急性白血病

null急性白血病的诊断 急性白血病的诊断 汝昆 中国医学科学院 血液病医院病理中心白血病的诊断要求：形态学特点遗传和分子生物学免疫分型临床表现白血病的诊断要求：病史 形态学： 结构：骨髓活检 细胞学：骨髓涂片 骨髓血凝块 免疫分型： 流式细胞或免疫组化 遗传学和FISH 分子生物学MIGMnullAPML vs. GM-CSFnull71 岁男性病人，mantle cell lymphoma病史。 胆囊切除手术。nullCD79aCD5Cyclin D1BCL-2nullDx: No evidence of mantle cell lymphoma History of MALT lymphoma of skin! Clonal IGH gene rearrangement 急性白血病的诊断 急性白血病的诊断 是否急性白血病? 形态和计数 (% 原始母细胞) 对其他血细胞增生异常的评估 对AML, NOS的分类 遵循FAB的分类原则 对单核细胞的分类起决定性作用 淋巴还是髓系? 形态 免疫分型 细胞化学 (cytochemistry) 流式细胞 (flow cytometry) 免疫组化 (immunohistochemistry) WHO 关于白血病的分类要求： 多种检测方法的综合诊断nullL1L2L3AML白血病的诊断白血病的诊断临床特点 大体病理 （尸解） 形态学 细胞化学 细胞遗传学 免疫分型 分子生物学 1850之前 1850 1900 1950 1980 2010急性白血病 (2001)急性白血病 (2001)急性髓系白血病 (AML) AML伴重现性细胞遗传学异常 AML伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) 原始B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 原始T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) 原始B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 原始T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) 原始B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 原始T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴多系发育异常 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的AML和MDS 烷化剂相关 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关 AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 t-AML t-MDS t-MDS/MPN AML, NOS 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 t-AML t-MDS t-MDS/MPN AML, NOS 髓细胞肉瘤 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 t-AML t-MDS t-MDS/MPN AML, NOS 髓细胞肉瘤 唐氏综合征相关的髓系增殖症 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 t-AML t-MDS t-MDS/MPN AML, NOS 髓细胞肉瘤 唐氏综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 (母细胞性NK细胞淋巴瘤) 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性白血病急性白血病急性髓系白血病及相关前体髓系肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, NOS 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 急性白血病，未分化型/系列模糊 原始淋巴细胞肿瘤 (ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤, 非特指型 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常 T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病及相关前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴 t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO AML 伴 inv(16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11 急性早幼粒细胞白血病 (AML with t(15;17)(q22;q12) PML-RARA 及 变异型) AML 伴 11q23 (MLL) 易位 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 AML 微分化型 AML 不成熟型 AML 成熟型 急性粒-单核细胞白血病 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性原始巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓细胞肉瘤 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病及相关前体细胞肿瘤(AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴 t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 