非小细胞肺癌治疗进展和规范

null非小细胞肺癌治疗进展和规范非小细胞肺癌治疗进展和规范北京大学肿瘤医院 主任医师、教授、博士生导师 朱广迎 zgypu@yahoo.com.cn http://lungcancer01.blog.sohu.com 88196120null一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结nullnull非小细胞肺癌非小细胞肺癌* Mountain. Clin Chest Med. 2002 // Delaney et al. Lancet Oncol 2003I 10%II 20%IIIA 15%IIIB 15%IV 40%放/化/手放化手/外 (放)Surgery (RT)化/放（手）null临床分期 手术病理分期 分期与生存率 67725例/100000例 (J Thorac Oncol. 2007;2: 706–714) null张德超等 中国肺癌杂志2005,8(6):558我国14674例NSCLC的术后5年生存率 为什么20年来我国NSCLC外科治疗没有进步？1期： 55.1% 2期： 31.0%N0： 55.3% N1：29.4%欧洲胸部肿瘤平台之肺全景项目*：可切除NSCLC 临床结果数据库作为分子学关系性的基础欧洲胸部肿瘤平台之肺全景项目*：可切除NSCLC 临床结果数据库作为分子学关系性的基础在存在其他潜在预后因素的情况下，分期仍然是Cox模型中治疗结果显著的预测因素Peters S, et al. 2013 ASCO Abstract 7514.null一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结nullFirst fast SBRT for lung ca. in mainland of ChinaFirst fast SBRT for lung ca. in mainland of ChinaPEKING UNIVERSITY CANCER HOSPITAL BEIJING INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH nullnullFire crossingnull Normal tissue protector: multi-leaf collimatorEvery point of dose can be modulated exactlyEvery point of dose can be modulated exactlynullFFF 射束剖面FFF 射束剖面未均整的射束降低次生肿瘤的风险未均整的射束降低次生肿瘤的风险Cashmore et al, IJROBP 2011 in pressnull一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中化疗进步 七、总结nullnullnullTreatment of stage I NSCLC in elderly patients: A population-based matched-pair comparison of stereotactic radiotherapy versus surgery nullnull257例VATS，中位年龄63 (11-78) 5年总生存率＜70 73.32% ＞70 37.09%257例VATS，中位年龄63 (11-78) 5年总生存率＜70 73.32% ＞70 37.09% Roviaro, Chest 2004null201020122009null一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结如何治疗每天都见到的Ⅲ期非小细胞肺癌？如何治疗每天都见到的Ⅲ期非小细胞肺癌？nullnullSurvival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation Therapy P < 0.05 (Kruskal-Wallis Test)nullnullnull一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结适应证适应证局部晚期非小细胞肺癌: IIIA 干性IIIB ECOG 0-1 年龄小于70岁 无胃溃疡、糖尿病、高血压 以往肿瘤史者需已无病生存超过3年 null白细胞绝对计数：大于或等于1800 血小板：大于或等于10万 血红蛋白：大于或等于10克（输血后达到也可） 肺功能：FEV1大于或1.2升/秒 肝功能：AST、ALT 均<2.5倍正常值 胆红素： 正常 肾功能：正常null30mg/m2 20 fractionnullnull一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结nullnullnullnull一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结null一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结A 、初治患者CCRTA 、初治患者CCRT初治患者同步放化疗：中高剂量 （PDD 60mg/m2、泰索帝 60mg/m2） nullnull1、同步放化疗中卡铂不如顺铂培美曲塞与卡铂或顺铂联步放疗后以 培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术 IIIA/B期NSCLC患者的II期研究培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以 培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术 IIIA/B期NSCLC患者的II期研究Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.研究设计研究设计Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.主要终点：2年OS率 次要终点： OS TTP ORR 毒性研究结果：剂量与疗效研究结果：剂量与疗效Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.*P=0.270; **P=0.057研究结果：4级毒性研究结果：4级毒性Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.