痛风

痛 风 痛风是一组嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。好发于中年及老年男性。大约有80％患者为终生无症状高尿酸血症。少部分发展为临床痛风。其特点是高尿酸血症、急慢性关节炎、痛风石、痛风肾病和肾结石。 任何原因导致血尿酸生成增多或／和肾排泄尿酸减少均可引起高尿酸血症。按病因可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风病因除少数由于酶缺陷引起外，大多是不明原因的尿酸排泄减少所致，少部分由尿酸生成增多，常常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和心脏病等，与遗传有关。继发性痛风可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起的尿酸生成增多，或排泄减少所致。本病无明显季节性，急性发作与进食大量含高嘌呤的食物有关。 随着生活水平的提高，其发病率有上升的趋势。如果在未出现严重的慢性关节损伤或肾功能损害之前，进行有效的治疗，可改变痛风的自然病程，预后良好，否则预后不良。 常常以反复发作的急慢性关节炎为主要表现，相当于中医的“痹证”。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 痛风可分为无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期。 (1)无症状期仅表现高尿酸血症。 (2)急性痛风性关节炎发作期 ①多见于中年肥胖男性。 ②突发的下肢远端关节单关节的红、肿、热、痛和功能障碍，最常见第一跖趾关节为首发关节，也可累及足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节等。 ③可伴有全身症状包括发热、白细胞增高、血沉增快。 ④轻者数小时或l～2日内可以自行缓解，重得持续数日或数周。对秋水仙碱治疗有良好反应。 ⑤发作常有进食高嘌呤食物、饮酒、受冷、劳累、创伤、精神刺激等诱因。 ⑥在关节滑液中的白细胞内发现尿酸盐结晶可确诊。 (3)痛风发作间歇期 急性痛风性关节炎发作之间，临床症状完全缓解，仅仅表现为高尿酸血症。如果急性发作频繁、持续时间长，则关节炎症难于消退，间歇期可以不明显。 (4)慢性关节炎期 ①急性痛风性关节炎反复发作或治疗不彻底，迁延而来，表现为多关节疼痛或／和畸形。 ②痛风石是慢性关节炎的常见表现，好发于外耳、尺骨鹰嘴、跖趾、指间等，大小不等， 质地柔软。 ③痛风肾病为间质性肾炎。表现为夜尿增多，血尿、蛋白尿，为肾小管功能损伤表现。痛风肾病发展慢，长期迁延可发展为氮质血症，甚至尿毒症。 ④肾结石：20％~25％病人出现肾结石，表现为肾绞痛、血尿。 2．体征 (1)关节受累关节红肿，皮肤灼热，压痛，活动受限。 (2)痛风石可在外耳、尺骨鹰嘴、跖趾、指间等，大小不等，质地柔软。 (3)肾结石时肾区可有叩痛。 3．辅助检查 (1)血、尿、便三大常规，风湿三项、血沉及血尿酸。急性期血尿酸水平多升高，少数病人不升高，间歇期或慢性期血尿酸可正常。血尿酸值与症状严重程度不一定平衡。 (2)肾、膀胱、输尿管B超。 (3)关节X线摄片 受累关节附近的骨质可有穿凿样缺损，为X线特征性改变。 (4)关节穿刺和痛风石内容物检查旋光显微镜可发现白细胞内或外有双折光细针状尿酸钠结晶。 根据典型的关节炎表现，结合发病年龄、家族史、诱因，以及血尿酸水平及旋光显微镜可发现白细胞内或外有双折光细针状尿酸钠结晶，可以确定诊断。有时可用秋水仙碱作为诊断性治疗。 