重度肝外伤54例临床分析

1374 利于子宫平滑肌的收缩[5]。 我们的实践明，在胎儿娩出前 宫口>3em时给产妇静脉滴注10％葡 萄糖酸钙、5％碳酸氢钠，能显著降低自 然分娩产妇产后出血的发生几率，减 少产妇出血量。同时，产妇产前和产后 24h血红蛋白的下降幅度也明显缩 小。与单纯在分娩后静滴缩宫素的措 施相比．由于产妇提前开放了静脉通 道。操作并不繁琐，且使用的药物价格 低廉，无明显毒副作用，除有心脏疾病 等并发症的产妇外，均能采用，值得在 临床特别是基层地区推广。 4参考文献 [1]乐杰．妇产科学[M]．6版．北京：人 民卫生出版社，2008：205—208． [2]王瑛．产前预防性补钙对宫缩乏力性 产后出血的影响分析『J]．中国社区 医师：医学专业，2011，13(4)：105． 13]姚泰．生理学fMl．6版．北京：人民 塞旦匿堂苤查!!!!堡筮!!鲞箜§塑 卫生出版社，2004：63—64． [4]孔青梅．剖宫产术前补钙防治宫缩乏 力性产后出血的临床观察fjl．医学 信息，2010，23(2)：483—484． [5]严俊汝．临产后静脉滴注葡萄糖酸钙 与5％碳酸氢钠防治产后出血的临床 观察[】]．山西医药杂志，20ll，40 (5)：497． (收稿：2012一12—23编辑：吴淑金) 重度肝外伤54例临床分析 近年交通创伤引起的重度肝外伤 有上升趋势，常为多发伤，出血迅猛， 死亡率高，手术又无固定模式，富有挑 战性。本研究回顾分析我院1994年1 月至2012年6月救治54例重度肝外 伤．救治经验。 l资料与方法 1．1 一般资料本组54例中男44 例．女10例，平均(31．4±7．5)岁；车祸 伤38例，高空坠落伤9例，刀刺或钝 击伤7例。 1．2损伤部位及合并伤右肝31例， 左肝10例，左右肝均累及13例；其中 肝周大血管损伤13例。合并胸腔或肺 损伤8例．脾破裂6例，肠破裂6例， 肾损伤4例，胰腺损伤3例，颅脑损伤 6例，四肢骨盆骨折6例。 1．3手术方式(1)清创缝合术1l例； (2)清创性肝切除术21例；(3)规则性 肝切除术9例：(4)肝静脉或肝后腔静 脉修补术11例，其中联合右侧开胸探 查4例；(5)肝周纱布填塞2例。 1．4诊断标准肝外伤分级采用 AAsT标准，Ⅲ级以上属重度肝外伤。 本组Ⅲ级25例(46．3％)，Ⅳ级18例 (33．3％)，V级11例(20，4％)。全身多 发伤采用刨伤严重程度评分(iniury severityscore。ISs)，Iss值16～30分 30例，3l一45分17例，>45分7例， ISS平均(28．6±10．5)分；手术失血量 doi：10．3969／j．issn．1006．57252013．08，077 作者单位：526021广东省肇庆市第 一人民医院普外科 刘臻玉 曾海锋邱昌洪黄擎雄 包括腹腔积血和术中出血。 1．5统计学方法建立患者临床资料 的数据库；比较连续性资料用t检验， 分类资料用×z检验；肝外伤的危险因 素筛选采用IJ09istic多因素回归分析。 统计采用sPSs13．O软件，尸<0。05差 异具有显著性。 2．结果 2．1死因分析本组死亡13例(Ⅲ级 2例，Ⅳ级5例，V级6例)；死于清创性 肝切除术1例，规则性肝切除术2例，肝 周大静脉修补术5例．纱布填塞术l例， 合并伤4例(脑损伤1例，严重肺损伤 2例，结肠漏1例)。手术后的主要死因： 术后2d内是再出血和凝血功能障碍， 2d后是腹腔感染和多器官功能衰竭。 