试谈影响精神疾病诊断有关因素

百有网（www.lunwen118.com） 试谈影响精神疾病诊断有关因素 吉林省通化市海龙精神病医院(135007) 史玉香    百有免费在线资料库（www.lunwen118.com） 收集   疾病的诊断是医疗实践中的重要环节。没有正确的诊断，就不能作出正确的处理，特别是司法鉴定显得更为重要。做一个疾病诊断来讲应有：病因诊断；病理解剖诊断：病理生理诊断，机能状态诊断，如内科常见的风湿性心辨膜病就是这样。做为精神疾病诊断来讲，目前大多数抛去上述条件、尚缺乏客观体征和实验室检查客观依据，主要依靠病史收集和精神检查所见及主观判断。因此、精神疾病的诊断误诊的机会较其他临床科多见，但精神医学作为一门科学，还是有其本身的规律性可寻，长期的经验告诉我们，在详细收集病史及深入精神检查的基础上所得出的诊断结论、对大多数案例来说，是可靠正确的。下面就影响精神科诊断的有关因素，谈一些看法，认识这些因素可能助于确立正确的诊断。 1病史资料不全面和不真实 1.1对任何临床科来说，掌握详细全面的病史资料都是正确认识疾病的必要条件，精神科临床显得更为重要。有些精神疾病患者，我们根据病史可以作出诊断或初步诊断线索，但强调病史可靠二字更为重要，如死亡鉴定就是如此。 1.2有些家属和证人及其被鉴定人，为了逃避某项义务、惩罚、获得某些利益，受社会不良因素影响下和高人的指教而伪造病史。病史全不全我们可以掌握但是否可靠就很难掌握，如有疑问就要高度警惕，进行识别真伪。 1.3有的病史提供者常牵强附会，随意提供，特别是有无妄想存在，是精神科临床中的复杂问题。我们发现有些材料中，所怀疑的内容中也包含着某些真实的情节、是否构成妄想？也有的在真实的情节基础上产生妄想，在这种错综复杂的情况下，必须深入细致分析核实了解病史。 1.4由于审阅材料不细，症状不明，病史掌握不全面对疑点或精神检查存在矛盾没有核实和住院观察，加之办案人主观片面，只看病人造成危害一面，没看到反常的一面。在宁左勿右的错误思想支配下，按其所需要收集与客观不符的病史资料，做为诊断依据而误诊。 2精神检查上的技巧 2.1这里既有业务知识方面因素，也有技巧方面因素，具备丰富的精神医学知识。在阅卷时做重点、疑点摘录做到胸中有数，是做好精神检查的基础，不然即使病人的症状已较充分的暴露在面前和有伪装的可疑，仍可能视而不见。 2.2精神检查是进一步了解病史、认定精神症状，从中发现病史和本人所诉有无矛盾进行核实的过程。由于医生不学无术、学知薄浅即不会认症、又不会精神检查，对抑郁症状群的认识不足就可能误为神经症和其它躯体疾患。 2.3在精神检查中不要给予暗示性的提问，如有人害你吗？你耳中是否听到有人和你说话？这样问病人往往会顺着医生的口气来回答问题，容易得到不真实的结果。应由生活开始消除恐惧心理及紧张情绪。要进一步深入实际，从案情联系到病情两者是什么关系，发现可疑之处，一追到底要掌握机动灵活的检查方法。 2.4在精神检查中不要以主观框框去取舍供史材料，在这种思想支配下，医生希望病者多提供一些符合主观要求的症状，对于鉴别其他方面就听若无闻，这样就缺乏可靠的全面正确诊断前提第一手资料，犯主观主义的错误而误诊。 2.5在精神检查中不能把有做作行为和本人交待伪装精神病的人，做为诊断伪病的根据。因诊断伪病不是单靠病人交待而是医生权利。我们必须用证据说话，有一分证只能说一分话，全面客观综合分析做出结论。 3分析病例医生思维的片面性 3.1精神疾病诊断是建立在上述条件基础上，进一步进行思维逻辑推理而得出的结论。