完全或全部无瓣膜, 无阻 碍地传递心脏至深部血栓的重力,压力。静脉高压 状态是深静脉血栓形成后期出现慢性静脉不全时的 主要病理特点, 之后部分病人出现静脉性溃疡[ 22] , 所以预防重于治疗。相信在正规抗凝、溶栓、下腔静 脉滤器置入预防肺栓塞的基础上, 采用经患肢或区 域性溶栓治疗,必定会取得好的效果。随着血管腔 内微创介入治疗技术的进步, 将为 DVT 的治疗开 拓新的空间。 参 考 文 献 1 颜新,千英信,等1 下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展1 J21 上 海中医杂志, 2006, 37( 3) : 58. 2 张伯根1 下肢深静脉血栓形成治疗的几个问题1J21 中华普通外 科杂志, 2006, 21( 2) : 81. 3 Suchm an AL1 Prevent ion of ven ou s thrombosis and pulm onary embolism, NIH consensus statemen t1J21 JAMA, 1986, 256, 744. 4 Bell WR, Sim on T L. Current status of pu lmonary thr om boem- bolic dis eas: pathophy siology, diagnosis , prevent iuon , and t reat- ment1J2. Am H eat J, 1982, 103: 239-262. 5 刘洪1 下肢深静脉血栓形成的治疗进展1 J21 海南医学, 2005, 16 ( 10) : 153-155. 6 张培华1 重视急性下肢深静脉血栓与肺梗死的防治1J21 中国实 用外科杂志, 2003, 4: 193. 7 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成 的专家建议1J2. 中华骨科杂志, 2005, 25( 10) : 636- 639. 8 邱贵兴,等1 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓 形成的多中心研究1J21 中华骨科杂志, 2006, 26( 12) : 801- 822. 9 陈东峰,余楠生,卢伟杰,等1 低分子肝素联合间歇充气加压预防 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成1 J21 中华骨科杂志, 2006, 26( 12) : 823-826. 10 王乐民1 术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治1J2. 中华骨科 杂志, 2005, 25( 7) : 456-458. 11 宋晓华,等1 下肢深静脉血栓形成的疗效分析1J21 上海医学, 2002, 25( 8) : 490-492. 12 H arenberg J. Fixed-dose versu adju sted-dos low molecular w eigh t heparin the in tit ial t reatment of patients w ith deep ve- nous thrombosis1J2. Curr Opin Pu lm Med, 2002, 8( 5) : 383. 13 Wells PS, Forter AJ1 Th rom olysis in deep venous thromb osis is ther e st ill an indicat ion1 J2? T hromst Hacm ost , 2001, 86 ( 1) : 499. 14 潘扬,马思星,等1 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1J21 贵 州医药, 2002, 26( 10) : 913-914. 15 姚立正,李文会,等1 经动脉溶栓治疗下肢深静脉血栓1J21 现 代医学, 2002, 30( 6) : 373-375. 16 Rutherford RB. Vascu lar surgery. 5th ed. Copyrights , H ealth S cien ces As ia1J21E lsevier Science, 20021 1959. 529医学理论与实践 2008年第 21卷第 5期 J M ed Th eor & Prac Vol1 21, No1 5, May 2008 17 陈翠菊,方伟,等1 下肢深静脉血栓形成的超生微创治疗1J21 中国实用外科杂志, 2003, 23( 4) : 222- 223. 18 翟任友1 深静脉血栓的诊断和介入治疗1G21 第五界全国介入 放射学学术交流大会集, 2002, ( 5) : 73-76. 19 O Su llivan GJ, Semb a C P, Bit tn er CA, et al1 Endovasular man- agem ent of ili ac vein compression ( M ay-T humer) syndrome 1J21 J Vasc Interv Radiol, 2003, 11( 7) : 823. 