阑尾炎首次病程记录

年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“转移性右下腹疼痛半天”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。余未见特殊。 5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：因“转移性右下腹疼痛半天”入院，故当属祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，故见恶心呕吐，纳呆。糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数，均属湿热证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈，湿热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病时间短，来诊及时，预后当可。 西医诊断依据：1、患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天。2、患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。 中医鉴别诊断：1、与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似的症状，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。2、与石淋鉴别：石淋发作时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴有排尿中断、尿血。故可鉴别。 西医鉴别诊断：1、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺,故可与之鉴别。2、右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影,故可鉴别。 入院诊断： 中医诊断：肠痈 湿热证 西医诊断：阑尾炎 诊疗： 1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以通腑泄热、利湿解毒，拟大黄牡丹汤加减。方药如下： 大黄10g 丹皮15g 桃仁12g 芒硝10g（另包冲服） 青皮12g 枳实15g 厚朴15g 全瓜蒌12g 赤芍15g 薏仁12g 黄芪15g 败酱草12g 公英30g 皂刺20g 甲珠10g 白花蛇舌草15g ×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开） 4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。中药保留灌肠：方药如下： 银花10g 公英30g 丹参10g 连翘5g 地丁5g 延胡索10g败酱草10g土茯苓10g 水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉右下腹疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。 上级医师：XXX手签：