自然腔道内镜外科手术现状

中华消化杂志2008年4月第28卷第4期 Chin) Dig, April, 2008, Vol. 28, No. 4 ·讲座 · 自然腔道内镜外科手术现状 蔡建庭 陈佳敏 自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)是近年来新兴的一项微创外科 技术，此概念由美国胃肠内镜协会(ASGE)和胃肠内镜外科 协会(SAGES)共同提出，并在2005年共同组成了自然腔道 内镜外科手术研究和评价协会，该协会为自然腔道内镜外科 提供指导、监督和评价[’」。自然腔道内镜外科手术避免了传 统外科所需要的腹部切口，可经胃、结肠、阴道等自然腔道进 人腹腔，进行多项内镜下操作，包括阑尾切除、胆囊切除、腹 腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、 脾脏切除、远端胰腺切除等，本文对此作一概述。 一、NOTES的发展 在2000年时消化疾病周(DDW)会议上曾有关于 NOTES的动物实验研究报道，在随后的国际会议及正式刊 物上有关的报道逐渐增多[[21 0 2005年，印度医生Rao和 Reddy首次在人体采用 NOTES技术行阑尾切除术。Roy 等[[37检索了近5年胃肠病和外科学术会议中的文献，共收集 到13篇探讨NOTES技术的。这些研究均以猪为动物 模型。其中经胃镜手术的研究报道有11篇，经结肠和膀胧 镜手术各1篇，目标器官包括胆囊、刁、肠、子宫、输卵管、脾 脏、淋巴结等。在所有研究中，11项实验进行了长期生存研 究。所有NOTES的手术时间为20 min-4 h,腔道管壁切口 直径5^ 20 mm，其中4项研究用气囊扩张管壁切口，切口闭 合采用金属夹、绳圈或缝合。NOTES的并发症有出血、穿孔、 腹腔脓肿、腹膜炎、粘连，2项研究还报道了切口闭合失败。 有报道对猪采用 NOTES技术进行远端胰腺切除术。 该手术采用经直肠和阴道联合切开进行内镜下手术切除、缝 合等[[41。其中对阴道切开的主要目的是为了伸人线型缝合 器。该方式可以减轻单独经直肠途径对肠壁的损伤，也可减 轻术后胰瘩的发生。Flores等[S)应用 GIF-160内镜和 12 mm套管针在猪模型上行胃空肠吻合，2周后的尸检结果 提示吻合处愈合良好，证实了内镜胃空肠吻合术的可行性。 de la Fuente等[,[收集9.篇有关NOTES技术的论文， 这些研究均以猪为动物模型，总共79只，绝大多数采用经胃 镜手术，手术种类包括肝活检、输卵管结扎术、胆囊及脾切 除、胃肠吻合、腹腔探查、子宫次全切除等，所有操作中仅有 1只出现化脓性腹膜炎，2只腹腔内微小化脓,1只胃脓肿。 这些研究表明，NOTES技术在动物模型上是可行的，但需 长期生存研究和对术后并发症的评价。 二、NOTES的优势 首先，NOTES消除了腹壁切口，以及由此引发的并发 症及后遗症。其次，NOTES可减少手术应激反应，降低手 作者单位:310009 杭州，浙江大学第二附属医院消化科 术损伤，如减少术后肠粘连、消除皮肤瘫痕等并发症的产生。 NOTES还可带来更快的术后恢复和更高的手术效率。 2007年DDW会议上收录了3篇关于比较NOTES和 开腹手术及腹腔镜手术的报道，主要比较三者在术后应激水 平上的差异。其观察指标为白细胞介素(IL)-1, IL-6以及肿 瘤坏死因子(TNF)-a等炎性因子，结果发现各种术后炎性 因子水平均无差异。其中TNF-a在NOTES组中较其他两 组低，但差异无统计学意义[[61 Pham等[[7[比较了NOTES与开腹手术及腹腔镜手术治 疗动物肠穿孔模型的术后肠粘连情况，各组手术均为5只。 在NOTES组中，进人腹腔通道是用针刀在胃壁上切开一直 径2 mm的切口，再将切口用球囊扩张，内镜头端通过该切 口进入腹腔。用针刀造成一直径2 cm的结肠穿孔并用钦夹 闭合创口，操作结束后用钦夹将胃壁切口闭合。开腹手术及 腹腔镜手术均按传统术式进行。3周后处死动物进行尸检， 发现三组动物的肠粘连分布无明显差异，但在NOTES治疗 组中肠粘连厚度最低。 