AML 伴 inv(16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11 急性早幼粒细胞白血病 with t(15;17)(q22;q12) PML-RARA AML 伴 t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 AML 微分化型 AML 不成熟型 AML 成熟型 急性粒-单核细胞白血病 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性原始巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病及相关前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴 t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 AML 伴 inv(16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11 急性早幼粒细胞白血病 伴 t(15;17)(q22;q12) PML-RARA AML 伴t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL AML 伴 t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214 AML 伴 inv(3)(q21;q26.2) RPN1-EVI1 AML (巨核细胞的) 伴 t(1;22)(p12;q13) RBM15-MKL1 AML 伴 NPM1突变 AML 伴 CEBPA突变 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 AML 微分化型 AML 不成熟型 AML 成熟型 急性粒-单核细胞白血病 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性原始巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 AML 伴重现性遗传学异常AML 伴重现性遗传学异常AML 伴 t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (AML1/ETO) AML 伴 inv(16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11 急性早幼粒细胞白血病伴 t(15;17)(q22;q12) PML-RARA AML 伴 t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL AML 伴 t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214 AML 伴 inv(3)(q21;q26.2) RPN1-EVI1 AML (巨核细胞) 伴 t(1;22)(p12;q13) RBM15-MKL1 AML 伴 NPM1突变 AML 伴 CEBPA突变nullnullnullnullnullc-KIT D816突变nullWHO 2008 新界定的突变WHO 2008 新界定的突变AML中影响治疗和预后的突变AML中影响治疗和预后的突变AML中影响治疗和预后的突变AML中影响治疗和预后的突变nullnullHLA-DR CD117 CD34 CD13 CD33nullnullPML-RARA S typenull急性早幼粒细胞白血病(APML)急性早幼粒细胞白血病(APML)急诊病人：易发DIC 具体有效的治疗方案：维甲酸 预后良好 典型的免疫表型： CD34 和 HLA-DR 阴性 CD56+ 在20%病人中阳性，预后不良 染色体易位： PML-RARA 40% 病人可伴有其他遗传学异常 APML 伴 RARA 变异型易位 形态学与典型病例类似 t(11;17)(q23;q12) ZBTB12-RARA, 维甲酸治疗无效 t(11;17)(q13;q12) NUMA1-RARA (nuclear matrix associated gene) t(17;17)(q11;q12) STAT5B-RARA,维甲酸治疗无效 t(5;17)(q35;q12) NPM1-RARA,维甲酸治疗有效nullnullAPML的少颗粒 (细颗粒) 变型APML的少颗粒 (细颗粒) 变型独特的形态学特征 少颗粒, 仍可见到Auer小体. 双叶核, 与单核细胞相似 高白细胞数，倍增时间快 null二代测序技术 (NGS) 在AML诊断中的应用二代测序技术 (NGS) 在AML诊断中的应用Welch JS, et al. JAMA, 2011;305, 1577 病例病例39岁，女，急性早幼粒的形态学特征 细胞遗传学和RT-PCR 检测不到 PML-RAR 融合基因 临床问题: 维甲酸 治疗 还是异体基因干细胞移植The Findings: Led to appropriate treatmentThe Findings: Led to appropriate treatment分析 双末端二代测序 发现 细胞遗传学未能检测到的事件: 新的融合基因 分析耗时7周 ATRA 治疗 15个月后病人仍然存活急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病及相关的前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, NOS 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 AML 伴MDS相关改变AML 伴MDS相关改变三种类型： 从MDS 或者 MDS/MPN转化的AML 伴MDS相关遗传学异常的AML 