便秘证治一得

·36· 山西中医2013年2月第29卷第2期 SHAM}(IJOFTCMFeb．2013V01．29No．2 ·医案医话· 便秘证治一得 张蕾刘慧林 关键词：便秘；辨证论治；心得 中图分类号：11256．35文献标识码：B文章编号：1000-7156(2013)02—0036一02 近期，遇一顽固性便秘患者，通过四诊合参，尤其是舌 象变化，以理气通阳、调畅气机为基本治则，先后予四逆 汤、四逆散加减、加术善后法等治疗，服药20余剂，终获全 效。故录此案，与同仁共享。 1病例摘要 柳某某，男，45岁，2012年5月25日初诊。 便秘2年余。2010年5月，患者进食不慎患“急性胃 肠炎”，自服黄连素止泻治疗，腹泻症状好转，后出现大便 十余日未行，自行服用番泻叶，未解出大便，出现腹痛腹 胀，遂至当地医院就诊，对症予胃肠减压、灌肠通便治疗 后，腹胀有所缓解，仍未解出大便，进一步至市级医院就 诊，自诉腹平片示肠梗阻，肠镜未见明显异常(具体结果未 见)，服用蓖麻油2瓶后排出少量大便，质硬，羊屎状。后 服用中药(自诉为大黄、芒硝一类)治疗8月余，药后大便 五六日一行，质硬，量少，伴腹痛腹胀，有排气。2011年至 协和医院就诊，结肠传输试验示肠动力差，对症予聚乙二 醇4000散剂口服通便，为求进一步系统治疗，收入我院。 症见：药物辅助排便，日一行，量少，质尚可，无黏液脓血， 无腹痛腹胀，无排气，停药则大便不行，口干、口苦、口中有 异味，喜热饮，平素手脚发凉，纳尚可，寐欠安，小便可。舌 质淡、苔白厚腻满布、中根部偏黄，脉弦。性情急躁，抑郁。 查体未见明显异常。既往体健，无过敏史、无家族遗传病 史。腹部B超、胃镜、电子肠镜未见异常。治以温阳法。 方用四逆汤加减：药用：干姜12g，附子、炙甘草各6g。3 剂。每日1剂，水煎服。 5月27日复诊：服上药两剂，舌中根部大片白厚腻的 苔质明显变薄，根部黄腻舌苔已转为白色，舌质较前润滑。 当日下午上级医师查房，于上方中加火麻仁30g，便停第3 剂四逆汤，换为四逆汤加火麻仁，3剂。 5月29日三诊：察患者舌苔又有变厚之势，舌根部的 白苔已转为厚腻，舌质润滑程度也不如之前。于是停用火 麻仁，继予四逆汤原方，2剂后，患者舌苔转薄白而滑。 5月31日四诊：患者仍需药物辅助排便，日一行，量 少，质尚可，无腹痛腹胀，无排气，停药则大便不行。舌质 淡、苔薄白而滑，脉弦。治以理气通阳，润肠通便。予四逆 作者简介：张蕾(1987一)，女，在读硕士研究生，首都医科大学 附属北京中医医院(北京100010)；刘慧林，单位同第一作者。 通讯作者：刘慧林Email：lhlxwy@yahoo．corn．cn 散加减。药用：火麻仁15g，柴胡12g，赤芍、枳实、薤白、炙 甘草各9g。4剂。 6月4日五诊：服上方后，患者告知，已停服聚乙二醇 4000散剂，单靠中药可排出少量大便，质仍硬，但不似前羊 屎状。患者告之，每次排便前腹部隐痛，有胀满感，便前有 排气，但不为快。于是上方加生大黄69(后下)增强泻下通 便作用，3剂。 6月7日六诊：患者大便极为通畅，近两日大便可达2 —3次／日，便后全身舒畅，胃口大开，精神清爽。舌质淡、 苔薄白而滑，脉弦。中病即止，上方去生大黄，加生白术 15g，健脾运肠，4剂。 6月11日七诊：大便1-2日一行，余无不适。改生白 术为30g，固善其本，4剂。此后大便保持1—2日一行，服 药由1日1剂渐改为2日1剂，3日l剂。于6月27日出 院，坚持带1周中药。随访观察月余，大便正常，无不适。 2辨证要点 此患者由笔者收治，写下入院记录及首程后，仔细琢 磨患者证情，反复回顾患者最初发病及整个求医问药的过 程。无疑，过度使用“攻下药”(番泻叶，灌肠，蓖麻油、大 黄、芒硝～类药物，包括现用的聚乙二醇4000散剂)是导 致便秘愈加严重的直接原因。