犬源性黑热病临床特征与诊断方法探讨

犬源性黑热病临床特征与诊断方法探讨 通过文献复习以及作者的工作实践，对四川省黑热病患者临床资料进行回顾性，探讨犬源性黑热病的临床特点、诊断方法，并介绍了国内在这些方面的经验和体会,以供临床诊断和防治利什曼病的参考，提高本病的诊断率，减少误诊。黑热病均为白蛉季节有疫区居住史的患者，临床特点为反复不规则发热、脾肿大或肝脾均肿大、全血细胞减少及血浆球蛋白增高。易误诊为肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、伤寒和结核等。非疫区医疗机构不能结合流行病学史、尽早做病原学或免疫学检查是误诊主要原因。对来自疫区的患者应加强对本病的防范意识和提高诊断水平，掌握黑热病的流行病学资料、临床特点，尽早作病原学检查或血清学检测是避免误诊的关键。 四川省西北部山区是我国黑热病的高发区之一，过去认为本区属犬源性黑热病。近年来金长发等调查研究认为，该区是一个原始的黑热病发源地之一，而且是延续保存病灶年代最久的一个地区，可能是自然疫源地和犬源性黑热病并存的疫区[1]，有其独特的流行病学特点和临床特征。近30年来，随着国内经济的发 展，流动人口增加，疫区人员外出及外地人员旅居疫区增多，每年均在这些人群中发现黑热病患者，然而省内非疫区医院对此缺乏了解，发现的病例多由省疾控中心或省级大医院诊断，尤其是临床表现不典型的患者，因辗转多家医院就诊而延误诊治，误诊误治的病例亦多，导致患者花费巨大。被误诊的原因,主要是缺乏必要的病原学或血清学检测,未能仔细询问流行病学史和分析病情所致。该文通过文献复习与结合防制和诊治实践，重点讨论四川省黑热病临床诊断中的一些问题。 1.临床诊断 根据流行病学史、临床表现以及寄生虫学检查或血清学检测符合本病即可诊断。病原学检查未找到原虫，葡萄糖酸锑钠治疗有效者亦可诊断本病。 1.1流行病学资料 中华白蛉是四川省黑热病的主要传播媒介，患者多有白蛉繁殖季节（5～9月）在流行区居住过和被白蛉叮咬史。黑热病潜伏期长短不一（10d～9年），一般3～6月。四季均有患者发生，秋季开始，冬季增高，春季达高峰，夏季下降。发病年龄为疫区居民7月龄～70岁，以婴幼儿多见，10岁以下占患者总数的93.8%[2]，但近年来成人病例有所增加；非疫区患者去疫区感染后的发病年龄为3～57岁，以15～50岁中青年为主，占84.0%[3.]。性别比为男多于女，疫区居民为1.34:1，非疫区人员6.14:1。地区分布农村显著高于城镇。国内主要疫区为甘肃省陇南地区和四川省西北部山区，四川省疫区分为两个流行区，一为与甘肃省黑热病重流行区陇南地区毗邻的九寨沟县（原南坪县）；另一为汶川地区，包括汶川、理县、茂县、北川、黑水5个县。1972年以来（除1982年外），每年都有散在病例和时有局部流行发生，目前九寨沟、黑水和茂县为较重流行区。 1.2临床表现 黑热病一般起病缓慢，发病大都是逐渐发生。早期的症状轻而常不典型，表现也极不一致，常和其他疾病混淆。一般发病2～3个月后，各种症状和体征才逐渐明显。发热是该病的主要症状；肝脾肿大为本病的主要体征，一般自发热2～3周即可触及脾肿大。 1.2.1发热 热型极不规则，有时间歇数日，有时呈驰张热型，典型的双峰热并不多见。其他热型可类似结核、伤寒、呼吸道感染、疟疾或波浪热等。各种类型的发热，早期一般多持续2～3周后自行消退或减轻，患者也感到轻松，常误认为自愈，但时隔数日或数周后，体温又回升，如此反复发作与缓解相互交替进行，是临床热型表现的主要特征。