甲状腺功能亢进合并妊娠

妊娠合并甲亢 1.发生率 约占同期分娩者0.2% 2.诊断 妊娠剧吐者60%孕妇伴有甲亢生化指标异常、偶有甲亢症状，直到妊娠16~18周以后才恢复。 2.2临床症状与体征 可提供作为诊断的部分依据 2.2.1 甲状腺肿大 妊娠期妇女甲状腺有生理性肿大，但体积一般不超过20%。Graves病妇女甲状腺弥漫性肿大可达正常2~4倍，可以触及震颤，听到持续来回的血管杂音。 2.2.2 眼征 发生浸润性眼病占30~50%，为Graves病特有。 2.2.3 四肢肌肉疲乏无力 2.2.4 心血管系统 心率休息时超过90次/分，脉压差大于50mmHg,心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻及吹风样收缩期杂音，心音响亮。有10%合并房颤，可发生在过去无心脏病的妇女。 2.2.5 消化系统和新陈代谢 怕热，消瘦、纳亢，大便稀软、次数增加。孕妇体重不能随孕周增加。 2.2.6 神经系统 易激惹，哭笑无常，活动过度，手舌颤抖；类似肌无力。 2.2.7 较早出现妊高征 如水肿、血压高、蛋白尿。 2.2.8 胎儿生长受限（FGR） 母亲体重增加缓慢或不增，宫高、腹围增加缓慢而小于应有孕周。B超：计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。 2.3 实验室检查 2.3.1 甲状腺功能（甲功） 2.3.2 TSHAb 2.3.3 不宜作甲状腺吸131碘检查。基础代谢率（BMR）：甲亢患者升高，准确率约50%。 2.3.4 注意不同原因引起的甲亢 如Graves病有突眼，亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎也有不同体征和实验室改变。 3.治疗及处理 3.1 治疗 多数采用药物治疗，易控制、更安全（与手术比较）。禁忌131碘治疗。 3.1.1 抗甲状腺药物（ATD） 首选口服丙基硫氧嘧啶(PTU)50~100mg，q8h。比他巴唑（MMI）透过胎盘少，给药3~4周后方可慢慢控制甲亢症状。症状有改善，一个月后复查甲功，当T4下降至正常，PTU逐渐减量，如每次25~50mg，q8h，在妊娠末期，复查甲功，将其维持在正常孕妇的上1/3高值。ATD过量会导致胎儿甲减和甲状腺肿大，妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT4在正常范围的上1/3。 每一孕妇诊为甲亢，都应治疗。如孕妇症状很少或无症状，FT3、FT4只有轻度升高，TSH降低，妊娠期体重增加正常。可密切观察，暂不用药。只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗。 某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。经常于产后复发，应密切随诊。 注意母婴并发症。开始用ATD时，应每2周随诊1次，并查甲功，病情稳定后每4周化验1次，FT4、FT4I等同、是观察ATD作用的最好指标，用以调整ATD剂量。当TSH（2月后）正常，说明ATD够量，应考虑减量，妊娠晚期可考虑停药。 3.1.2 β肾上腺素阻滞剂 对心悸有效，与ATD同用，应用数日、最多应用数周直到症状消失停药，不需长期给药。 常用安20~40mg,q6~8h，或阿替洛尔25~50mg，bid。治疗数日后，症状改善后调整剂量，以心率在70~90次/分为佳。长期应用β阻滞剂，孕妇易发生流产，降低血糖，对胎儿生长不利。 3.1.3 含碘药物 长期服含碘药物，可能会致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或胎死宫内。 常用碘药物：lugol氏液、含碘止咳水、含碘阴道坐药等。哺乳期妇女及新生儿应避免与碘的接触，如应用碘消毒剂治疗。但甲状腺手术治疗前及甲状腺危象时可应用碘剂。 3.1.4 β受体兴奋剂 治疗早产常用药物如沙丁胺醇、安宝（ritrogin）等，属β受体兴奋剂，抑制子宫收缩，用于保胎，同时引起心率加快、血糖升高，故对甲亢孕妇早产时不宜使用。 4.孕前咨询及与产科处理 4.1 孕前及孕期咨询 建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。 甲亢病情稳定，已经妊娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘少的药物，如PTU。不宜行131碘诊断及治疗。如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。 孕妇目前处于甲减状况、正在进行甲状腺激素的补充治疗中，甲状腺激素对婴儿没有影响，妊娠后不能停药，停药会致流产。 4.2 孕期胎儿监护及产前保健 甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限（FGR）、新生儿出生体重偏低。检查：注意母亲体重、宫高、腹围增长情况，每1~2月进行胎儿B超检查、估算胎儿体重。平时加强营养、注意休息，取左侧卧位。发现FGR时，及时住院。 甲亢孕妇服用ATD有可能致胎儿甲减：胎儿甲状腺肿大、体重增加缓慢，胎心慢110~120次/分，胎动次数减少，羊水偏少。先天甲减胎儿，可能预后不良。如何诊断，有人提出可行脐带穿刺，取脐带血检查甲功以便确诊，如何治疗胎儿，经验不多。 甲亢孕妇易发生早产。如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用β受体兴奋剂，尽量卧床休息，采用硫酸镁、多力妈（Turinal）、普鲁卡因等保胎药物。 甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。注意早期补钙，低盐饮食、营养指导。产检注意：体重变化、水肿、尿蛋白和血压升高。妊娠晚期37~38周应入院观察，每周行胎心监护，注意胎儿窘迫，孕妇作心电图，了解是否有心脏损害，必要时作超声心动图。 4.3 临产和分娩 B超观察胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产。分娩方式选择，除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利。 甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短。有报道新生儿窒息率高。产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护，q2~4h测血压、脉搏、体温1次，注意产程中的心理护理。 如产妇心功能不全，产程进展不顺利，有胎位不正、胎头仰伸、胎头不能入盘等情况，可放宽剖宫产指征。产后予抗生素预防感染。 新生儿出生时儿科医师应在场，做好新生儿复苏准备，留脐带血检查甲功。 4.4 新生儿及母亲的产后观察 新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。 新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长；个别有肺不成熟、肺透明膜病。 新生儿甲亢（少见）：发生在产后数日（5~10天），现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。尚有爱哭闹、吃奶量大、大便次数多、体重不长等甲亢症状。 故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。 .4.5 产后哺乳 患Graves病产妇产后病情加重，要继续服药，多数要增加药量。PTU较MMI好，如母亲服PTU200mg，tid，新生儿每日得到PTU99μg。所以母亲服PTU婴儿是安全的。 5 预后 母亲和胎儿的预后与甲亢病程的控制程度有关。如妊娠前患甲亢、并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和婴儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。 母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、心衰、甲亢危象、间断感染、I型糖尿病等。 胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿生长受限（FGR）、小于胎龄儿（SGA）、胎儿窘迫、新后儿室息，胎儿和/或新生儿甲亢、甲减等。 有人指出，甲亢合并妊娠结局为SGA、早产、低体重儿和妊高征的发生直接与甲亢控制有关。