患者本身也好，所就诊的大 夫也好，只着眼于“便秘”，而忽略了引起便秘的原因，这便 是中医讲的“治标不治本”，不效也实属常情。 此案辨证关键是：手脚发凉，脉弦。宋·《类证活人 书》卷四云：“手足冷而便秘，小便赤”是阳证似阴之候。患 者无腹痛腹胀，无排气，平素性情急躁、抑郁，均可作为气 机不畅佐证。加之患者自行乱投药，多重攻下药物的长期 使用，造成患者机体气机失调，阳气郁结，气滞不达，大肠 传导迟滞，是其基本病机。故治以理气通阳，润肠通便。 方用四逆汤加减的目的，在于消退患者黄自厚腻舌 苔，通便力量不足，故交待患者，如服下汤药后未能排出大 便，腹痛难忍者，可继续服用聚乙二醇4000散剂，如腹痛可 忍受，便停服。患者应。二日查房时，还未问及情况，患者 惊喜告知：大夫，今早刷牙时发现，我的舌苔不像之前那么 厚了。暗自窃喜，观之，确如患者所言。患者还有l剂药， 可用于巩固疗效，祛残留之邪。 下午上级医师查房时，于上方中加火麻仁30g，当时觉 得此药此时加之有些过早，但一方面，对自己不够完全自 信，另一方面确实不敢言，便停了第3剂四逆汤，换为四逆 万方数据 山西中医2013年2月第29卷第2期 SHANXIJOFTCMFeb．2013VoL29No．2 ·37· 汤加火麻仁，3剂。四日查房，察患者舌苔又有变厚之势， 舌根部的白苔已转为厚腻，舌质润滑程度也不如之前。果 断停用火麻仁，继予四逆汤原方，2剂后，患者舌苔转薄白 而滑。 按：便秘，可以是一独立病变，也可以是某一病变的一 个伴随症状。无论便秘是以症状或以疾病出现，都应该首 先解决便秘。六腑以通为顺，便秘可导致腑气不通，进而 影响全身气机的运行及五脏的变化。而引起便秘的病因 病机是极为复杂多端的，绝非教科书中三五证所能囊括。 该案患者曾多方治疗，皆未收效，便秘难治，可见一斑⋯。 初诊，患者黄白厚腻苔，引起笔者的注意。此舌苔，虑 为湿热或食滞所致，或许是前医遣方用药的重要依据，但 也实为诸医“攻下药”无效的根本原因。细观患者舌苔、舌 质，不难发现：(1)患者舌中根部苔色偏黄，但实为淡黄，色 泽光亮，刮之易去而露白底，与湿热所致的深黄、老黄，食 滞所形成的燥黄，刮之不退者不同。(2)患者黄白腻舌苔 满布，但究其舌体，观之滑润，与湿热或食滞所见的舌干 燥、甚至起芒刺者不同。(3)患者舌质淡，呈淡白少华状 态，与湿热见舌边和舌底红赤者不同。除黄白厚腻舌苔 外，患者还伴有口干、口苦但喜热饮等症。据此舌苔，笔者 认为，并非湿热或食滞所致，乃气机郁结，阳虚湿滞之象。 盖因长期攻下药大量使用，以致气机停滞，阳虚者不能蒸 化，胃气遏滞，如菜沤之黄，故见黄白厚腻苔。治疗上，应 予干姜、附子、白术、茯苓等温阳渗湿之品，勿误投苦寒之 剂。患者黄白厚腻苔，提示“邪”气已影响到脏腑机能，此 时若不及时去“邪”，邪气存留体内，更会加重气机失调；若 径直选用四逆散调理气机，其邪气仍在，可加重病情，令其 缠绵不愈。即选方、用药当先识次第。 笔者取四逆汤消厚腻舌苔，受温阳学派影响。温阳学 派认为旧1，四逆汤可退阳虚滞湿引起的厚腻舌苔，苔越厚 腻，干姜用量则越大；于姜量越大，厚腻苔退得越快。故方 中干姜用量倍于附子、甘草。后加火麻仁一物，意用其润 肠通便，不料“画蛇添足”。究其原因，火麻仁一物，实为果 实之仁，用于邪气尚未祛除尽时，似显滋腻，其通便之力未 达，徒添几份邪气，使得腻苔又有死灰复燃之势。果断停 用麻子仁，继予原方，患者舌苔转薄白而滑，提示余邪已 清，可以“攻下”。 四诊、五诊取四逆散调理气机，见《伤寒论)318条：“少 阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄 利下重，四逆散主之。”方中柴胡疏肝解郁，透邪达表；配枳 壳，一升一降加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；配芍 药，一升一敛，使郁热透，阳气升而阴亦复；甘草为使，调和 诸药。