人感染H7N9禽流感诊疗方案

附件 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （2013 年第 2版） 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 亚型禽流感病毒引起的急 性呼吸道传染病。自 2013 年 2 月以来，上海市、安徽省、 江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊 人感染 H7N9 禽流感 33 例，9例死亡。均为散发病例。 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治， 注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的 关键。 一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感 病毒颗粒呈多形性，其中球形直径 80～120nm，有囊膜。基 因组为分节段单股负链 RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经 氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型（H1～ H16）和 9个 N 亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外， 还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽 流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道 的为 H7N9 禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基 因来自于 H9N2 禽流感病毒。 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加 2 热 30 分钟或煮沸（100℃）2 分钟以上可灭活。病毒在较低 温度粪便中可存活 1周，在 4℃水中可存活 1个月，对酸性 环境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具有一定的存活能 力。在有甘油存在的情况下可保持活力 1年以上。 二、流行病学 （一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分 离出 H7N9 禽流感病毒，与人感染 H7N9 禽流感病毒高度同源。 传染源可能为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类。现尚无人际传 播的确切证据。 （二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感 染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。 （三）高危人群。在发病前 1周内接触过禽类者，例如 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。 三、临床现 根据流感的潜伏期及现有 H7N9 禽流感病毒感染病例的 调查结果，潜伏期一般为 7天以内。 （一）症状、体征和临床特点。 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速， 多在 5-7 天出现重症肺炎，体温大多持续在 39℃以上，呼吸 困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、 脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出 3 现纵隔气肿、胸腔积液等。 （二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有 白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨 酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高， 肌红蛋白可升高。 3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道 标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸 道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测， 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病 毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用 real time PCR （或 RT-PCR）检测 H7N9 禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流感 病毒。 （4）动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水 平呈 4倍或以上升高。 （三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状 影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实 变影像，可合并少量胸腔积液。发生 ARDS 时，病变分布广 4 泛。 （四）预后。人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差。影 响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室 检查结果，可作出人感染 H7N9 禽流感的诊断。在流行病学 史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结 果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感 病毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份 血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或以上升高， 可作出人感染 H7N9 禽流感的诊断。 1.流行病学史。发病前 1周内与禽类及其分泌物、排泄 物等有接触史。 2.诊断。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗 原阳性，或有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接 触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感病毒或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清 H7N9 禽 流感病毒特异性抗体水平呈 4倍或以上升高。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭 者为重症病例。 5 （二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性 H5N1 禽流 感、季节性流感（含甲型 H1N1 流感）、细菌性肺炎、传染性 非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣 原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要 依靠病原学检查。 五、治疗 （一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附 件）。 1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病 48 小时内使用。重点在 以下人群中使用： ①人感染 H7N9 禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流 感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者； 发生聚集性流感样病例及在 1 周内接触过禽类的流感样病 例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病 6 例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的 流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病 超过 48 小时亦可使用。 2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量 75mg 每日 2 次，重症者剂量可加倍，疗程 5-7 天。1 岁及以上年龄的儿 童患者应根据体重给药：体重不足 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；体重 15-23Kg 者，予 45mg 每日 2次；体重不足 23-40Kg 者，予 60mg 每日 2 次；体重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 （2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及 7 岁以上青少年 用法：每日 2次，间隔 12 小时；每次 10mg（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者 可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为 300-600mg，静脉 滴注，每日 1 次，疗程 1-5 天。 目前临床应用数据有限， 应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸 检测阳性情况，决定是否延长疗程。 3.离子通道 M2 阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺 7 （Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议 单独使用。 （四）中医药治疗。 1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、 确诊等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降证。 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红 苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺 止咳。 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花 30g、连翘 15g、炒杏仁 15g、生石膏 30g 知母 10g、桑叶 15g、芦根 30g、青蒿 15g 黄芩 15g、生甘草 6g 水煎服，每日 1—2剂，每 4—6小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清 热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射 液。 2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，内闭外脱证。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或 8 见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安， 甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄 10g、全瓜蒌 30g、炒杏仁 10g、炒葶苈子 30g 生石膏 30g、生栀子 10g、虎杖 15g、莱菔子 15g 山萸肉 15g、西洋参 15g 水煎服，每日 1—2剂，每 4—6小时口服或鼻饲一次。 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄 丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶； 口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射 液、热毒宁注射液。 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使 用。 （五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、 增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发 症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继 发细菌感染时使用。 9 （六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸 氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取 相应治疗。 1.呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展 为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病 例，可参照 ARDS 机械通气的原则进行。 ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者， 早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳， 需及早考虑实施有创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当 采用 ARDS 保护性通气策略。 （2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意 氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以 考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期 容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动 力学监测并指导治疗。 3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当 重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种 并发症尤其是医院获得性感染。 10 六、其它 严格收治人感染 H7N9 禽流感患者医疗机构的医院 感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采 取防控措施。具体措施依据《人感染 H7N9 禽流感医院感染 预防与控制技术指南（2013 年版）》的相关规定。 七、转科或出院标准 （一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗 的患者，待人感染 H7N9 禽流感病毒核酸检测连续 2 次阴性 后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。 （二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感 染 H7N9 禽流感病毒核酸检测连续 2次阴性，可以出院。 附件：有疫情地区人感染 H7N9 禽流感早检早治图 11 附件 有疫情地区人感染 H7N9 禽流感 早检早治流程图 流感样病例 采集呼吸道标本 甲型流感病毒抗原快速检测 抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗 核酸检测、病毒分离 阳性 阴性 确诊病例 排除人感染H7N9禽流感 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例 及在 1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 存在以下 A、B、 C、D 四种情况