在诊治的病例中，以长期不规则低热为最常见。发热时可伴畏寒、盗汗、咳嗽、食欲不振和消化不良、乏力、头昏等症状。本病的发热可以与临床表现不尽一致，发热时仅觉全身不适，即使高热至40℃左右，也只稍觉头疼、头晕或怕冷，很少出现精神迟钝或谵妄、惊厥、抽搐等神经症状，热退后患儿照常玩耍，成人患者早期可坚持劳动。发热时使用抗生素或解热镇痛药治疗无效。 1.2.2肝脾肿大 一般在发热后半月即可出现脾肿大，随着病程的延长，脾肿大越加明显，以5.0～10.0cm为多见，这是引起腹部膨隆和腹胀的主要原因。半年后可过脐达盆腔，质地在中度以上，脾不大的黑热病少见。触诊是检查脾脏肿大的最可靠方法之一，患者脾肿大出现率在95％以上。轻度或中度肝肿大较脾肿大出现晚，肝肿患者约占l/2。用B型超声波检查很易发现肝脾肿大的程度。 1.2.3其他临床表现 随着病程的发展，血液系统表现为中度贫血、鼻衄及齿龈出血、白细胞减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。部分患者伴全身淋巴结轻度或中度肿大，无明显压痛。消化道症状有口腔炎、牙龈糜烂、出血以及食欲不振、消瘦、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，甚至严重的营养不良。呼吸系统症状以咳嗽多见，常反复出现上呼吸道感染，甚至并发支气管炎、肺炎、肺结核等。循环系统主要表现为脉搏增快，病史较长的常常因为贫血、出血、营养不良等，导致继发性心脏病变。泌尿系病变主要因营养不良，抗感染能力下降而造成的泌尿系感染，部分患者肝、肾功能损害，有蛋白尿、血尿等。 1.3实验室检查 1.3.1病原学检查 检查利什曼原虫是确诊黑热病的可靠方法。一般是穿刺患者骨髓或淋巴结抽取少许组织制成涂片或进行培养，经染色后镜检。如在骨髓或淋巴结中查不到原虫，可再作脾或肝穿刺或将穿刺物进行培养和动物接种。对皮肤型黑热病则可在有损害的局部进行活检，并涂片检查原虫。 1.3.1.1涂片法 此法最为常用。以骨髓穿刺物作涂片、染色、镜检，可在巨噬细胞内外找到利什曼原虫，原虫检出率为80%～90％；优点是以查出病原体为诊断依据，故准确性高，但取骨髓及检查过程均较为繁杂，且耗费人力、物力。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，涂片阳性率较低，检出率为46%～87％，也可做淋巴结活检；该法简便易行，尤其用于检查治疗后复发患者，因原虫在此消失最慢而易成为复发病灶。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3％，但因脾穿刺的技术要求较高，危险性也较大而很少采用；有下列情况者不宜做脾穿刺：出血时间超过5min；脾肿在肋下4cm以内；患者伴有腹水、黄疸、极度贫血及并发肺炎等。此3种方法穿刺物均制作成薄涂片3张后，用吉氏液或瑞氏液染色，可检查到原虫，但对观察者技术要求较高，易漏诊且给患者带来痛苦，尤其对婴幼儿更不适用，安全性低。 1.3.1.2培养和接种法 穿刺物如果在涂片中未找到原虫，可将上述穿刺物接种于三恩（NNN）培养基内，置22℃～25℃恒温箱内，经7～10d培养后，取少量培养液高倍镜镜检，若培养物中查见活动的前鞭毛体，即可确定诊断。原虫培养常能增加病原的检出率。