用四逆散舒达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病 机；又加通阳散结，行气导滞的薤白和润肠通便的火麻仁 则更增其理气通阳、润肠通便之功，气机畅，便秘自通。至 于炙甘草加量”]，意在延长整个方剂的药物作用时间，使 体内的热毒邪气缓缓地通过肠道排出体外。 药后患者便秘症状未见明显改善。思之j患者腹部隐 痛、胀满、排气等症，均为药后腹中转气之症，为正邪交争 之势，“正气(药物作用)”已开始御邪，但患者仍“不觉为 快”，概上方药轻病重，正气未能将邪驱除尽矣，于是加生 大黄增强泻下通便作用。3剂药后，患者大便转为正常，中 病即止，遂去大黄防其伤正。 关于“加术善后法”，是本科高建忠老师的常用治法之 一。高师从保和丸加白术法中悟到，常用于临床。笔者学 来，推广至脾胃运化失调的善后治疗中，也颇觉应手。 观历代本草，多谓白术健脾燥湿止泻，临床医家多用 其止泻，而避用于便秘证。考《别录》言白术“益津液”；张 元素谓白术有“除胃热”、“和胃生津液”之功。《本草求 真》指出：白术能“缓脾生津”。东垣Ho所谓“治病必求其 源，不可概用牵牛、巴豆之类下之。”源者何在?在脾胃。 脾胃之药，首推自术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴 阳，佐之他药可也。北京名老中医魏龙骧”o有“白术通便 秘”之说，l临证治疗便秘，盖以生白术为主力，少则30～ 60g，重则120～150g，在于白术有运脾、健脾之力，脾健则 能使胃行其津液，津液得行，则肠枯便燥之势得缓，大便必 通畅矣。 回顾此例，无论遣方，还是用药，都来自临证跟师或医 家医书所言，但中医临证本是如此，诸多经验源于临床，也 验于临床。对临床大夫而言，多读书，多临证，兼收并蓄，细 大不捐，方可积少成多，见广识远。所举是例，实不足言，惟 借之以述其意也。 参考文献： [1]高建忠．临证传心与诊余静思[M]．北京：中国中医药出版 社，2010：46—47． [2]李可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]．太原：山西 科学技术出版社，2005：68—70． [3]郝万山．郝万山伤寒论讲稿[M]．北京：人民卫生出版社， 2008：154—159． [4】李东垣．兰室秘藏[M]．北京：人民卫生出版社，2005：93． [5]魏龙骧．便秘一白术通便秘[M]．李俊龙．中医临床家魏龙 骧．北京：中国中医药出版社，2001：15—16． (收稿日期：2012—11—16) 本文编辑：王存明 (上接第35页)协同作用，临床可达到更理想的治疗效果。 参考文献： [1]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京 大学出版社，1996：204—205． [2]申聪，尹志安．医用臭氧与局部封闭治疗梨状肌综合征的疗 效比较[J]．南华大学学报·医学版，2010，38(1)：136—137． [3]唐敬之，徐静娟，王红粉，等．电脑中频治疗仪的临床应用进 展[J]．按摩与康复医学，2012，3(5)：5l一52． (收稿日期：2012—10—08) 本文编辑：王福岗 万方数据 便秘证治一得 作者： 张蕾， 刘慧林 作者单位： 首都医科大学附属北京中医医院 北京100010 刊名： 山西中医 英文刊名： Shanxi Journal of Traditional Chinese Medicine 年，卷(期)： 2013,29(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_sxzy201302023.aspx