伴多系发育异常的AML 临床特点： 老年病人 全血减少 即可以是原发性的，也可以是MDS转化来的 第三类的形态学标准：: MDS 发生在至少2系中，大于50%的细胞 细胞遗传学： 异常/复杂核型 预后差nullAML 伴MDS相关性改变nullAML伴 MDS相关遗传学改变 AML伴 MDS相关遗传学改变 细胞遗传学 复杂核型 不平衡易位 -7/del(7q) -5/del(5q) i(17q)/t(17p) -13/del(13q) del(11q) del(12p)/t(12p) del(9q) Idic(X)(q13) 平衡易位 t(11;16)(q23;p13.3) t(2;11)(q21;q23) t(3;21)(p22.6;q22.1) t(1;3)(p36.3;q21.1) t(5;12)(q33;p12) t(5;7)(q33;q11.2) t(5;17)(q33;p13) t(5;10)(q33;q21) t(3;5)(q25;q34)急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病和相关前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤治疗相关的髓系肿瘤治疗相关的髓系肿瘤t-AML t-MDS t-MDS/MPN 需除外MPN的转化 疾病进展 vs 治疗相关的 烷化剂 马法兰, 环磷酰胺, 氮芥, 苯丁酸氮芥, 白消安, 卡铂, 顺铂, 达卡巴嗪, 卡莫司汀, 丝裂霉素C,洛莫司汀, 等. 电离辐射治疗 覆盖骨髓的大野照射 拓扑异构酶 II 抑制剂 依托泊苷, 替尼泊苷, 多柔比星, 米托蒽醌, 安吖啶,放线菌素 拓扑异构酶II 抑制剂也可能与治疗相关的 ALL有关. 其它 抗代谢药: 别嘌呤硫醇, 霉酚酸酯, 氟达拉滨 微管蛋白抑制剂: 长春新碱, 长春碱, 长春地辛, 紫杉醇, 多西紫杉醇nullM4eonullnull急性白血病急性白血病急性髓系白血病和相关的前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, NOS 非特指型 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 AML, NOSAML, NOSAML 微分化型 (M0) AML 不成熟型 (M1) AML 成熟型 (M2) 急性粒-单核细胞白血病 (M4) 急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 (M5) 急性红白血病 (M6) 急性原始巨核细胞白血病 (M7) 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化AML, NOS 非特指型AML, NOS 非特指型无法归入上述任一AML亚型的病例 通常沿用过去的FAB分类 原始细胞的形态 原始细胞的免疫表型 (M0 and M7) 和细胞化学染色 髓系vs 单核系酶标记 原始细胞以外的背景细胞 红系 成熟的粒系 FAB 分型 Bennett et al 1976, 1985 主要基于原始细胞的表型 (通过细胞化学染色)和其余骨髓成分的形态学特征 一般不涉及免疫表型和细胞遗传学特征 AML, NOS: M0, M1, M2AML, NOS: M0, M1, M2AML, 微分化型 (AML-M0) 细胞化学: MPO, SSB, 或 NSE+的原始细胞 <3% 流式: 20% 的原始细胞表达髓系标记 CD13, CD33, CD117, CD64, CD65, CD11b CD7 和 TdT 可以阳性 AML, 不成熟型 (AML-M1) 细胞化学: MPO/SBB+的原始细胞 ≥3% 形态学: 成熟的各阶段髓系细胞<10% (90% 的髓系细胞为原始细胞), 单核细胞<20% (通过形态学或 NSE 染色) CD7 可以阳性 (30% 的病例); 10-20%的病例可以 CD2, CD4, CD19或 CD56 阳性. AML, 成熟型 (AML-M2) 细胞化学: MPO+的原始细胞 ≥ 3% 形态学: 成熟的各阶段髓系细胞>10% (原始细胞占所有细胞的20-89% ) 单核细胞<20% (通过形态学或 NSE 染色)nullM1nullAML, NOS: M4AML, NOS: M4急性粒-单核细胞白血病 (AML-M4) 诊断标准: 原始粒细胞: >20% 单核细胞: >20% (原始单核细胞, 幼稚单核细胞, 单核细胞) 髓系成分: 20-80% (从原始粒细胞到分叶核粒细胞)null原始粒细胞 早幼粒细胞 原始粒细胞 中幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞原始单核细胞 单核细胞 幼稚单核细胞20%null急性髓系单核白血病 （M4）急性髓系单核白血病 （M4）MyeloperoxidaseNon-specific esterasenullCD13 CD33 CD34 CD64 CD14AML,非特指型: M5AML,非特指型: M5急性原始单核细胞白血病 (AML-M5a) 80% 的肿瘤细胞是单核细胞 (单核细胞, 幼稚单核细胞, 和/或原始单核细胞) >50% 的单核细胞是原始单核细胞 MPO+的原始细胞 <3% 急性单核细胞白血病 (AML-M5b) 80% 的肿瘤细胞是单核细胞 (单核细胞, 幼稚单核细胞, 和/或原始单核细胞) >50% 的单核细胞是幼稚单核细胞 MPO +的原始细胞<3% 单核细胞白血病的补充说明： AML-M4/M5 可以表现为外周血、脑脊液或组织（尤其是皮肤）中 形态成熟的单核细胞增多 当出现持续性单核细胞增多或无法解释的组织中单核样细胞浸润时，为了准确评估，需要进行骨髓检查 鉴别诊断包括反应性单核细胞增多症和慢性粒单核细胞白血病(CMML) nullAML M5anullAML M5bAML, 非特指型: M6AML, 非特指型: M6急性红白血病 (AML-M6a) ≥ 50% 的骨髓细胞为红系细胞 ≥ 20% 的非红系细胞为原始粒细胞 纯红细胞白血病 (AML-M6b) >80% 的骨髓细胞为红系细胞 红系细胞不成熟，且具有显著的发育不良 原始粒细胞不增多 需排除巨幼红细胞和其它反应性因素! 