用于培养的培养基种类较多，但以NNN培养基较常用，效果也最好。操作及培养过程应严格注意无菌。亦可将穿刺物接种于易感动物（如地鼠、Balb/c小鼠等）腹腔内，1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，染色、镜检。原虫培养法和动物接种法经镜检阳性率较高，可达97.8％[4]。但由于所需时间较长，不适于临床诊断和流行病学调查，通常不采用。 1.3.1.3皮肤活检 用于皮肤型黑热病患者。在有皮肤结节或损害处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀切一小口，以达真皮层为度，然后刮取皮下组织涂片镜检或培养。 1.3.2血清学检测 血清学检测可使多数黑热病疑似患者免除穿刺的痛苦，在无穿刺条件的地方，根据血清学检测结果再结合病史基本上可诊断黑热病。以下任何一种血清学方法检测结果为阳性者，可作为辅助诊断[5.]。 1.3.2.1直接凝集试验（DAT） 这是在传统方法基础上进行了改进的方法，受到WHO的推荐。前鞭毛体用0.4%胰蛋白酶处理，用2%甲醛固定，再加终浓度为0.1%的考马斯亮蓝染色，再与系列稀释的患者血清混匀后孵育过夜，次日观察凝集反应，检出率为97.2％[4]。该法较适合黑热病的早期诊断及现场使用。缺点为抗原制备较复杂，检测时间较长，血清需系列稀释，结果的非标准化阅读。 1.3.2.2间接免疫荧光抗体试验(IFAT) 以前鞭毛体或无鞭毛体作为抗原，以荧光标记的第二抗体识别检测与利什曼原虫特异结合的患者血样中特异抗体，在荧光显微镜下观察检测结果，敏感性和特异性均较高，可达100％[4]，对黑热病的诊断效果满意，正在发病的患者阳性率高，治愈一年半以后逐渐转为阴性。但仪器昂贵，比较费时费力，需荧光显微镜，不适合基层和现场推广应用。 1.3.2.3酶联免疫吸附试验(ELISA) 是目前最常见的血清学检测方法,将抗原吸附于酶标板，加血清后抗原与血清中的抗体结合，再加酶或同位素标记的第二抗体以检测特异抗体的存在而得到诊断。此法具有较高敏感性和特异性，特异性为75％[4]。此法应用于诊断内脏利什曼病，其特异性极大地依赖于所用抗原。 上述3种血清学方法由于所用抗原一般为前鞭毛体可溶抗原或全虫抗原，虫体粗制抗原缺乏特异性，与麻风病、结核病、曼氏血吸虫病、恰加斯病等存在交叉反应，使临床诊断存在一定困难。 1.3.2.4 rk39免疫层析试条法(ICT) 这是近年新发展的一种快速而无损伤的最常用诊断方法。采用利什曼原虫类Kinesin基因中编码39个氨基酸的重组基因片段产物rk39为抗原制备成。rk39试纸条检测黑热病具有较高的特异性和敏感性，阳性检出率可达100%，尤其适用于现场检测，不受实验仪器设备、场地和人员等条件限制[6]。操作方法：加2滴外周血滴于rk39试纸条的加样端，再加PBS缓冲剂1～2滴，平放5～10min后，通过目测试纸条观察，在阳性对照带和样品带的位置分别出现1条深红色条带为阳性。该方法完全达到快速、简易、敏感和特异的要求，为其他诊断方法所不及，是目前适用于在基层推广应用的一种快捷检测黑热病的首选免疫学诊断方法，亦可应用于犬利什曼病的诊断。 1.4辅助检查 1.4.1血象 随病程增长，全血细胞逐渐减少。