肾病综合症

肾病综合征(NphroticSyndrom)一、定义和分类定义—多种肾脏疾病—肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性—大量蛋白尿、低蛋白血症等分类—PNS(PrimaryNphroticSyndrom)—SNS(ScondarynphroticSyndrom)—CNS(CongnitalnphroticSyndrom)肾病综合征分类及常见病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性继发性先天性 微小病变型肾病过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎遗传性婴幼型肾病综合征Drash综合征 系膜增生性肾炎微小病变型肾病系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎指甲－膑骨综合征 膜性肾病糖尿病肾病肾脏淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病二、病理生理与临床联系—大量蛋白尿—低蛋白血症—高度水肿—高脂血症大量蛋白尿低蛋白血症高度水肿高脂血症早期电荷屏障消，晚期分子屏障消失肾小球内“三高”肝）脂Pro合成，外周）脂质分解与利用“三高一低”之间的关系低蛋白血症、RAS系统激活原发于肾内的钠水潴留食欲减退、蛋白摄入不足、吸收不良肝脏代偿性合成白蛋白不足以克服丢失和分解四、临床表现与病理类型肾病综合征表现不伴伴肾炎综合征表现病理类型见图）—微小病变型肾病—系膜增生性肾炎—膜增殖性肾炎系膜毛细血管性肾炎）—膜性肾病—局灶节段性肾小球硬化肾小球滤过膜示意图1肾小球滤过膜示意图2光学显微镜所见电子显微镜所见 Diffrntcolorsindicatthariousclltypsinaglomrulus grn=pithlialclls yllow=ndothlialclls rd=msangialcllsGlomrularclls—微小病变型肾病MCD）1、临床特点占儿童PNS的80%90%，成人20%25%。常无持续性肾功能损害和高血压，约15%伴镜下血尿。大多对激素敏感，但常复发60%）。2、病理检查光镜：肾小球基本正常或仅有轻微系膜增生和基底膜及肾小管上皮细胞空泡变性。免疫病理：免疫球蛋白和补体均阴性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合。—膜增生性肾小球肾炎MPGN）1、临床特点占我国PNS的10%20%，约50%60%表现为NS，几乎均伴有血尿，肾功能损害、高血压和贫血出现早，病情常持续进展，50%70%患者的血清C3持续降低。激素治疗效果差，发病10年后约半数病例进展为CRF。2、病理检查光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，呈“双轨征”。免疫病理：IgG和C3在系膜区和毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积—膜性肾病MN）1、临床特点占我国PNS的25%30%，约80%表现为NS，30%伴有镜下血尿。易出现血栓和栓塞并发症，肾静脉血栓形成率高达40%50%。约60%70%的早期钉突形成以前）患者对激素和细胞毒药物有效，病理检查已有钉突形成者常无效。2、病理检查光镜：肾小球基底膜增厚，增厚的基底膜逐渐呈钉突状结构中空的链环状或“双轨征”结构。免疫病理：IgG和C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜：基底膜上皮下可见电子致密物沉积，常伴广泛足突融合图示：电子致密物质弥散性分布在增厚的肾小球基底膜上—系膜增生性肾炎MsPGN）1、临床特点占我国PNS的30%，又分为IgAN和非IgA系膜增生性肾炎，前者约15%、后者约50%表现为NS，大多伴有血尿，尤其前者几乎均有血尿。随病变程度加重肾功能损害和高血压的发生率增加。轻、中度者对激素和细胞毒药物有效，重者无效。2、病理检查光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生。