坐骨神經痛

１ 談坐骨神經痛 林文彬 林園中醫診所 電話：02-29609611 傳真：02-29694268 E-mail：lin5400@ms19.hinet.net 通訊處：板橋市林園街 24 號 TALK ABOUT SCIATICA LIN WEN-PING LINYEN clinic of traditional Chinese medicine Abstract Sciatica is only a description of syndrome, not the name of disease. It is point out that the lumbar sciatic nerve was compressed by exogenous force to bring about lumbago and radiating pain in the lower limb. Clinically the reason of sciatica has Prolapse of Lumbar Intervertebral disc, Spinal Canal Stenosis of LumbarVertebra, Lumbar Hyperosteogeny etc. It mostly exist certainly deformity on anatomic section or pathological state, bring out by add physical, chemical, or disease damage. The most common inducing reason has injury, posture, cold-dampness etc. Sciatica classified into root sciatica, trunk sciatica, and referred sciatica. The pain has acute stage, middle stage, and chronic stage. The pain has boring pain, dull pain, electric pain, burning pain, or numbness. Key word：Sciatica, Low back pain, Hyperosteogeny, Prolapse of Lumbar Intervertebral disc 摘要 坐骨神經痛僅是一種症狀的描述，並非疾病的名稱。是指位於下腰部的坐骨 神經，受到外力的壓迫而產生後下腰部疼痛並反射到病側下肢的情形。 臨床上，引起坐骨神經痛的原因很多，如腰椎間盤突出症、腰薦椎骨刺、腰 椎管狹窄症等，大多數是在一定的解剖部位存在畸形或病理狀態，外加物理的、 化學的，疾病的損害而誘發。最常見的誘發原因有外傷、姿勢不當、寒冷或受潮 濕等。 ２ 坐骨神經痛可分為：根性坐骨神經痛、幹性坐骨神經痛、牽涉性坐骨神經痛。 大部份的疼痛都會經過三個過程：急性期、亞急性期、慢性或恢復期。疼痛的性 質有的鈍痛，有的刺痛，有的觸電似疼痛，有的呈燒灼性痛，有的覺下肢麻木沉 重感。 關鍵詞：坐骨神經痛 下背痛 骨刺 椎間盤突出 一、前言 人類由於長期直立，背脊承受極大的負荷。所以經常會因背肌過度疲勞而造 成腰酸、背痛。大部份的人都有腰酸背痛的經驗，有些疼痛從腰部傳導至臀部、 大腿、小腿及足部，嚴重時甚至無法走路，困擾我們的生活和工作。很多人都說 是長骨刺壓迫到坐骨神經，也有的說是腰椎間盤突出症壓迫到坐骨神經。 實際上，坐骨神經痛僅是一種症狀的描述，並非疾病的名稱。所謂坐骨神經 痛，是指位於下腰部的坐骨神經，受到外力的壓迫而產生後下腰部疼痛並反射到 患側下肢的情形。 坐骨神經是人體最粗的神經，且是所有神經中最長的，甚至可長達一公尺。 