没有发生药物相关死亡 研究结论：虽然受到样本量的限制，本研究提示培美曲塞联合顺铂的OS与TTP有优势，耐受性都较好null2、PE优于TP方案nullOu Guangfei, Wu shixiu, Cao jianzhong, Liang Jun, Zhang Hongxin, Chen Dongfu, Xiao Zefeng, Feng Qingfu, Zhou Zhongmei, Lv Jima, Wang Luh Cancer hospital, chinses academy of medical science (CAMS) Beijing, China , 100021；The first affiliated hospital of wenzhou medical college , Wenzhou, China, 325000nullPE arm cisplatin (50 mg/m2) on days 1, 8, and 29, 36 etoposide (50 mg/m2) on day 1 to 5 and 29 to 33 PC arm weekly concurrent carboplatin (AUC=2) and paclitaxol (45 mg/m2). Concurrent thoracic radiotherapy :60 Gy /30 fractions from day 1 to 42 (2 Gy /fraction and 5 fractions /week). nullnullCONCLUSIONCONCLUSIONThis study showed a favorable overall survival and a different toxicity profile in the PE-based ChRT group comparing with those in the weekly PC-based ChRT group. A phase III multi-centric randomized trial to further validate this result is warranted. null3、DP 优于 MVPnullnull同步放化疗：三代方案优于二代同步放化疗：三代方案优于二代nullnullnull4、西妥昔单抗提高同步放化疗作用？胸部放疗联合培美曲塞/卡铂/西妥昔单抗或培美曲塞/卡铂治疗局部晚期非小细胞肺癌的II期随机研究：CALGB 30407胸部放疗联合培美曲塞/卡铂/西妥昔单抗或培美曲塞/卡铂治疗局部晚期非小细胞肺癌的II期随机研究：CALGB 30407Govindan R , et al. J Clin Oncol 2011, 29:3120-3125.研究设计研究设计Govindan R , et al. J Clin Oncol 2011, 29:3120-3125主要终点：OS率 次要终点： 毒性nullnullnullnull研究结论：提示胸部放疗联合培美曲塞 /卡铂/西妥昔单抗或培美曲塞/卡铂治疗 局部晚期非小细胞肺癌疗效相似，作者 推荐进一步研究非鳞癌，期待RTOG 0617报道。同步放化疗汇集放疗、化疗新技术同步放化疗汇集放疗、化疗新技术nullB、诱导化疗后患者CCRT：理论与实践B、诱导化疗后患者CCRT：理论与实践与同时期序贯放化疗比较与同时期序贯放化疗比较 图2.同步放化疗组中位生存期为23.0 个月，序惯放化疗组为16个月y 1、Abstr. No.233 A Randomized Controlled Phase II Trial To Compare Efficacy And Toxicities Of Two Regimens Of Paclitaxel During Concurrent Radiochemotherapy For Patients With Locally Advanced NSCLC G. Zhu1, A. Shi1, R. Yu1, Y. Li1, F. Li1, X. Li1, J. Li2, T. Xia3, Y. Wang3 1Peking University Cancer Hospital, Beijing, China, 2Cancer Hospital of Fujian Province, Fuzhou, China, 3Airforce General Hospital of PLA, Beijing, China 1、Abstr. No.233 A Randomized Controlled Phase II Trial To Compare Efficacy And Toxicities Of Two Regimens Of Paclitaxel During Concurrent Radiochemotherapy For Patients With Locally Advanced NSCLC G. Zhu1, A. Shi1, R. Yu1, Y. Li1, F. Li1, X. Li1, J. Li2, T. Xia3, Y. Wang3 1Peking University Cancer Hospital, Beijing, China, 2Cancer Hospital of Fujian Province, Fuzhou, China, 3Airforce General Hospital of PLA, Beijing, China nullConflicts disclosure: none nullConcurrent chemoradiotherapy is the standard treatment for patients with locally advanced NSCLC. The role of induction chemotherapy before concurrent chemoradiotherapy remains unclear and is commonly used in China. nullWhich regimen is better? Schedule-dependent pulsed paclitaxel radiosensitization for thoracic malignancy. Chen Y et al Am J Clin Oncol. 