所以正确的临床思维方法，精神疾病发生与社会心理因素联在一起的情况并不少见。但社会心理因素究竟是是精神病发生的直接促成原因或诱发因素，这是临床诊断思维方面较为复杂的一个问题，特别在疾病开始阶段，往往难以辨清。如回顾精神分裂症误诊反应性精神病，往往是片面地重视了社会心理因素，对精神病发生的影响、而对当时已暴露出来的某些怪异思维及行为，只予以主观上的“自圆其理”其实这些细致末节，对于正确诊断是十分重要的。反之、只重视现象观察而忽视精神疾病在社会心理因素影响下的发生发展规律及两者之间内在联系规律的教训亦不少。 3.2在询问有关计算、判断或做某些问题解释时，应考虑病人的具体情况，所受文化教育程度，工作性质，来自不同地区、生活习惯等因素，而千篇一律的教条式的询问，在分析判断也不把这些因素考虑在内，其结果误为智能低下而误诊。 3.3临床诊断思维的形成除了与个人临床经验有关系，还与他所获得理论知识来源有很大关系，正由于这些因素形成了各种学派。各学派的存在有助于对疾病本质深入探讨及诊断更加深化，如果强调过分就容易，从自己最熟悉方面去考虑诊断而忽略全面考虑如只重视所谓特征特性症状、什么妄想、幻觉、反常行为、没考虑这些所谓症状，是在什么历史背景基础上产生的，机械的用书本知识生搬硬套、以已为是、缺乏技术民主导致诊断上的错误。 3.4扩大化也是思维片面性的一种表现，在获得几次疑难病诊断经验或吸取漏诊某种疾病的教训之后，常会在以后工作中出现某种程度扩大化现象，克服这种倾向有助于确定全面临床诊断思维的自觉性。 4疾病本身处在动态变化之中 4.1精神疾病同其它疾病其他事物一样，都在不断转化和发展中，我们在某一阶段所认识的疾病，只不过是其漫长病程中的一个横断面，并不代表对疾病总体的认识。从某一横断面来说不少精神疾病可以出现，一部分相当类似的精神病理现象。如反应性精神病的急性发作期，可以出现行为紊乱、言语增多、思维散漫、情绪激动等症状，精神发育不全等病例，在一定外来因素影响下也会出现一过性地情绪不稳、激怒、冲动行为，这些现象乍一看很象精神分裂症类似情况，这说明疾病本身有个发展的过程，我们认识也有一个不断深化的过程。 4.2在精神疾病发生后的漫长过程中，由于其他原因加杂而使病情复杂化的情况并非罕见。在精神疾病的基础上可以发生躯体疾病，脑器质性病变等，这时就需要动态观点进行观察和分析，众所周知，在疾病治疗阶段中精神病状受到药物的影响出现治疗矛盾反应，会使精神症状更加激化或转化其它形式。 4.3精神症状不稳定性，还表现在精神症状可在一定条件下出现暂时性收缩的，在遇到要追究其责任的场合下，有些病例在其明显精神异常的背景下，可以对此应负责任方面，进行一定程度的辨护，而认为他有辩认能力和控制能力。从些可以看出精神病人，不是精神总是失常的。其特点：我们认为此时正常、彼时反常、对你正常，对我反常。因此要用一分为二的观点看问题，具有全面性。 5诊断之一医疗理论是我们诊治疾病的根据，是前人长期医疗实践的经验总结。精神疾病的普遍的诊断标准，用于一般性大多数的病例，但完全符合标准的典型病例并不多见，针对不同病例要具体分析，这就一般与特殊，共性和个性关系，如果把标准绝对化，就会把一些非典型的疾病被排除在外，这是值得今后深入调查研究的问题。 人是一个正体，精神症状是机体内部障碍的外在表现、个体的性格、思维方式、社会环境因素等影响，都会综合地作为正体反映出来。因此，我们认为精神症状的客观化、标准化、结合全面的动态的辩证分析，才能得出更加正确的诊断结论。 www.lunwen118.com