2。2统计学分析表l示肝外伤死亡 组和生存组的对比：年龄和呼吸无明显 差异，收缩压、脉搏、Iss值、手术失血量 之间的差异明显。表2示Iss值和手术 失血量是导致患者死亡的2个重要的 危险因素，危险度分别是2．2和1．7。 表l肝外伤的死亡组和生存组之间比较 ；±s 3讨论 本组ISS平均28．6分．死亡率 24．1％。【ss值越高，手术死亡率越高。 患者人院时常休克状态．需立刻循环 复苏，急诊探查术。及时复苏是首要任 务．术中大出血是主要死亡原因之一， 能否成功止血是手术关键㈦】。 如何避免术中大出血与手术策略 有关。患者常年轻无肝硬化．人肝血流 阻断采用PIingle法，一次阻断可延长 至25—30min，减少肝刨面渗血。清刨 性肝切除创伤小，死亡率和并发症率 较规则性肝切除术低，更适合重度肝 外伤的救治[j．，。 若阻断入肝血流后肝创面仍大量 渗血，提示肝周大静脉损伤．此时不可 万方数据 塞旦匿堂盘查!!!!芏蔓垫鲞箜!塑 盲目探查出血处或翻转肝脏以求立即 止血，每搬动肝脏常伴随一次大出血。 应先用大纱垫在肝顶部向后压迫下腔 静脉和肝静脉主干使出血暂时停止． 配合麻醉师进行循环复苏．血压回升 后再决定下一步处理：(1)简单的 肝静脉裂伤，常为左肝或肝中静脉主 干及分支。游离第二肝门和翻转肝脏 直接暴露静脉裂口，缝合修补：(2)复 杂的右肝静脉或肝后腔静脉裂伤．常 为多处损伤，需游离右肝．阻断下腔静 脉才能暴露裂口睁m：。 处理复杂肝周大静脉损伤，我们 的经验是：(1)先阻断肝下下腔静脉， 再游离翻转右肝。游离胰头十二指肠， 显露肝下下腔静脉，稍作分离即能绕带 阻断，可明显减少游离右肝时创面出 血。(2)探查切口取上腹正中或反L型 切口，发现右侧膈肌损伤严重．应果断 将切口向第7—8肋间隙延长成胸腹联 合切口。即能探查肺损伤．又可游离第 二肝门和下腔静脉。(3)广泛粉碎性肝 损伤，立即行肝切除术。游离肝脏用剪 刀锐性解剖，快速而准确，后腹膜渗血 先用干纱垫暂时压迫即可。 肝周纱布填塞作为控制损伤的一 种有效手段．近年被重新列为救治的 重要措施之一⋯--2。通过简单有效的压 迫止血。创造复苏时机．使患者脱离休 克、酸中毒和凝血障碍．为再次复杂手 术作准备．是一种紧急的过渡性手段． 通过周围组织对肝周大静脉的压迫作 用，损伤血管可自行愈合而不留后患。 若患者经过积极循环复苏。血循环仍 不稳定，不应盲目手术修复损伤血管 以求止血，术中应早做考虑肝周纱布 填塞，不宜反复止血失败至病情濒危 时．才匆忙借助纱布填塞．这样既不能 有效地控制出血，又失去了早期控制 损伤的意义。 重度肝外伤以青壮年居多，伤情重 而复杂，肝周大血管损伤是难点，外科 救治的核心是止血，避免术中大出血是 关键，早期复苏、及时手术和合理的手 术策略将有助于提高抢救成功率。 4参考文献 [1]覃怀成，陈希纲，钟先荣，等．动脉阻 断钳、门脉钳在半肝血流阻断中的应 用[J]．实用医学杂志，2011，27(19)： 3559—3560． [2]王东，朱继业．复杂肝外伤的手术治 疗『J1．中国实用外科杂志，2010．30 (8)：656—659． [3]罗昆仑．方征．刘洪，等．严重肝外伤 的伤情特点及外科治疗选择『J]．中 华肝胆杂志．2010．16(10)：725—727． [4]李正天．姜洪池．肝外伤处理的进展 与趋势[J]．中华肝胆外科杂志， 2012，18(1)：69—72． 