是由第四、五腰椎及第一、二、三薦椎神經根所組成的一條神經，從椎間孔出椎 管後，坐骨神經穿過骨盆深部的梨狀肌下孔，經過臀大肌深層，沿著大腿後側、 小腿後外側和足背外側分布(1)。 坐骨神經在大腿中段，向下分成兩大主幹，一是脛神經，一是腓神經，下肢 的感覺與運動功能幾乎都由坐骨神經所支配，也正因為坐骨神經直徑較粗因此受 傷的機會較大，同時症狀也較複雜。 坐骨神經痛的典型症狀為下背痛合併單側下肢麻痛、無力，嚴重者，甚至會 有大小便失禁的現象。臨床上，引起坐骨神經痛的原因很多，如腰椎椎間盤突出 症、腰薦椎長骨刺、腰椎管狹窄症、腰椎結核、馬尾神經瘤、梨狀肌損傷...等均 可壓迫腰四、五或薦一到薦三的神經根，而引起坐骨神經痛。疼痛性質為鈍痛或 放電樣陣痛，多為單側性，並可因為咳嗽、打噴嚏、解大便、腹部用力等腹壓增 加的動作而使症狀加重(2)。 二、病因 坐骨神經痛，大多數是在一定的解剖部位存在畸形或病理狀態，外加物理的 化學的，疾病的損害而誘發(3)。 解剖上的畸形如椎管狹窄，椎弓根短，腰椎薦化，隱性薦椎裂，梨狀肌與坐 骨神經關係的解剖變異等皆是。 脊柱的病理狀態如增生性脊椎炎，椎間盤突出，椎間盤變性，後關節紊亂， 盆腔及薦髂關節疾患等皆是。在上述情況的基礎上，受到急性創傷，慢性積累性 勞損、疲勞、寒冷，潮濕，盆腔臟器壓迫，炎症刺激等，均可產生臨床症狀，出 現腰腿痛的現象。至於職業上，搬運工人、醫護人員、長途駕駛的計程車或卡車 ３ 司機、運動選手沒有適當暖身或是身高較高者，都是坐骨神經痛的好發族群。 臨床上常遇到的坐骨神經痛，往往是因為腰椎間盤突出壓迫神經根所致。但 由於影像學的進步，臨床觀察常發現，影像學上有腰椎間盤突出，但是病人毫無 症狀；或病人有典型的坐骨神經痛，但是影像學並沒有腰椎間盤的突出的情形。 而且坐骨神經痛，也不是終年累月毫無緩解，而是時痛時好。所以坐骨神經痛的 發作，應該是除了壓迫之外，發炎反應也是其中的一個誘導因子(4)。 最常見的誘發原因(5)(6)(7) 1. 外傷：急性創傷，如抬、挑、搬、馱重等情況下將腰部扭、閃、挫、跌 傷等。 2. 姿勢不當：在不良姿勢下，勞動時間過長，長途駕駛久坐者，尤其是過 久的半彎腰工作情況下易引起疼痛。 3. 寒冷或受潮濕：本症在春夏之交及秋冬之交氣候變化時易誘發。在中醫 認為本症屬於“痹症＂的範疇。內經“痹症＂指出：“風、寒、濕三氣 雜至而為痹也＂。故風、寒、濕是引起本症的常見誘因。 (1)寒冷使痛閾降低，使人對痛覺敏感。 (2)寒冷可使腰腿部血管肌肉收縮。長時間血管肌肉收縮，則產生較多 的代謝產物，並在局部滯留，從而肌肉神經產生痙攣及疼痛。 (3)有關潮濕方面：潮濕在氣溫較高時，對腰腿痛無任何影響，但在天 氣寒冷時，使腰腿痛加重。由於潮濕的傳熱力比不潮濕時增加 23 倍，因而潮濕使人的機體易感受寒冷的侵襲，潮濕更增加了寒冷對 機體的影響，故潮濕可誘發腰腿痛。 三、症狀 患者初期為慢性下背痛，逐漸地背痛會傳到臀部、大腿，甚至小腿，且往往 因站立或行走而加劇，但是坐下或躺下則疼痛緩解。 剛開始時多半是抬重物或某一特定動作突然發生背部劇痛，患者多認為閃了 腰，休息幾天就沒事，但是疼痛卻慢慢地由下背部擴散到臀部，大腿外或後側， 甚至延伸到下腿或足背或足底部。 大部份的疼痛都會經過三個過程： (一) 急性期：會有下背痛、臀部疼痛、腿痛、肌肉無力、肌肉痙攣、無法 以趾或後跟站立、坐著，站著，彎腰，咳嗽，打噴嚏，用力時疼痛會加劇、坐起 或站起時都有困難等情況。 (二) 亞急性期：當急性期大部份症狀過去後，患者仍然可能感覺到下背、 臀部和腿部還有些鈍痛感、下背有無力感。但是在站立、坐下和起身時都不會有 劇痛。打噴嚏、咳嗽和用力時都不會有如急性期般的症狀。 (三) 慢性或恢復期：急性和亞急性期的症狀都消失，患者也感覺到症狀改 善許多。於此階段該是展開各種強化背部運動的時機了。 