免疫病理：IgAIgGIgM和C3沿系膜区或伴毛细血管壁呈颗粒状沉积。以IgA沉积为主者，称IgAN。以IgG或IgM沉积为主者，称非IgAN电镜：系膜区可见电子致密物—局灶性节段性肾小球硬化FSGS）1、临床特点占我国PNS的5%10%，34患者伴血尿，12伴高血压，13有肾功能损害，部分病人有近端肾小管功能损害。本病对激素和细胞毒药物治疗效果较差。但近年研究发现，激素诱导缓解延长至3个月，甚至更长时间，可使部分患者病情缓解。2、病理检查光镜：局灶节段性肾小球硬化系膜基质增多、毛细血管闭塞，球囊粘连），相应肾小管萎缩、间质纤维化。免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜：系膜基质增多，GBM塌陷，电子致密物沉积D）(电镜，×5000)五、并发症感染：原因；部位；危害血栓与栓塞：原因；部位；危害AKI:原因；病理变化；预后蛋白质及脂质代谢紊乱：低蛋白血症营养不良低免疫球蛋白血症感染金属结合蛋白微量元素缺乏内分泌激素结合蛋白内分泌紊乱药物结合蛋白影响药物疗效血栓与栓塞形成；心血管并发症高脂血症血液粘稠度脂质肾毒性肾小球硬化，间质纤维化五、诊断与鉴别诊断—诊断标准1、经典标准2、非经典标准早期）—排除各种继发性NS经典诊断标准大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征国内：尿蛋白定量3.5g24h国外：3.5g1.73m224h）血胆固醇6.5mmolL甘油三脂>1.24mmolLALB30gL）排除各种继发性NS继发性NS常具有以下特征:1、常有糖尿病、风湿性疾病如SLE、过敏性紫癜等）、乙型肝炎、肿瘤如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）、淀粉样变等病史及其特征；2、常具有以下1数项实验室检查特征：1）高体温；2）重度血沉增快；3）高IgG血症；4）高球蛋白血症；5）高γ球蛋白血症；6）高尿酸血症；7）高钙血症；8）肾小管功能损害先于小球功能损害七、治疗—“五抗一对症”抗抗原细菌、病毒、原虫、寄生虫、肿瘤）抗抗体免疫抑制及免疫增强剂）抗补体激素、肝素）抗凝凝血因子、红细胞聚集、血小板聚集、血栓）抗炎激素、非特异性消炎药）对症：利尿、降压、降脂、降尿蛋白、饮食等肾病综合征的糖皮质激素治疗1）作用机制—抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润；—改善肾小球基底膜的通透性，减少蛋白尿；—抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，利尿消肿。肾病综合征的糖皮质激素治疗2）用法—经典治疗—冲击疗法1）适应证：难治性NS2）用法：1015mg(kg·d)，溶于5%GS250ml中，于1２h滴注，连续3天为1个疗程，必要时每间隔1２周再用1２个疗程，两疗程之间以泼尼松0.51mgkg，隔日晨起顿服，以后逐渐减量维持。肾病综合征的糖皮质激素治疗3）3）注意事项：—“甲强龙”>5g1疗程，易致感染；—注射过速可致心跳骤停死亡；4）主要副作用：—感染细菌、霉菌）；—消化道出血；—高血压；—高血糖；—骨质疏松免疫调节治疗1）—免疫抑制剂适应证：—激素效果差或副作用太大使激素应用受限—难治性NS。单用效果不如激素，合用可提高激素疗效。常用药物：常用CTX、环孢素ACsA）、霉酚酸酯MMF）、普乐可复FK506）和大剂量丙种球蛋白静滴IVIgG）等。免疫调节治疗2）环磷酰胺治疗首选药物）—机制：主要通过与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成也可干扰RNA的功能）而杀伤B细胞也能抑制T细胞），阻止其繁殖而抑制免疫反应。—用法：1）经典疗法2mgkg.d，口服或隔日静注，疗程612g。2）冲击治疗A、用法CTX0.61.0g+0.9%氯化钠250ml静滴>1h，每月1次，6次后改为每3个月1次共用2年。B、主要副作用：a骨髓抑制b消化道反应c继发感染d出血性膀胱炎性腺抑制f肝脏损害免疫调节治疗3）复习与思考：1、NS有何临床特点？如何诊断？2、PNS与SNS应如何鉴别？