关于肝胆管结石病的治疗理念和认识上的进步_学习_肝胆管结石病诊断与治疗指南_有感

·读书心得 · 作者单位 :430070 　广州军区武汉总医院普外科 关于肝胆管结石病的治疗理念和认识上的进步 ———学习《肝胆管结石病诊断与治疗指南》有感 卢绮萍 　　20 世纪 90 年代以来 ,随着人民生活水平和卫 生环境的改善以及影像学诊断技术的进步 ,我国肝 胆管结石病的疾病谱已发生了变化。根据全国第二 次胆石病调查 ,当前 ,我国肝胆管结石病的疾病谱的 特点表现为 : ①肝胆管内结石的相对发病率下降 ,这 种下降趋势尤其以大城市为明显。②肝内胆管结石 当前趋势 :肝胆管结石轻症型和重症型都不同程度 地存在。一方面 ,在生活、卫生条件及检查条件比较 好的大、中城市 ,症状趋于轻型化 ,范围趋于局限化 , 病程趋于早期化。轻症型病人多数临床症状较轻 , 有的甚至无特别的症状 ,只是偶有上腹部不适 ,或在 常规体检时被发现。另一方面 ,在医疗条件较差的 地区 ,重症型仍然存在 ,由于其病变复杂、复发率高、 且常引起严重的并发症 ,成为我国良性胆道疾病死 亡的重要原因。③结石成分改变 :以往 ,以胆色素结 石为主 ;目前 ,原发性胆固醇结石增多 ,此类病人大 多肝内感染和肝实质破坏程度较轻。 发病率的变化、结石成分的变化、临床表现和病 理生理的变化 ,影响着肝胆管结石外科治疗理念的 变迁。以往重症晚期病人多 ,对症治疗多 ;而在当前 和今后一段时期 ,由于影像学诊断技术的进步 ,术前 已可对结石部位准确定位 ,对肝脏病变程度达到比 较清楚的认识 ,特别是早期的病变具有局限分布于 某一肝段或亚肝段的区段性分布的特点 ,感染程度 轻 ,病灶以外肝内胆管系统和肝实质多较正常。因 此 ,当前外科治疗已将彻底性治疗 (治愈肝内结石 , 预防结石复发) ,并恢复胆道系统的生理功能作为治 疗的目的。也就是说 ,在总的理念上 ,治疗模式从对 症性治疗向根治性治疗过渡 ,在制定治疗时 ,应 力争科学实施治愈性治疗措施 ,防止复发和严重手 术并发症的发生 ,尽量避免再手术给病人带来的痛 苦。 为适应临床工作的需要 ,规范其诊断和治疗工 作的开展 ,在黄志强院士的亲自倡导和引领下 ,中华 医学会外科学分会胆道外科学学组组织有关专家 , 基于我国肝胆管结石病 40 余年的诊治经验和总结 , 并借鉴国外最新研究成果 ,制定出了我国第一部《肝 胆管结石病诊断与治疗指南》(以下简称《指南》) ,其 目的在于指导医师根据病人的具体情况对诊断和治 疗作出规范化的合理抉择。该《指南》在第 6、7 节 中 ,进一步强化了肝胆管结石病的治疗原则 ,根据病 变程度的不同拟定了 4 种主要的治疗方法 ,归纳了 简明扼要的“肝胆管结石病诊断治疗图”,并强 调了选择手术方法应遵循的原则 ,并发症的诊断处 理原则 ,从而使繁杂的肝胆管结石病的规范化治疗 做到了有章可循。在学习阅读和掌握这部分内容 时 ,有以下几个问题特别应引起我们的重视 : 一、关于治疗原则 黄志强院士早在上世纪 80 年代就明确提出治 疗肝胆管结石的“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的 12 字方针。本《指南》将 12 字方针发展为 20 字方 针 ,即 :去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防 止复发。20 字方针与 12 字方针相比 ,其治疗原则 并没有改变 ,只是更加强调了要“取尽结石”、“矫正 狭窄”、“防止复发”。这是因为 ,总结既往肝胆管结 石术后复发率高的主要原因 ,一是首次手术时因种 种原因未能彻底清除肝内结石 ;二是肝内狭窄的胆 管未行处治 ,致使术后不久狭窄段远端胆管继发结 石 ,病情延续发展 ,约有 80 %的手术失败归于此因。 由于在当前现代化影像学诊断技术的迅速发展和普 及的条件下 ,术前明确定位结石部位和狭窄胆管部 位已成为可能。因此 ,决策手术方案时应强调针对 “去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流”来制定 , 从而最大限度地减少因病情反复发作迁延至晚期 , 多次再手术给病人带来的巨大身心损害和经济负 担。《指南》制定的这一治疗原则正是当前肝胆管结 ·611· 腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No . 