若是坐骨神經痛反覆發作，沒有及時接受治療，就可能出現下肢腳底板或腳 踝無力、感覺障礙、局部肌肉出現萎縮；或是小便滯留、大便便秘或肛門失禁， ４ 甚至有性功能障礙等，最嚴重的後果，是神經根壞死，而造成癱瘓等無可挽回的 後遺症。 臨床上常見另一種假性坐骨神經痛，就是背痛合併腿部的不適，但並非神經受到壓 迫引起，常見的原因為背部肌肉韌帶拉傷，此時腰痛可能較腿痛明顯 當有發現下述症狀時，就要懷疑是不是坐骨神經受到壓迫： 1. 臀部、甚至包含腿的疼痛，而且坐的時候更加嚴重 2. 灼熱或刺痛的感覺一直延伸到腳 3. 感覺遲鈍或是腳的力量變差 4. 單側臀部有持續的疼痛 5. 站起來時，突然感到一陣疼痛 四、疼痛的性質 (一) 疼痛的部位 由於坐骨神經受刺激之部位不同，坐骨神經痛可分三種情況： 1. 腰、臀、大腿、小腿及足蹠外後側均產生疼痛。 2. 腰不痛或腰臀均不痛，只有大腿、小腿或伴足蹠外後側疼痛。 3. 只有小腿及足蹠外後側疼痛。 (二) 疼痛的性質： 有的鈍痛，有的刺痛，有的觸電似疼痛，有的呈燒灼性痛，有的覺下肢麻木 沉重感。 (三) 下列情況有時可使疼痛加重： 咳嗽，噴嚏，用力排便時腹壓增加，使椎管內壓力加大，可引起疼痛加重。 直腿站立向前彎腰，上下坡震動，下蹲、行走、這些動作可使坐骨神經受到牽拉， 引起疼痛加重。 (四) 根性，幹性及牽涉性坐骨神經痛的鑑別(8)： 1. 根性坐骨神經痛 (1) 腰椎棘突或腰椎 L4,L5 棘突旁壓痛很明顯。 (2) 有時棘突偏歪，上下棘突間隙不等。 (3) 屈頸試驗陽性，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，健側抬腿試驗陽性。 (4) 腦脊液蛋白及細胞數多有改變。 (5) 常見病因是腰椎間盤突出，椎管內腫瘤壓迫，腰薦神經根炎，脊髓腰段 蛛網膜炎，增生性脊椎炎等。 2. 幹性坐骨神經痛 (1) 沿坐骨神經壓痛點壓痛明顯，無腰部體徵。 (2) 直腿抬高試驗為陰性。 (3) 腦脊液一般正常。 (4) 多見於感染性坐骨神經炎，子宮壓迫，薦髂關節病刺激，盆腔疾患等。 3. 牽涉性坐骨神經痛 ５ (1) 有坐骨神經痛症狀。 (2) 同時有棘上韌帶或棘間韌帶，後關節或臀上皮神經，腰背肌肉、筋膜的 損傷及壓痛點存在。 (3) 將上述壓痛點注射局部麻醉藥或類固醇時，坐骨神經痛症狀會消失。 五、檢查 (一) 視診 患者站立時多取特殊姿勢。常以健側下肢著力，患肢不敢用勁，腰椎呈現側 彎，凸向健側。有時可見腰部肌肉痙攣，呈板塊狀隆起，兩側肩部一高一低。彎 腰受限，行走時胸部前傾，腰臀部後突。坐立或側臥時，患肢多取屈曲位，以減 少患肢坐骨神經張力。患者不能仰臥伸直下肢睡覺，在床上轉側或起床都須十分 小心，並以手支撐床板緩慢活動。 (二) 觸診 1. 觸摸腰肌有時可感覺一側腰肌呈板塊痙攣，另一側則較鬆軟。 2. 壓痛點：沿坐骨神經通路有程度不同之壓痛。 (1) 腰部壓痛點：多在 L4-S1 棘突上或旁開 1.5～3 ㎝處，按壓時有麻痛感向 下肢放射。同時棘突可出現偏歪，或上下棘突間隙不等。 (2) 薦髂點：在薦髂關節上可出現壓痛點。 (3) 薦點：在薦骨孔處有時有壓痛點。 (4) 臀點：在臀上神經區，梨狀肌肌腹上，坐骨孔，股臀溝中點(相當於承扶 穴)等處。 (5) 膕窩點：在膕窩連線中點上，相當於委中穴。 (6) 腓點：腓骨小頭前外方，相當於陽陵泉穴。 (7) 外踝點：在外踝後外方，相當於昆崙穴。 (8) 蹠中央點：在足底的中央處。 3. 觸摸患側臀肌及小腿肌肉，有時覺得較鬆弛，或出現肌肉萎縮。 (三)特殊檢查(9) 1. 直腿抬高試驗及加強試驗：患者仰臥，兩腿伸直，醫生一手按患側的膝 蓋，另一手托其足踝，將患肢徐徐抬起，引起腰腿痛為直腿抬高試驗陽性。在直 腿抬高出現陽性症時，將下肢放低 5～10°，至疼痛消失，並突然將足背屈，坐骨 神經痛再度出現，為直腿抬高加強試驗陽性，後者較前者對腰椎間盤纖維環破裂 的診斷更有價值。 