1375 [5]裴旭东，翟玉峰，张怀宏，等．复方甘 草酸苷对大鼠急性肝衰竭保护机制 的研究[J]．实用药物与临床，2012， 15(8)：464—466． [6]张成喜，陈娟，张薇薇．低分子量肝素 钠诱发高血钾症『J]．实用药物与临 床，2012，15(8)：485． [7]阮建文，杨京，高丽娟．30例非酒精性 脂肪性肝炎饮食运动治疗观察『J1．实 用药物与临床，2012．15(7)：407—409． ：8]杨姣，周雪莹，历文，等．葫芦素B对肝 癌细胞内阿霉素浓度的影响『J]．实用 药物与临床，2叭2，15(6)：347—350． [9]李战辉，何志聪，陈赞，等．小剂量尿 激酶、低分子肝素钙和奥扎格雷钠联 合抗栓治疗急性脑梗死的l临床研究 [J]．中华神经医学杂志，2012，ll (7)：713—716． [10]夏华，蔡瑁，池信锦，等．大鼠自体原 位肝移植后脑组织超微结构的改变 及氧化应激特点『J]．中华神经医学 杂志，2012，1l(2)：14l—144． f11]汪根树，张剑，李华，等．肝移植术后 患者家属抑郁状况及原因分析『J]． 中华神经医学杂志，2011，10(10)： 1067一1069． [12]张风林，丁学华，应奇，等．肝癌缺失 基因一l在垂体腺瘤中的表达与腺瘤 临床病理特征的关系『J]．中华神经 医学杂志，2012，1l(1)：16一19． (收稿：2012一ll一26编辑：黄月薪) 黄体酮阴道给药与口服给药治疗药流后出血的比较研究 药物流产因方便、不留创伤、无痛 苦且安全，临床上为广大患者所乐于 接受。但流产后宫腔内蜕膜残留，致使 阴道出血淋漓不断。时间长．该问题一 直困扰着妇产科医生：r。2011年l一12 月间作者使用不同的安宫黄体酮药 物给药方式进行治疗111例患者，通 doi：lO．3969／j．issn．1006-5‘725．2013．08．O’78 基金项目：国家食品药品监督管理局 专项子课题 作者单位：712100陕西杨凌示范区 医院(王春丽)；712100西北农林科技大 学食品科学与学院(胡仲秋) 通信作者：胡仲秋E—mail：hutiger一 2005@】26co“ 王春丽胡仲秋 过对治疗结果的统计分析和对比．为 安宫黄体酮治疗药流后出血提供经 验借鉴。 1资料与方法 1．1给药分分两种方式(1)口服安 宫黄体酮片20mg，每日1次，连服5d； (2)阴道给药：安宫黄体酮片20mg，每 日1次，连放5d。 1．2疗效结果分类(1)阴道流血治 疗7d内血止，或7d内用药撤退性出 血后或月经来潮后宫腔内异常回声消 失；(2)7～15d内血止；(3)15d后仍 出血。 1．3两种给药方式患者血液黄体酮浓 度的测定为了找到两种给药方式差 异的原因，患者服用相同剂量药物2h 后．对两种患者血液中药物浓度进行 监测。因此本文对两组病例患者的血 样中的黄体酮含量进行了液相色谱抽 样测定。 1．3．1样品处理称取5g血液作为 样品放入50mL的具塞塑料离心管 中，准确加入标准工液。 1．3．2黄体酮提取在样品中加入lO mL乙酸一乙酸钠缓冲溶液(pH5．2)，涡 旋摇匀，再加入B一葡萄糖醛酸酶／芳 香基硫酸酯酶溶液于(37±1)℃振荡 酶解12h。取出冷却至室温(25℃)， 加入15mL甲醇和2mL氨水超声提 取30min，0—4cc下6000r／min离心 10min㈦。将上清液转入洁净烧杯，加 入60mL水．混匀后净化[3I。 万方数据