有报道一项对直径4 cm的肠穿孔动物模型的NOTES 和开腹手术治疗情况，每组均为10只，发现NOTES组中有 2只感染并发症，而外科手术组中3例出现并发症，包括尿 路损伤、肠梗阻以及局部脓肿，该作者认为NOTES的手术 效率和安全性不亚于常规手术。 也有研究认为，NOTES对腹膜后器官的手术探查比常 规外科手术更方便，能更有效的对腹膜后器官进行探查。 Pai等[[g[成功完成了采用NOTES技术经胃和经结肠途径行 肾脏切除术，也证明了俯卧位能更清楚地暴露后腹膜结构的 优势，也有报道认为NOTES可降低腹腔内充气压力，减轻 过度充气可能造成的风险。希腊Scotiniotis和Tsakayannis [e] 报道了经猪阴道行NOTES切除胆囊的研究结果。研究者 以猪为动物模型，采用经阴道方式，成功、快速、简便地切除 了胆囊。手术中视野暴露清楚，未发生并发症。研究结果提 示，经猪阴道NOTES比经胃的手术视野更清楚、操作更容 易，且阴道壁的切口更易于直接闭合。 从目前现有的资料来看，NOTES与常规手术相比虽然 没有明显的优势，但在降低术后应激水平和减轻术后粘连可 能有一定的优势，仍需更多样本的研究加以证实。 到目前为止，对人体进行的NOTES报道极为少见。 Young-Fadok等[[lo〕对一具女尸进行了NOTES下右半结肠 切除术，手术采用经胃镜与结肠镜方式，该作者认为手术关 键在于内镜下的切割肠段、血管以及缝合。Unger等[[ii〕也 在一具尸体上完成了1例经肠镜的阑尾切除术。NOTES用 于人体的临床治疗仍需进一步的经验积累，但在腹腔镜监视 下的NOTES检查被认为是安全的。Pearl等[12〕对9例患者 中华消化杂志2008年4月第28卷第4期 Chin J Dig, April, 2008, Vol. 28, No. 4 在常规腹腔镜检查的同时进行了经胃壁的NOTES，通过内 镜下的针形切开刀对胃窦前壁切开并进行了气囊扩张，所有 患者均无并发症发生，实验发现通过胃壁切开探查胆囊和阑 尾较困难。 三、问题与措施 1.器械:目前用于NOTES的内镜通常需要双通道系 统，现有的器械在操作细节方面仍有缺陷，如操作控制的力 度在通过内镜远端时已经大大减弱，难以操作;且操作的力 的方向与内镜多为同轴，可能造成操作过程中视野缺失或受 限，而且难以做到多方位同时操作。目前正在开发的一种新 型内镜下光源视野系统，医师在操作中可根据需要选择不同 方位的视角进行观察，能更好的对手术区域进行探查[[U3] 目前正在开发带有磁性的器械，通过一种特殊的体外磁场地 位导向系统(MAGS)，在进人体腔后可以通过体外磁场控制 器械的位置和方向，便于操作[[14, 151。已有学者通过该系统 经猪阴道进行NOTES下胆囊切除术，手术均顺利操作，术 后无明显并发症发生[['"1 o Fong等[p6〕报道在结肠镜下 NOTES对猪的腹壁庙修补术，术中通过体外磁场装置引导 金属钦夹的位置，认为可以使内镜下的缝合术更安全有效。 另外，NOTES的成功开展还需要进一步提高内镜器械 的灵活性、屈伸度等。目前已开发出更实用的内镜下金属钳 夹，对于直径小于5 mm的肠系膜、浆膜甚至肝脏血管的止 血都在动物实验中被证实是安全有效的[E153 2.缝合:缝合是NOTES中的一个重大问题，如何能确 保内镜下缝合的安全性，使之与常规腹腔镜下的缝合质量有 可比性是非常关键的。目前NOTES的缝合手段包括内镜 下缝针，钦夹以及缝合器。Ryou等[17〕评估了几种缝合对于 猪胃、结肠的缝合效果，发现缝针缝合效果最好，缝合器效果 次之，而钦夹通常难以吻合消化道全层，但当钳夹位置较好 时，钦夹对结肠壁的吻合还是有较好的效果。 英国Swain等[[18〕报道一类新的热能止血装置，包括抓 钳(GF)和挤压钳(CCF), GF为可曲式，表面电极包被有 可移动外壳，可多次操作并旋转以有效压迫组织。CCF的 几何形状设计，有利于较小的可曲式钳子对组织施加较大 压力。两种装置试用于猪NOTES中，处理的血管包括肠 系膜血管、结肠动脉、胃左动脉和胆囊动脉。