诊断：临床也采用1985年美国Holmes提出的痛风的三条标准即 ①滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的征象。 ②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。 ③有反复发作的急性关节炎和无症状间歇期、高尿酸学征，对秋水仙碱治疗有特效者。 具备其中一条，且排除继发性痛风者，可以诊断为痛风。 (二)中医证候分类 结合临床不同阶段不同临床表现，急性关节炎期多表现为风湿热痹，慢性期或缓解期多表现为风寒湿痹、风湿热阻、痰瘀痹阻、肝肾不足、气血亏虚五型。 (三)鉴别诊断   本病须與類風濕性關節炎 表27痛风与类风湿性关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎及假性痛风鉴别要点 痛风 假性痛风 类风湿性关节炎 风湿性关节炎 化脓性关节炎 多见于肥胖的中年男性 60%为男性，40% 为女性，老年多见 多见于中年女性 多见于年轻女性 不同年龄、不同性别均可发病 单关节发病，多见于   第一跖趾关节，受   累关节渐增，下颌   关节、髋关节一   般不侵犯，表现红   肿热痛。 整个炎症过程酷似   痛风，单本病多   累及大关节，膝  肩肘腕踝多见，表   现红肿热痛。 对称性多关节炎，多   始于小关节，渐至   全身关节，伴有长   时间的晨僵，病变   关节局部皮肤不   红．表现为肿痛   僵。 多见于大关节，红 肿热痛；有链球 菌感染史；部分 伴有心脏炎。 初起为多关节疼痛，   后局限于单个关   节的红肿热痛，伴   高热等全身症状   重。     急性关节炎时血中白细胞可升高、血沉快、CRP升高 血尿酸升高 血尿酸往往正常 血尿酸正常 血尿酸正常 血尿酸正常 RF阴性 RF阴性 FR高滴度 RF阴性 RF阴性 关节液检查可见尿酸盐结晶 关节液检查焦磷酸钙 关节液呈云雾状混 浊，粘蛋白凝块， 易碎，RF(+)， 且先于周围血而 存在。WBC2~7. ×109／L，约50～ 70%为中性粒细 胞。 关节液检查:未见尿酸盐结晶. 关节液检查为灰绿 色，混浊或有凝 块、粘度下降或 消失，WBC大于 100×l09/L,中性 多核细胞大于 90%及大量脓细 胞，葡萄糖含量 明显下降。可培 养致病菌，无尿 酸盐结晶。 关节X线检查:      软膏下骨有穿凿 样改变 降尿酸治疗无效 关节软膏钙化,伴 有关节退行性变.. 降尿酸治疗无效,对 症治疗 关节面粗糙,关节间 隙狭窄,甚至关节面融合. 使用免疫制剂 仅有关节周围软组织肿胀 抗感染,大劑量青霉素 关节周围软组织肿胀 抗金黄色葡萄球菌 治疗有效. (四)常见并发症 包括痛风肾病、肾结石及高甘油三脂血症、高血糖、高血压等。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)饮食控制严格限制富含嘌呤、高热卡的食物的摄取，如避免使用动物内脏、沙丁鱼、 蛤等。不主张饮酒，提倡多饮水，保持每日尿量在2 000mL以上。 (2)避免诱发因素应避免劳累、精神紧张、受潮受凉、创伤等。不宜使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、阿司匹林等。 (3)急性期应抬高患肢，关节制动，尽量休息。 (二)中医治疗 1．分证论治 (1)风寒湿痹 证候：关节肿痛，屈伸痛甚，疼痛或游走或重着或剧烈，遇风寒、潮湿、阴冷则加重，温热可缓解，关节活动不利，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮缓。 治法：祛邪蠲痹，活络止痛。 代表方剂：蠲痹汤加减。 