红细胞一般降至4.0×1012/L以下，严重者可降至2.0×1012/L以下或更低，红细胞的大小与正常人红细胞相同；血红蛋白明显下降，多在60～100g/L，82.7%以上的患者血红蛋白＜90g/L，其降低的程度和红细胞减少的程度一致，故贫血为正常细胞、正常色素型；血小板计数降至100×109/L以下,常为40～50×109/L；尤其白细胞减少显著，在4.0×109/L以下，一般为1.5～3.5×109/L，甚至有1.0×109/L以下者，白细胞减少主要是中性粒细胞的数量明显减少。淋巴细胞和单核细胞的绝对数下降，但因中性粒细胞的下降幅度较大，故淋巴细胞和单核细胞的比例相对增高,嗜酸性粒细胞增加(病情严重者减少)。血沉增高，血小板、血红蛋白减少与脾功能亢进成正比。 1.4.2骨髓象 骨髓组织显著增生呈暗红色，脂肪组织明显减少；镜下见大量网状内皮细胞及少量浆细胞，中幼粒细胞异常增多，而晚幼粒与分叶核粒细胞则明显减少，嗜酸性粒细胞亦减少；有核红细胞增加，巨核细胞正常或减少，血小板形成显著减少。部分病例呈典型的骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血的骨髓象改变；部分患者骨髓象呈”骨髓增生异常综合征”的改变。巨噬细胞明显增生，其中可见无鞭毛体，若巨噬细胞已破碎，无鞭毛体散落在细胞外。 1.4.3血浆蛋白 随病程发展，肝功能均有不同程度损害，以白、球蛋白比值降低及倒置(A/G)最明显，最低为0.18：1，表现为高球蛋白血症。白蛋白14.40～42g/L，平均27.65g/L；球蛋白31～78.20g/L,平均45.28g/L。 1.5诊断标准[5] 1.5.1疑似病例 黑热病流行区内的居民，或5～9月在白蛉成虫活动季节内曾在流行区居住过的人员；长期不发热、盗汗、消瘦、进行性脾大、轻度或中度肝大，全血细胞减少和高球蛋白血症，或有鼻出血及齿龈出血等症状。 1.5.2临床诊断病例 具备疑似病例并同时符合直接凝集试验、间接荧光抗体试验、rk39免疫层析试条法和酶联免疫吸附试验中任何一种方法检测结果阳性者。 1.5.3确诊病例 具备疑似病例并同时符合在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体。 2.鉴别诊断 2.1与并发症的鉴别 黑热病患者由于长期发热，消耗严重，机体抵抗力低下，常引起继发性细菌感染，导致各种并发症，是患者死亡的主要原因。20世纪50年代并发支气管炎、肺炎及肺结核者约占1.7%，并发走马疳者(坏死性口腔炎)约1%，并发齿龈溃烂、慢性化脓性中耳炎者亦常见，以后随着抗菌素的普遍应用，上述并发症逐渐减少。 2.1.1肺炎 肺炎是小儿黑热病患者最常见的一种并发症，由溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌以及肺炎球菌感染引起。起病大多缓慢，先有支气管炎，逐渐形成肺炎。如不及时治疗，极易引起死亡。肺炎是导致黑热病死亡的主要原因，应及时使用抗生素治疗。 2.1.2走马疳 常见于10岁以下的儿童患者。一般发生在口腔，侵犯牙龈和唇部，继则蔓延至颊部，可波及鼻、腭和咽喉等处，发生弥漫性坏死为主要特点，如不及时治疗可造成死亡。发病常见于病程的晚期，当营养不良，身体虚弱时，最易并发这种疾病。用青霉素早期治疗即可控制病情的发展，预后一般比较良好。 2.2长期不规则发热 应与伤寒、布鲁菌病、疟疾、结核等感染性疾病相鉴别。近年来四川省伤寒、布病、疟疾已少发现，值得注意的是结核病，黑热病起病缓慢，午后发热、盗汗、咳嗽、食欲差、消瘦等极易误诊为结核，但显著的脾肿大与白细胞减少不支持结核病。 