2 石病治疗理念的体现。 二、关于手术方法选择中应注意的问题 《指南》明确了根据临床表现分型和主要疾病类 型分型而相应采取的手术治疗方法 ,主要有以下 4 种 ,即 : ①肝胆管切开取石术。②肝部分切除术。③ 肝门部胆管狭窄修复重建术。④肝移植术。并提出 了对同时有附加型的各亚型病变的治疗方案 ,以及 对辅助治疗、残留病变、复发病变的处理。特别 在第 6 . 6 节强调了对选择手术方法应遵循的原则。 上述意见对于规范肝胆管结石病的外科治疗具有重 要的指导意义 ,是应该重点学习和掌握的部分。关 于各种方法的技术要点 ,《指南》和其他有关论著已 有详细描述 ,本文不再赘述 ,仅在此对运用这些技术 时应注意的一些理念问题表述几点作者个人的意 见。 1 . 关于肝胆管切开取石术 :正如《指南》所述 ,肝 胆管切开取石术是治疗肝胆管结石系列手术中的基 本手段 ,但其适应证应注意选择。单纯取石仅适用 于急症和重症病例 ,为二期确定性手术作准备。应 该警惕的是 ,随着手术技术 ,特别是内镜、腔镜技术 的普及和开展 ,有些单位和个人对于肝内结石同时 并有胆囊结石、肝外胆管结石的病例首次手术时并 不认真处理肝内结石和狭窄胆管 ,而是仅行腹腔镜 或开腹胆囊切除术加胆总管切开取石术 ,术后再经 T 管窦道用胆道镜重复取石 ,谓其“微创”。实际上 , 如此不仅会因高位残留结石难以取尽而达不到治愈 的目的 ,而且可能造成肝外胆管反复遭受机械性损 伤以致瘢痕狭窄变形 ,同时 ,病人还要承受多次手术 的沉重经济负担的负面结果 ,这是不可取的。此外 , 在术中取石时 ,尾叶胆管结石因其位置隐蔽 ,容易遗 漏 ,也应引起高度重视。 2 . 关于肝部分切除术 :黄志强院士倡导的用规 则性肝切除术 (regular hepatic lobectomy)处治肝胆 管结石病 ,是我国肝胆管结石病治疗研究中的一项 具有国际领先水平的创新发展。正如《指南》所强调 指出的 :“切除病变肝段以最大限度地清除含有结 石、狭窄及扩张胆管的病灶 ,是治疗肝内胆管结石的 最有效手段”。这一技术的理论基础 ,是因为肝胆管 结石的病变范围沿病变胆管树呈节段性分布 ,因此 , “其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切 除 ,以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域 ,这 是取得优良疗效的基本条件和关键”。这一方法的 技术要点和良好的效果已经在诸多国内大型医院得 以实施和体现 ,但还需得到广大基层医院医生的重 视、学习、掌握和实践。有一些单位目前还缺乏应用 规则性肝切除术处置肝胆管结石 ,尤其是多部位肝 胆管结石病灶的思维理念和技术实力 ,因此 ,重视这 一理念 ,学习掌握技术要领和合理运用这一技术 ,特 别是对于双侧肝内多发性复杂性肝胆管结石如何合 理应用、如何结合腔镜技术处治病变程度较轻的胆 固醇性肝内胆管结石等等 ,使之得到更广泛的推广 应用 ,在更大的范围内受益于更多的病人 ,是我们当 前一项重要的任务。 3 . 关于肝门部胆管狭窄修复重建术 :肝门部胆 管狭窄修复重建术的类型很多 ,《指南》以及不少论 著都有详细的介绍。值得重视的是 ,最近几年关于 胆肠吻合术的重新评价和 Oddi 括约肌的功能越来 越多地引起了胆道外科学者们的密切关注 ,《指南》 中也予以了重点叙述。许多临床研究证实 ,胆肠吻 合改变了胆道和肠道的解剖和生理功能 ,使胆汁排 出减慢 ,输胆肠襻的逆蠕动可导致肠内容物蓄积、潴 留 ,细菌繁殖或菌群失调 ,逆行性胆道感染 ,已证实 各种防反流措施并不能发挥实际作用。研究还发 现 ,由于胆肠吻合术引起的反流性胆管炎可发展为 慢性增生性胆管炎 ,而胆管黏膜上皮细胞的慢性增 生最终可发生癌变。Tocchi 经过长达 30 年的随诊 发现 ,包括十二指肠乳头切开在内的各种胆肠吻合 术后胆管癌的发生率高达5 . 5 %～7 . 6 %。近年来 , 有关 Oddi 括约肌的功能研究也在深入开展。多项 临床研究提示我们 ,由于胆肠吻合术取消了 Oddi 括约肌的对胆系的控制作用 ,因此 ,只能在去 除病灶、解除梗阻、矫正狭窄的前提下依照具体情况 配合使用 ;在肝胆管狭窄未矫正和肝内结石未取尽 的情况下行不恰当的胆肠吻合术 ,必然是“引而不 流”,可引发或加重术后胆道感染。