常用药物：羌活、独活、防风、秦艽、桂枝、川芎、桑枝、当归、薏苡仁、苍术、土茯苓、 制乳香、制没药、炙麻黄、海风藤、川乌、防己、木瓜、大黄、甘草。 (2)风湿热痹 证候：关节红肿痛，病势较急，身热汗出，肢体困倦，口渴心烦，胸闷不舒，舌红，苔黄，脉滑数。 治法：清热化湿，养阴解毒，活血通络。 代表方剂：痛风止痛汤(经验方)或四妙散加减。 常用药物：生地、丹皮、黄柏、红藤、虎杖、赤芍、川牛膝、金钱草、车前子、土茯苓、地龙、路路通、生甘草。 (3)瘀痰痹阻 证候：关节疼痛，日久不愈，或关节肿大畸形，周围结节，皮肤瘀斑，屈伸不利，舌体胖大，舌紫暗或有瘀斑，脉沉弦或细涩。 治法：涤痰燥湿，活血化瘀，通络止痛。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减。 常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、鸡血藤、五灵脂、地龙、制没药、制香附、羌活、秦艽、怀牛膝、白芥子、胆南星、苍术、黄柏、全蝎、僵蚕、乌蛇、甘草。 (4)气血亏虚 证候：关节疼痛反复发作，日久不愈，平素肢体酸痛重着，甚至僵硬，屈伸不利，疲倦乏力，面色萎黄，食欲不振，或自汗、反复感冒，舌淡苔白，脉细弱。 治法：补气养血，舒经活络。 代表方剂：三痹汤加减。 常用药物：人参、黄芪、当归、茯苓、白术、熟地、炙甘草、陈皮、怀牛膝、川断、杜仲、独活、防风、秦艽、细辛、川芎、赤芍、桂枝、生姜。 (5)肝肾阴虚 证候：关节疼痛反复不愈，时轻时重，肿胀畸形，僵硬，屈伸不利，腰腿酸痛，头晕耳聋，疲倦乏力，性欲减退，舌红苔薄或少苔，脉沉细数。 治法：滋补肝肾，强筋壮骨，舒筋活络。 代表方剂：独活寄生汤加减。 常用药物：生熟地、杜仲、怀牛膝、桑寄生、龟板、鳖甲、巴戟天、川断、女贞子、旱莲草、鸡血藤、秦艽、防己、海风藤、络石藤、桑枝、桂枝、路路通、鹿衔草、石楠藤、甘草。 2．中成药 (1)口服中成药 ①寒湿痹冲剂：每次1—2包，每日2—3次，适用于风寒湿阻络证。 ②湿热痹冲剂：每次1～2包，每日2~3次，适用于风湿热阻络证。 ③瘀血痹冲剂：每次l~2包，每日2～3次，适用于痰瘀阻络证。 ④旭痹冲剂：每次1—2包，每日2～3次，适用于风寒湿阻络、肝肾亏损等证。 ⑤益肾蠲痹丸：每次3～6包，每日3次，适用于肝肾两虚、气血亏虚、痰瘀阻络证。 ⑥强筋壮骨丸：每次6克，每日3次，适用于寒湿阻络、肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑦壮腰健肾丸：每次6克，每日3次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑧复方雪莲风湿胶囊：每次3～4粒，每日2~3次，适用于寒湿阻络、肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑨昆明山海棠片、火把花根片、雷公藤多甙片等适用于各证患者。 ⑩舒筋活血片：每次5片，每日3次，适用于痰瘀阻络证。 (2)静脉制剂中成药 ①生理盐水或5％~10％葡萄糖溶液250mL+高乌甲素16mg，静脉点滴，每日1次，疼痛明显者。 ②生理盐水或5％～10％葡萄糖溶液250mL+川芎秦120～160mg，静脉点滴，每日1次，适用于寒湿阻络证。 ③生理盐水或5％~10％葡萄糖溶液250mL+香丹参注射液20～30mL，静脉点滴，每日1次，适用各型痹证。 ④％生理盐水或5％一10％葡萄糖溶液250mL+葛根素注射液O．2～0．4，静脉点滴，每日1次，适用于风湿热阻络证。 ⑤生理盐水或5％~10％葡萄糖溶液250mL+灯盏细辛注射液20～40mL，静脉点滴，每日1次。用于寒湿阻络证。 ⑥生理盐水或5％～10％葡萄糖溶液250mL+黄芪注射液20—40mL，静脉点滴，每日1次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑦生理盐水或5％～10％葡萄糖溶液250mL+参附(芪)／参麦注射液20~40ml，静脉点滴，每日1次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑧生理盐水或5％～10％葡萄糖溶液250mL+清开灵注射液20—40raL，静脉点滴，每日1次，适用于风湿热阻络证。 3．其他治疗 (1)外敷外洗 四黄散水蜜调敷，每日l～2次。土茯苓60克，大黄lO克煎水外洗，每日l一2次，适用于关节红肿热痛明显者。 (2)针灸以病变关节相关穴位为主，取大杼、肾俞、足三里、三阴交。腕关节、掌指关节配合阳池、合谷、后溪；膝关节配合犊鼻、昆仑、太溪、丘墟；肩、肘、脊椎关节配合肩髑、肩贞、肩髂、曲池、夹脊及阿是穴；踝关节配方阿是穴、昆仑、太溪、丘墟。深刺透穴，留针lO一20分钟，除风湿热痹外，可加温针、艾灸。 (3)穴位注射可选用以上穴位，每次任选用中药当归注射液、野木瓜注射液、丹参注射液等之一lmL，每次取穴位3~4个，每2～3日注射1次，10次为1个疗程。 (三)西医治疗 1．治疗原则 (1)终止发作，预防复发。 (2)纠正高尿酸血症。 (3)预防肾结石和痛风肾病。 (4)治疗伴发病。 2．具体措施及药物 根据不同的临床情况进行治疗。 (1)无症状高尿酸血症的处理此期是否药物治疗，至今意见不一，多数倾向于加强医疗监护，对血尿酸在535umol／L以下者，不需要药物治疗,以控制饮食和避免诱因为主，积极治疗伴发病。对血尿酸经常超过正常者，经饮食治疗仍不能令人满意，尤其有明显家族史者，即使无明显临床表现，也应给以别嘌醇治疗。 (2)急性期处理 尽早予以痛风炎症干扰药使之终止发作，不宜单独应用降尿酸药，以免引起转移性痛风发作。 ①秋水仙碱：为急性期及重症发作的首选药物。首剂O．5～1．Omg口服，以后每小时0．5mg，直至症状缓解或胃肠道反应不能耐手，最大剂量不超过6mg。90％病人炎症于6～12小时开始减退，24～48小时内消失。 ②非甾体类消炎药(NSAIDs)：可发挥消炎镇痛作用。根据病人情况和药物毒副作用选取。代表药物有：扶他林、芬必得、炎痛昔康、西乐葆等(可参考“类风湿关节炎”章节)。 ③糖皮质激素：只限于秋水仙碱或NSAIDs无效时或不能耐受时或禁忌时用。强的松每日30mg，疗程2～3天。 (3)间歇期和慢性期处理 ①排尿酸药：适用于血尿酸增高，肾功能尚好者。对于尿尿酸排泄水平高，可疑尿道结石者不宜应用。痛风利仙(苯溴马龙)25~100mg，每日1次，90％患者可控制高尿酸血症。排尿酸的同时，应多饮水，尿量在2 000mL以上；同时应碱化尿液，保持pH在6．0以上。 ②抑制尿酸合成药：适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效者，常用别嘌呤醇0．1—0．2，每日3次。可与排尿酸药同时应用加强疗效。 ③物理治疗：对反复发炎的关节可行红外线、矿泉浴、泥沙疗法和按摩。 3．并发症的处理要点 如并发痛风肾病、肾结石者，血尿酸增高及24小时尿尿酸>700mg者首选别嘌呤醇，初始剂量为100mg，每日l～2次，定期调整剂量至血尿酸<387mmol／L维持有效治疗量，大多病例每日300mg即可。如服药已达耐受剂量，血尿酸仍高者，可并用排尿酸药。如同时有高甘油三脂血症、高血糖、高血压一并治疗。 4．手术治疗 对于关节中有较大痛风石、较大肾结石者，无法挽救的坏死趾、指均可进行手术治疗，手术前后可服用秋水仙碱0．5mg，每日2次，或消炎痛25mg，每日2—3次。