使用GF或 CCF凝固两端后，从中间切断，如横断面仍有渗血，则再次 使用该装置止血。结果显示，应用GF或CCF止血成功率 达100%。 Swain[ie〕还介绍了一种用于NOTES的腔道内打结系 统。在内镜下，可将缝线绕过目标动脉，于腔道内打上一系 列松结。然后缝线置于针可接近的组织，利用针的重力作用 选择该线端，通过活检钳咬住线的一端顺时针旋转直到打成 一个圈，再将另一把活检钳以张开状态通过该圈，旋转整个 装置直到第二把活检钳抓住另一个线端。将一个线端向内 镜孔道方向拉，另一个线端则反方向拉，同时弯曲内镜先端 部，从而拉紧松结。该作者报道首次使用腔道内打结系统即 操作成功。 3.感染的预防:由于NOTES是通过消化道的切口实现 的，增加了腹腔感染的风险，如何有效控制感染也是手术成功 的关键。NOTES可增加腹腔感染危险。Ryou等[[20〕报道7项 实验中动物接受静脉使用抗生素，5项为腔内使用抗生素。 静脉使用抗生素联合外用聚维酮碘或氯己定，可有效增强胃 和肠薪膜细菌根除效果，经结肠镜操作的感染机会较大。 四、NOTES应用的拓展与争议 通过NOTES技术可对内脏生理或病理特征进行更好 地观察。德国Meining等[[211在动物实验中，应用双腔内镜 通过猪的胃壁进人腹腔，伸人可屈式共聚焦显微镜探头，可 放置于腹膜、肝脏、脾脏表面观察脏器的细微结构，如肝小 叶、中央静脉等。这项研究首次证明，以微创方法接近腹腔 脏器，可以动态观察活体组织病理学变化。 对NOTES技术仍存在一定的争议，例如NOTES的目 的之一是减少创伤，以降低术后的疼痛不适。但目前有研究 认为，腹腔镜术后患者止痛剂的需求仍未见明显减少，似乎 术后疼痛的程度与切口大小无关。因此，NOTES术后是否 能起到减轻疼痛的目的仍不明确[22]，另外，目前NOTES 多用猪做实验，但用猪来评价疗效是否合适?对于肥胖患者 采用NOTES操作是否合适?NOTES由消化内科医师操作 还是由富有手术经验的外科医生操作合适?9[23. 24] NOTE技术是对传统腹部手术的一大挑战，究竟是否 有良好的发展前景目前还很难预测。消化内镜医师和普外 科医师应共同努力，在机械工程师的技术开发配合下，希望 能将NOTES技术与其他技术融合，使其更安全、简便，并开 辟新的领域造福于患者。 参 考 文 献 [1〕de la Fuente SG, Demaria EJ, Reynolds JD, et al. 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[24] Pryor AD. Surgical evolution: collaboration is the key. Arch Surg, 2005，140: 237-240. (收稿日期:2008-03-01) (本文编辑:侯虹鲁) 第八次全国消化系疾病学术会议征文通知 中华医学会消化病学分会定于2008年10月9-12日在西安市召开第八次全国消化系疾病学术会议，会议的征文内容及 有关事项通知如下: 一、征文内容 与消化系统疾病有关的流行病学、基础及临床研究。根据下面的分类请在论文摘要的右下角标明。 1，功能性胃肠疾病及动力障碍性胃肠病(包括胃食管反流病) 2.幽门螺杆菌及其相关疾病 3.胰腺疾病 4.肝胆疾病 5.胃肠道肿瘤 6.炎症性肠病 7.胃肠激素 8.消化疾病介人治疗 9.青年委员会专场(全部用英文交流) 二、征文要求 1.报送的论文要求800字左右的中文摘要一份，摘要内容包括:目的、方法、结果、结论，注明作者姓名、单位及邮编。投 青年会专场的论文必须附相应的英文摘要，第一作者年龄须在45周岁以下(1963年11月后出生)。. 2，凡已在全国性学术会议上或全国公开发行的刊物上发表过的论文，不予受理。 3.报送的论文要求电脑打印稿，经所在单位审查盖章，通过本次会议专用网站报送电子文稿及报名注册，会议将不再接受 面投稿。 会议网址:http, //www. csgd. org. cn 4.截稿日期:2008年7月15日(以当地邮戳为准)，文责自负。