20 景在平,包俊敏,等1 双成型术治疗下肢静脉血栓1J21 中国实 用外科杂志, 2003, 23( 4) : 214-216. 21 刘昌伟,急性下肢深静脉血栓的微创介入治疗1J21 中国实用外 科杂志, 2003, 23( 4) : 205-207. 22 姚陈1 下肢静脉血栓形成分期1 J21 中国实用外科杂志, 2004, 24( 2) : 91. 收稿日期 2007-10-04 (编辑 太行) p 护理、康复与健康教育p 早期干预对乙型脑炎的康复护理 黄小燕 广西百色市人民医院 533000 关键词 乙型脑炎 早期干预 患儿 康复护理 中图分类号: R4731 5 文献标识码: B 文章编号: 1001-7585( 2008) 05-0530-01 流行性乙型脑炎(乙脑) 是由乙脑病毒所致的中枢神经 系统急性传染病。流行于夏秋季,临床上多见于 1~ 10 岁儿 童,发病率高, 本病以高热、意识障碍、昏迷、抽搐及脑膜刺激 征为特点,病死率和残疾率均高, 存活者近半数留有不同程 度的神经精神后遗症[ 1] , 给家庭和社会带来极大的负效应。 因此,笔者对我科近年来收治重型乙脑 13 例,给予针对性早 期干预康复护理,取得了良好效果。 1 临床资料 13 例患儿,男 9 例, 女 4 例, 年龄 1~ 10 岁以下儿童,其 中重型乙脑 11 例, 均伴有意识障碍、高热、抽搐等, 合并呼吸 衰竭 1 例,通过早期康复干预护理, 除 1 例病情极重外 ,其余 病例均未留有明显的后遗症。 2 早期康复护理干预 2. 1 心理护理 乙脑患儿在极期时, 多数有意识障碍 ,家长 情绪紧张,产生恐惧, 担忧患儿的疾病预后留有不同程度的 后遗症,针对家长心理状态, 笔者主动与家长谈心, 说明病情 发展与转归,对家长情绪变化表示理解, 给予耐心的心理疏 导和安慰,消除顾虑, 取得家长充分理解和积极配合治疗。 2. 2 肢体运动功能训练[ 2] 保持肢体功能位, 防止关节挛 缩和畸形,消除和改善肢体功能障碍 ,对患儿进行肌肉轻揉、 拍打、捏、按摩, 可有效地减轻或消除肌肉挛缩及关节僵硬, 同时教会家长按正确手法有规律的进行, 按摩手法强度依肌 张力高低而定。 2. 3 被动运动 当患儿病情稳定时即给予四肢各关节的被 动活动,每天 3~ 4 次, 每次 6~ 8 遍, 直至主动运动恢复,动 作缓慢、轻、稳、幅度从小到大, 直至达到生理范围。 2. 4 恢复期 鼓励患儿被动或主动活动四肢, 防止过分依 赖,当患儿肌力和肌张力有一定恢复时, 可将日常生活活动 训练贯穿到日常生活中,训练患儿自己穿脱衣服、系扣子、用 勺子吃饭、扶助患儿到走廊或室外适当散步。 2. 5 语言功能训练 为了提高患儿的语言表达及思维能 力,笔者积极与患儿交谈,为其朗诵儿歌、讲故事,鼓励患儿 多说多练, 从简单到复杂, 当患儿有一点进步时, 给予肯定、 表扬,提高患儿主动功能锻炼的意识, 可在语言训练中, 根据 患儿爱好选择其感兴趣的、印象最深的事, 进行反复讲解,以 促进意识的恢复。对年龄稍大的儿童, 选择不同的话题和交 流方式,以促进其认知和记忆功能恢复。 3 结果 随访 3~ 6 个月, 本组患儿肢体功能、语言完全恢复 8 例,好转 4 例, 有效率 92. 3% , 1 例无效。 4 讨论 目前医学实践的结论认为康复介入越早,患者的功能恢 复和整体疗效越好[3]。故减少乙脑患者功能障碍, 提高运动 功能,生活能力, 社会适应能力, 改善生活质量, 使之早日回 归家庭重返社会, 是在疾病早期就应关注的问题。因而, 我 们注重康复治疗的同时,更要加强患者及家属的心理康复支 持,建立/ 指导合作型0的护患关系, 以达到患者家属之间的 更好合作,最终促使患者的早日康复。本组 13 例患儿中,生 命体征平稳时,即进行早期康复护理训练, 针对不同患儿疾 病不同时期,其康复护理重点不同, 制定切实可行循序渐进 的康复计划,对急性期的重点是预防感染、压疮, 保持肢体功 能位等,恢复期重点则是肢体、语言功能恢复和积极稳定的 生理状态,只有抓住各期不同的特点及重点, 进行有的放矢 康复护理措施,才能取得事半功倍的效果, 对仍有不同程度 功能障碍的患儿, 出院后指导家长继续在家里进行康复训 练,实行跟踪康复指导。 参 考 文 献 1 吴玉冰,宗建华,马立煜.乙型脑炎的流行病学与临床1 J2.中国人 兽共患病杂志, 2003, 19( 3) : 1111 2 顾玲.功能位及肢体运动护理对脑卒中患者运动功能和日常生活 活动能力的影响1J2.中国临床康复, 2004, 7( 2) : 36-371 3 段青梅,严兴国.早期综合康复训练对颅脑外伤患者的影响1 J21 中国康复医学杂志, 2004, 19( 12) : 941 收稿日期 2007-11-05 (编辑 雪松) 530 医学理论与实践 2008年第 21卷第 5期 J M ed Th eor & Prac Vol1 21, No1 5, May 2008