因此 ,胆肠吻合 是一把“双刃剑”,其适应证要严格选择 ,其正确使用 问题应引起高度重视。 4 . 肝移植术 :对于病变广泛 ,合并肝硬化门静脉 高压症、肝功能失代偿的肝胆管结石病例 ,肝移植是 唯一有效的治疗手段。近几年 ,这一成功理念已在 国内多个移植中心得以实施和证实。希望能引起相 关领域医生的关注和重视 ,对这部分病人予以妥善 的术前准备 ,在病人经济条件许可的情况下引导到 国内各符合条件的移植中心 ,适时给予相应的治疗。 《指南》的出台 ,预示着我国对于肝胆管结石病 的外科治疗已步入规范化开展时期 ,值得我们关注 和庆贺。当然 ,《指南》不是教条 ,在肝胆管结石病的 诊断和治疗中还有不少新的问题本《指南》没有囊 ·711·腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No. 2 括 ,比如 ,对结石通常只分布在肝脏的 1～2 个肝段 的轻症型、静止期病人的处治问题 ,一般认为肝切除 是一个重大而复杂的手术 ,对于如同无症状的胆囊 结石类似的无症状的肝内胆管结石应采取什么样的 治疗策略 ? 是否有必要早期实施肝切除术 ? 手术创 伤是否太大 ? 如果不予处理 ,局限性的肝胆管结石 在何种程度上会引发严重而广泛的肝胆管结石和肝 脏损害 ,甚至发展成为胆管癌 ? 对此 ,人们在认识上 还不一致。再如 ,肝胆管结石病的微创治疗问题尚 处于探讨、摸索阶段 ,其远期疗效还有待观察 ,《指 南》也没有提出具体的确定性的指导意见 ,有待我们 进一步的探讨。希望全国胆道外科学者认真学习并 掌握其要点 ,边学习 ,边运用 ,边发现和提出问题 ,边 进行创新性思维和实践 ,并结合时代特点和自己的 临床实践不断总结经验 ,完善和丰富《指南》,以期切 实提高我国肝胆管结石病的治疗水平 ,为人民造福。 (收稿日期 :2008203221) ·短篇报道 · 作者单位 :435002 　湖北省黄石市第二医 院普外科 (熊仁海 ,莫伟明) ,妇产科 (汪海) ;湖 北省阳新县枫林卫生院外科 (田宗尧) 腹壁切口包块为子宫内膜异位症二例报道 熊仁海　莫伟明 　田宗尧 　汪海 　　例 1 :女性 ,35 岁。因阑尾切除术后 腹壁切口包块形成半年入院。病人 8 月 前于月经期因患“急性化脓性阑尾炎”急 诊行阑尾切除术。术后 3 月 ,切口处形 成一包块 ,逐渐增大 ,呈周期性疼痛。体 检 :右下腹切口处有一包块 ,约2 . 5 cm × 2 . 0 cm 大小 ,呈暗紫色 ,质硬 ,移动性 差 ,有压痛。遂以“腹壁包块”手术。术 中发现包块位于腹外斜肌腱膜上 ,直径 约2 . 0 cm ,质硬。行包块完整切除。术 后病理报告 :子宫内膜异位症。 例 2 :女性 ,28 岁。因剖腹产后切口 旁出现周期性疼痛包块 1 年 6 月入院。 病人于剖腹产术后 6 月切口处出现包 块 ,呈紫褐色 ,随月经期呈周期性胀痛。 近几月包块逐渐增大。体检 :下腹部剖 腹产横行切口旁可触及一约 4 cm ×3 cm 质硬包块 ,固定 ,压痛。行包块完整切除 术。术中发现包块位于腹壁筋膜上 ,质 硬 ,边界尚清 ,内含一小囊 ,囊内含有暗 褐色粘糊状陈旧血液。术后切口甲级愈 合。病理报告 :子宫内膜异位症。 讨论 :手术致腹壁切口子宫内膜异 位症临床不多见 ,尤其是发生于阑尾术 后者。本文 2 例的发生机制可能是 :例 1 因月经期经血外流不畅 ,逆流至腹腔 ,手 术过程中腹腔经血中的蜕膜种植于腹壁 切口 ;例2是剖腹产术中子宫内膜直接 种植于切口。此 2 例的主要病理改变 是 ,异位内膜随卵巢功能变化而发生周 期性出血和周围组织纤维化 ,先在病变 区形成紫褐色斑点或小泡 ,进而发展成 为大小不等的紫蓝色结节或包块 ,从而 表现出临床症状。因此 ,为避免发生手 术切口子宫内膜异位症 ,对于处于月经 期而需急诊手术的病例 ,术中切忌挤压 盆腔及子宫 ,用纱布垫保护好术野 ,防止 经血滞留切口 ;剖宫产术中缝合子宫壁 时 ,应避免缝针穿过子宫内膜层 ,关腹前 用生理盐水反复冲洗腹壁切口 ,防止内 膜种植。本病系良性病变 ,手术完整切 除即可治愈。 (收稿日期 :2008201202) ·811· 腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No . 2