2.3肝脾肿大 肝脾肿大常易误诊为以下几种疾病，应加以鉴别。 2.3.1营养不良性贫血 这是小儿常见的一种症状，肝脾肿大不显著，不发热，改善喂养方法，很快可凑效。80%以上的患儿属于营养不良性贫血，临床表现为皮肤黏膜苍白、四肢浮肿，有时伴有发热，多为低热；胃肠道反应症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。当贫血合并感染时，可能引起造血器官的特殊反应，脾脏可突然增至很大，临床上称为雅克什综合症。 2.3.2白血病 发热、肝脾大、贫血、出血症状，但末稍血白细胞显著增多，且有大量幼稚细胞可资鉴别。粒细胞减少性白血病与黑热病的鉴别主要依赖骨髓穿刺及细胞形态等改变鉴别。如部分患者末稍血三系减少，骨髓造血被抑制，临床贫血，出血症状很容易与再生障碍性贫血相混淆。在疫区诊断血液病时，应首先排除黑热病。 2.3.3肝病 早期肝硬化出现脾肝肿大，并有出血倾向，但很少有发热及粒细胞减少，肝功检测中仅有麝香草酚浊度试验单项异常。 2.4荚膜组织胞浆菌病 本病的临床表现有发热、贫血、白细胞和血小板减少，体重下降等症状和体征。荚膜组织胞浆菌寄生在单核细胞或多核白细胞内，也可存在于细胞外。其孢子为酵母样孢子，大小为1～5µm，圆形或卵圆形，外膜较厚，孢子内有一弯月形紫色的结构。形态与利什曼原虫无鞭毛体虽然易混淆，但有明显的区别，荚膜组织胞浆菌只有细胞核而无动基体，注意观察完全可以鉴别，进一步做真菌培养可作出鉴定。本病主要在我国南方各省，应与注意。 2.5其他疾病 浮肿、蛋白尿、血尿及尿路刺激症状者易误诊为泌尿系疾病，黑热病可以有血尿、蛋白尿等改变，但肝脾肿大不支持泌尿系疾病的诊断。 3.治疗性诊断 对高度怀疑为黑热病而未检出病原体的患者可考虑用锑剂作治疗性诊断，若疗效显著则有助于本病诊断。锑剂治疗3～5d体温下降，可视为试验治疗有效。在用药1个疗程后体温正常，血色素恢复，脾脏开始回缩，可以诊断为黑热病。具体指征为白蛉季节在黑热病流行区居住过；既往病史有因发热使用广谱抗生素治疗1周以上无效；涂片阴性或血清学检测疑似而球蛋白试验、醛试验阳性者；严重贫血、骨髓象呈再生障碍性贫血改变，而肝脾肿大无法解释者。 4.诊断中应注意以下各点 不满周岁的婴儿患黑热病，必须经过白蛉季节。若患者为前一年9月以后出生，到次年5月前发病，虽然具有类似症状，可排除黑热病。患者来自非流行区，或在流行区暂时居住，未经过流行季节，即便有类似症状，也可排除黑热病。 在流行区，患者具有某些类似症状，近年来在家属中，有人患过黑热病，则患黑热病的可能性很大。患者病程已达3年以上，从未用过锑剂治疗，虽然有脾肿大和其他一些类似症状，但一般健康状况尚好，黑热病的可能性不大。 发热不规则，体温升降不定，一日之内发热两三次，高热39℃～40℃时而无重症头痛、神昏﹑谵语与衰竭现象，随之脾脏逐渐肿大，在疫区应首先考虑黑热病。 脾肿至脐上下，触之比较柔软光滑而无压痛者，应考虑黑热病的脾肿大；若脾脏较小或极度肿大，十分坚硬而有痛感者，黑热病的可能性较小。 幼儿长期腹泻或经常咳嗽，并有不规则发热，盗汗以及轻度脾肿大，消瘦、倦怠与贫血者，不一定是黑热病。 患者既往体格健康，患病时间很短，即出现黄疸或腹水者，不可能为黑热病；或者患病时间不长，即出现高度贫血与出血倾向者，黑热病的可能性不大，但在疫源地区的婴幼儿患者则除外。