有核红细胞占50% 非红系细胞占50% 原始细胞占非红系的20%原始细胞总比例10%nullAML M6anullnullAML M6BnullAML, NOS: M7AML, NOS: M7急性原始巨核细胞白血病 (AML-M7) 形态学: 原始细胞>20% >50% 的原始细胞为原始巨核细胞 中等~大的原始细胞，嗜碱性胞浆， 表面有突起或伪足, 混有小巨核细胞 流式: >50% 的原始细胞表达原始巨核细胞的标记 CD41 和/或 CD61 常伴有骨髓纤维化 需排除: AML 伴MDS相关改变 AML伴 t(1;22), inv(3)(q21q26.2), t(3;3)(q21q26.2) AML 伴Down综合征 null急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病和相关的前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 髓细胞肉瘤 Down综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 Down综合征相关的髓系增殖症Down综合征相关的髓系增殖症短暂髓系造血异常 (短暂骨髓增殖异常) 出生后前三个月自发缓解 表达 CD34, CD117, CD13, CD33, CD41, CD61 不表达 MPO, CD15, CD14 20-30% 的病例在 1-3 年内进展为AML. Down 综合征相关的髓系白血病 表达 CD117, CD13, CD33, CD61 不表达 MPO, CD15, CD14 50% 的病例 CD34-; 30% 的病例 CD41- 预后: DS AML 且无 GATA1 突变的预后良好，采用 DS 特异的治疗方法 DS AML 伴GATA1突变者预后较正常AML患儿预后差.急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病及相关前体细胞肿瘤 (AML) AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴MDS相关改变 治疗相关的髓系肿瘤 AML, 非特指型 髓细胞肉瘤 Down 综合征相关的髓系增殖症 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤之前曾被命名为母细胞性NK细胞淋巴瘤 临床特征: 中位年龄为 61-67 岁, 可见于任何年龄,包括儿童 累及多个器官: 皮肤 (几乎 100%) 骨髓和外周血 (60-90%) 淋巴结 (40-50%) 病理学 形态学: 中等大小的原始细胞, 核不规则, 染色质细致, 核仁小, 胞浆少 ,无颗粒. 免疫表型: CD4, CD56, CD43, CD45RA CD123 (IL-3 α链受体): 是 BPDC最敏感也是最特异的标记 TCL1: Akt 激酶调节剂 和淋巴原癌基因 正常表达于 B 细胞和树突细胞 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤 （BPDC） Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤 （BPDC） Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm曾被称作母细胞性NK细胞淋巴瘤 blastic NK-cell lymphoma 临床特点: 中位年龄 61-67 岁, 但是可发于任何年龄，包括儿童期 多器官侵犯: 皮肤 (几乎 100%) 骨髓和外周血 (60-90%) 淋巴结 (40-50%) 病理 形态学: 典型原始细胞. 免疫分型: CD4, CD56, CD43, CD45RA CD123 (IL-3 α-chain receptor): 敏感而特异的 BPDC标记物 TCL1: Akt kinase regulator and lymphoid protooncogene Normal expressed in B cells and DCs nullBlastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmnullPBSnullCD4CD56ALLALL主要是一个儿童疾病 75% 的病例 < 6 岁 美国的年发病率为3200 例/年 : 85% 是 B-ALL; 15%是 T-ALL 大多数 B-ALL 的表现形式为白血病; 绝大多数 T-ALL的表现形式为淋巴瘤 (纵膈肿块) 白血病或淋巴瘤 区别具有主观性，根据有无外周血或骨髓受累 骨髓原始细胞≥25% 往往定义为白血病 虽然20%是临界值，但没有统一的诊断下限 ALL 是一组异质性疾病 白血病亚型不同，对化疗的反应性不同. nullnull急性白血病急性白血病 前体淋巴细胞肿瘤 (ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤, NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 重现性遗传学异常 T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B-ALL 伴重现性遗传学异常B-ALL 伴重现性遗传学异常B-ALL with t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1 融合蛋白: 190 kd 预后最差 Gleevec 可以改善临床的生存率 B-ALL with t(v;11q23) MLL rearranged 小于1岁，WBC高，中枢神经系统浸润 预后差 B-ALL with hypodiploidy 预后差 B-ALL with t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) 预后很好 B-ALL