2001,24(5):432-7. Shi Shi A，….Zhu G et al. CMRO 2007；2：1161–1167Shi Shi A，….Zhu G et al. CMRO 2007；2：1161–1167nullinoperable patients with stage III NSCLC induction chemo- Therapy ≤ 4 cyclesR A N D O M I Z E D RT 60-66Gy/30f/6-7ws + Taxol （15mg/m2, tiw） RT 60-66Gy/30f/6-7ws + Taxol （45mg/m2, qw）Enrollment criteriaEnrollment criteriaHistologically or cytologically confirmed NSCLC unresectable stage IIIA or stage IIIB Age: 18-70 years old no more than 5% weight loss within past 3 months ECOG 0-1 Appropriate main organ function Leucocyte>= 4000/μL，neutrophil count>=1500/μL, PLT >=10000/μL,hemoglobin>=10g/dL, CR<=1.5 upper limit of normal，TB<=1.5 upper limit of normal，AST and ALT<=2.5 upper limit of normal, AKP<=5 upper limit of normal FEV1>=1.5 L and >50% upper limit of normal received induction chemotherapy <=4 cycle understand and sign the Informed consent. Exclusive criteriaExclusive criteriaCarcinoid tumors and small cell lung cancer received induction chemotherapy >4 cycle pregnant and lactating women with a second primary tumor other than non-melanoma skin cancer or in situ cervical carcinoma. Active infection, uncontrolled diabetes, prior allergic reaction to paclitaxel. -Inadequent liver and renal function. Other serious disease, for example myocardial infarction. Uncontrolable psychopath. Investigator consider inappropriate patients for the study. nullResultsnull60 patients enrolled Median time of follow-up 17.7 mo.（1.3 mo.－48 mo.）nullnullnullnullnull Overall survival comparison between two arms, P=0.18 ConclusionConclusion15 mg/m2 of paclitaxel concurrent with radiotherapy is effective and safe for patient with LANSCLC after 2-4 cycles induction chemotherapy according to our preliminary study. Phase Ⅲ trial is warranted to evaluate the overall survival rates of the two arms.nullnullC、同步放化疗后巩固化疗不能提高生存研究方法与结果研究方法与结果研究方法： 通过Pubmed系统检索1995年1月1日-2011年10月31日上发的评价同步放化疗治疗局部晚期NSCLC生存的II/III期试验 研究结果： 共检索到41项研究：III期研究7项；II期研究34项；共45组 有巩固化疗25组(N=1707)；无巩固化疗20组(N=1740) 两组临床分期、体力状态、组织学类型、性别、中位年龄可比Yamamoto S, et al. 2012 ASCO Abstract 7000.亚组分析：有巩固化疗 vs. 无巩固化疗亚组分析：有巩固化疗 vs. 无巩固化疗Yamamoto S, et al. 2012 ASCO Abstract 7000.null一、NSCLC综合治疗概述 二、放疗技术进步 三、老年早期NSCLC 首选SABR？ 四、同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 五、同步放化疗适应症 六、同步放化疗中的放疗剂量 七、同步放化疗中化疗进步 八、总结null老年早期NSCLC 首选SABR 同步放化疗是Ⅲ期NSCLC标准治疗 同步放化疗适应症 同步放化疗中的放疗剂量不宜过高66 同步放化疗中化疗剂量个体化 全球放疗进展研讨会 2013.10.18（17-19） GASTRO (global advance symposium of therapeutic radiology and oncology)全球放疗进展研讨会 2013.10.18（17-19） GASTRO (global advance symposium of therapeutic radiology and oncology) 来一次北肿，晓全年进展 ASTRO/ESTRO/ASCO/ESMOnullPts with pathologically proven, resectable stage IIIA/N2 NSCLC, performance status 0-1, adequate heart, kidney, liver and bone marrow function Randomized 3 cycles of NCT alone (cisplatin 100 mg/m2 and docetaxel 85 mg/m2 d1, q3weeks) NCT + accelerated concomitant boost RT (44 Gy/22 fractions in 3 weeks)J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 7503)J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 7503) 276 PET START试验——PET-CT在III期NSCLC治疗制定中的作用研究 276 PET START试验——PET-CT在III期NSCLC治疗计划制定中的作用研究★分组情况：将300例患者随机分组——PET/CT组152例，传统CT组158例。 ★研究结果： 其中PET/CT组118例（78%）、传统CT组146例 （92%）患者接受根治性放射治疗。 （1）中位随诊时间17个月；（2）所有患者2年总生存率：PET/CT组46%vs.传统CT组39%（p=0.2）；（3）接受放疗患者2年总生存率：PET/CT组53%vs传统CT组41%（p=0.045），两组的野内复发和野外复发率均无统计学差异。 ★结论：该项研究是世界上首个将PET/CT和传统CT在放疗计划制定中优劣进行比较的研究，总生存率倾向于PET/CT更优，而且PET/CT更准确的分期使更适合的患者接受了根治性放射治疗，使20%-30%的患者生存受益。