发热的诊断思维

null发热的诊断思维 发热的诊断思维 许汪斌 null Inflammation / Infection  发热发热的概念发热的概念发热：T 37.7℃ 低热：T 38.8℃ 高热: T 39.4℃ ICU患者的发热：T 38.3℃ 全身性炎性反应综合症(SIRS) 全身性炎性反应综合症(SIRS) T 38℃ 或 T 36℃ HR 90 bpm RR 20 bpm 或 PaCO2 32 mm Hg WBC 12,000/mm³ 4,000/mm³ 幼质细胞分类 10% 毛细血管渗漏血管性水肿毛细血管渗漏血管性水肿1g protein 吸附 20～25g H2ONa+ H2O Protein败血症(Sepsis)败血症(Sepsis) Sepsis = Infection + SIRS 败血症性休克(Septic shock) 败血症性休克(Septic shock) Septic shock ： Sepsis + Hypotension/hypoperfusion null临床败血症 (Clinical sepsis) 假性败血症 (Pseudosepsis) 经典的败血症 (脓毒血症/脓毒性菌血症)临床鉴别诊断的主要难点 临床鉴别诊断的主要难点 如何区分感染与非感染性发热? 诊断发热的主要线索诊断发热的主要线索102℉ rule ( 102℉ = 38.8℃ ) NSAIDs的退热反应 Louis Weinstein’s rule102℉ rule102℉ rule感染性发热： T  38.8℃ NSAIDs –非感染性发热： T  38.8℃ NSAIDs +Louis Weinstein’s ruleLouis Weinstein’s rule T  38.8℃ + ESR  + PLT   肿瘤、胶原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis 败血症的来源败血症的来源胃肠道及盆腔 尿路及生殖系统 呼吸循环系统 深静脉导管腹腔感染败血症腹腔感染败血症以腹部的择期手术为例: T 38.8℃ + WBC   机体存有感染感染来源于腹腔的依据 感染来源于腹腔的依据 持久的 HR 、HR 120 bpm 术后脱机困难，呼吸功能不全 不易控制的高血糖 持久的液体正平衡 持久的肠麻痹 细菌性右心内膜炎 细菌性右心内膜炎 临床症状更为复杂和严重 右心内膜炎常被漏诊： 细菌的毒力较强 肺毛细血管“扣押” 外周血液细菌培养的阳性率低 多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成 绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌 种植发生率明显多于其造成的感染 迅速造成严重的肺部感染 坏死性肺炎 感染后的24小时内形成肺部的空洞 药物性发热 药物性发热 T 38.8℃时、常伴有相对缓脉 分离性发热 WBC  伴有核左移、ESR  药物性的斑丘疹 血清转胺酶中等度的升高 血液的细菌培养阴性引起药物热的药物 引起药物热的药物 -内酰胺类抗菌素 磺胺类的抗菌素 催眠药、利尿剂 抗癫痫/抑郁及安定类药物 抗高血压/心率失常 NSAIDs 寻找发热原因的其它线索寻找发热原因的其它线索碱性磷酸酶( AKP ) : 梗阻性黄胆 肝脏的肉芽肿性病变 肾上腺皮质功能不全 肾上腺肿瘤 骨髓源性肿瘤 TB/Histoplasmosis肝脏的活检/B超肝脏的活检/B超肝脏的肉芽肿性病变： 播散性结核、组织胞浆菌病 B超常提示为脂肪肝样改变 骨髓穿刺替代肝脏活检 周期性发热周期性发热恶性淋巴瘤(Pel-Ebstein’s fever) Acute suppurative cholangitis 子宫及输卵管内膜结核： 月经紊乱、经前发热、经期突然消退相对缓脉相对缓脉1.相对于血压/心输出量 2. 相对于发热而言： +T 1C、 +HR 20 bpm与发热相关的相对缓脉与发热相关的相对缓脉沙门氏菌属感染(Typhoid fever) 嗜肺军团菌感染(Legionella) Chlamydia trachomatis pneumonia Francisella tularensis Dengue fever 并发颅高压的细菌性脑膜炎 巨细胞病毒(CMV)感染巨细胞病毒(CMV)感染发热病程 14 天 Mononucleosis-like syndrome 肺间质样改变、视网膜炎甲状腺炎甲状腺炎低热 咽痛、触及甲状腺 疼痛向耳后部放射 Mononucleosis-like syndrome 最易被漏诊的疾病最易被漏诊的疾病肺栓塞 腹腔脓肿 淋巴瘤 动脉炎抗菌素治疗失败抗菌素治疗失败对非典型性分支杆菌感染的认识鸟胞内分支杆菌鸟胞内分支杆菌死水及循环的热水系统 如洗热水浴、桑拿浴 呼吸道吸入null感染的主要疾病形式有三种： AIDS基础上的播散性感染 在肺部疾病基础上的肺部感染 免疫受损时的肺部感染、颈部淋巴腺炎。null肺部小气道病变的基础上  局部的抗菌能力减弱  巨噬细胞的吞噬能力降低  局部形成相对低下的细胞免疫环境  感染形成的先决条件临床诊断的思维方法 临床诊断的思维方法 The most abnormal, perhaps even bizarre findings  Construct possible explanations for each of them  Try todetermine where the explanations intersect  Final diagnosis null在充分占有资料的前题下，应把最 异常的、甚至是奇特的发现作为诊 断的切入点，并针对此构思各种可 能的解释，确定各种解释路径的交 汇点，寻找最有可能的诊断。 ----- Dr. Marks S. Drapkin