with hyperdiploidy >50 usually >66 chromosomes 未见于婴儿 预后很好 B-ALL with t(1;19)(q23;p13.3) E2A-PBX1(TCF3-PBX1) 曾属于预后不佳的类型，但是因为新的化疗方案的出现，已经属于预后较好的一类 B-ALL with t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH 罕见疾病 外周血嗜酸性细胞增多涉及到CBFαβ易位的几种白血病AML- M2B-ALLAML- M4Eo涉及到CBFαβ易位的几种白血病RUNX1-RUNX1T1(ETV6-RUNX1)nullChromosomal abnormalities in acute lymphoblastic leukemiaAdultChildhoodnullnullnull遗传学异常和免疫分型的相关性遗传学异常和免疫分型的相关性Acute leukemias of ambiguous lineageAcute leukemias of ambiguous lineageAcute undifferentiated leukemia Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1 Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23) MLL rearranged Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS Mixed phenotype acute leukemia, NOS-rare types Other ambiguous lineage leukemias NK-cell lymphoblastic leukemia/lymphomaAcute leukemias of ambiguous lineageAcute leukemias of ambiguous lineage*>=2 points in one category defines lineageUndifferentiated acute leukemia Lack sufficient markers to assign lineage Bilineal acute leukemia Dual population of blasts with two distinct lineages Biphenotypic acute leukemia Single population of blasts expressing mixed lineage markersAcute leukemias of ambiguous lineage Requirement of lineage assignmentAcute leukemias of ambiguous lineage Requirement of lineage assignmentMyeloid lineage MPO (flow cytometry, IHC, or cytochemistry) OR Monocytic differentiation (at least 2 of following: NSE, CD11c, CD14, CD64, lysozyme) T lineage Cytoplasmic CD3 OR Surface CD3 B lineage (multiple Ags required) Strong CD19 with at least 1 of the following strongly expressed: CD79a, c-CD22, CD10 OR Weak CD19 with at least 2 of the following strongly expressed: CD79a, c-CD22, CD10nullnullnullnullnullnullnull急性白血病患者的随访标本急性白血病患者的随访标本第14 天 的骨髓 典型表现为诱导化疗导致的骨髓抑制 第 28 天的骨髓 若治疗有效，典型的表现为骨髓造血恢复 其它时间点取决于治疗方案、疾病类型和临床情况 当解释一个治疗后标本时，必须要了解“疾病的家谱”，即免疫/分子表型抑制的骨髓抑制的骨髓第 14 天骨髓的典型表现 细胞增生程度<15% ，背景为嗜酸性的颗粒状物质，是细胞死亡的产物 背景细胞有浆细胞、淋巴细胞、组织细胞 (+/- 含铁血黄素), 肥大细胞 中应写出增生程度和原始细胞比例 如果增生程度高，且大量原始细胞持续存在，则需要重新进行诱导化疗 此时微小残留病并不是主要问题缓解的骨髓缓解的骨髓第 28天骨髓的典型表现 缓解的定义 外周血红细胞、白细胞和血小板计数恢复到正常 骨髓增生程度正常 三系造血细胞分化成熟 原始细胞<5% (白血病性的 或 良性的) 临床终点，将患者归入特定的预后和标准化治疗方案的一组？？？？ 微小残留病微小残留病有恶性细胞, 但 <5% 形态学 (~1:50) 明显的恶性细胞 (e.g. Auer小体) 流式 (1:100 – 1:10,000) 原始细胞的免疫表型谱系与初始表型相同 细胞遗传学 (~1:20) 初始的细胞遗传学异常持续存在 FISH (~1:50) 发现存在初始 FISH异常的细胞？？？ PCR (1:10,000+) 通过PCR或RT-PCR证实存在融合基因产物其它治疗后的表现其它治疗后的表现再生骨髓 原始细胞<5% ，不符合缓解或骨髓抑制的标准 往往髓系和红系早期阶段的细胞增多, 以红系成分更为突出, 可见巨核细胞簇 白血病残留/持续存在 在未达到完全缓解之前，治疗期间或治疗后恶性原始细胞≥ 5% 白血病复发 在骨髓缓解之后，治疗期间或治疗后恶性原始细胞≥ 5%随访骨髓标本的补充说明随访骨髓标本的补充说明患者应用 G-CSF 治疗后需要高度注意 原始粒细胞和早幼粒细胞会短暂性显著增多 合理地建议稍后再送检随访的骨髓标本 儿童再生骨髓可能出现原始血细胞明显增多 进行流式检查非常有帮助感谢：感谢：刘恩彬 李占琪 孙琪 韩聪 蔺亚妮