2. 健側抬腿試驗：當健側做直腿抬高試驗至一定高度時，出現患側下肢坐 骨神經痛加劇。此陽性出現於椎間盤組織突出物在神經根的腋下時，如果突出物 位於神經根的肩背部，此試驗即為陰性。 3. 叩頂試驗：患者正坐，醫者用拳隔手掌叩擊患者頭部，引起患側腰腿痛 為陽性，提示腰神經根受壓。 4. 屈頸試驗：患者仰臥，主動或被動屈頸 1～2 分鐘，引起腰腿痛為陽性。 ６ 5. 壓頸試驗：病人仰臥，醫者以拇指、食指按壓頸部兩側頸靜脈約十秒鐘 直到病人臉部開始潮紅為止。接著病人咳嗽，若咳嗽會使病人感覺腰部脹痛 並向患側放射，即為陽性。 6. 挺腹試驗：患者仰臥，將腹部挺起，使腰部及骨盤離開床面，同時咳嗽 一聲，如引起腰腿痛為陽性。 7. 坐骨神經緊張力試驗：患者端坐，保持頭與腰部平直，兩上肢下垂，膝 部作 90°屈曲，繼而將患肢膝部逐漸伸直，至發生疼痛為止。然後膝略呈屈曲， 醫者以手指直壓膕窩中央，再輕輕伸直患肢，可引起劇痛。此種試驗較直腿抬高 試驗更準確，更敏感。 8. 檢查膝反射及跟腱反射情況： 有的反射呈稍亢進，病程長者可出現反射減弱或消失。在腰椎間盤突出症者 中，L3-4 椎間盤突出者，膝反射減弱或消失，跟腱反射存在；L5-S1 椎間盤突出 者，膝反射正常，跟腱反射減弱或消失。L4-5 椎間盤突出者，膝反射、跟腱反 射均可正常。 此可供定位參考。 9. 足拇趾背伸試驗：醫生用雙手拇指同時下壓病人的兩足拇趾背部，令病 人將拇趾上蹺。兩側拇趾上蹺的力量對稱為正常。若一側拇趾上蹺力量減弱，甚 致無力，則為陽性，多數是Ｌ4-5 椎間盤突出壓迫Ｌ5 神經根，引起足伸拇長肌 的肌力減退所致。 10. 足拇趾蹠屈試驗：醫生用雙手拇指同時頂住病人兩足拇趾的趾腹，令病 人將拇趾用力向下踩，兩側拇趾下踩的力量對稱則為正常。若一側拇趾下踩的力 量減弱，甚致無力，則為陽性，多數是Ｌ5-Ｓ1 椎間盤突出壓迫Ｓ1 神經根，引 起足屈拇肌力減退所致(10)。 六、診斷 1. 腰痛而伴有臀腿痛、或無腰痛而有臀腿痛是其特徵。只有腰痛而無臀腿 痛者不宜診斷為坐骨神經痛。 2. 詳細了解病史，起病時有無外傷，詳細問清楚疾病發生及發展過程，從 中探討病因。 注意病人職業有無中毒類病(如一氧化碳，苯，鉛，砷和其它化學 品中毒，臀部注藥有無不當等。) 3. 詳細進行體檢，注意壓痛部位，注意棘突有無偏歪及上下棘突間歇有無 改變，作一些必要的試驗。 4. 實驗室檢查：作血沉，注意結核及風濕。 5. 拍攝腰椎及薦髂關節正側位 X 光片，注意有無骨質破壞，增生性脊椎炎 及左右兩側椎間隙不等，脊柱側彎，椎體壓縮，先天性畸形等情況。 七、治療 目前治療坐骨神經痛有手術療法及非手衠療法，在台灣，非手術療法中，常 ７ 見的有：內服藥（中藥或西藥）、針劑注射、復健治療（包括局部熱療、電療、 骨盆牽引、運動治療、姿態教育）、針炙、推拿、拔罐、徒手整脊、按摩等。 各種療法通常有其優劣點，例如止痛消炎藥，有時止痛效果不錯，但吃多了， 消化道、肝、腎器官的副作用就接踵而來。復健治療，效果良好，也沒有什麼副 作用，但療效較緩慢，病人需有耐心及時間。針炙效果因人而異，差異頗大，反 應好者，一針見效，反應不佳者，針了數月，仍一籌莫展。 治療坐骨神經痛首先要從病人的病史、臨床理學檢查、影像檢查、神經電學 檢查中去判斷病人需不需要開刀。若是不必開刀者，病人是第一次急性發作？重 覆性再發作？或是慢性疼痛者？依照其不同而給予適當的療法。若是急性發作， 建議不要急著推拿、整脊或腰椎牽引，而是首重休息及睡、坐姿的矯正，並佐與 藥物治療、針炙療法或電療。若是慢性疼痛者，復健治療、推拿、按摩會有某種 成度的改善，可以嘗試。 最好找出病因，進行針對性治療。 本病絕大多數均可通過非手術療法治癒， 只有極少數經比較長期非手術療法無效，而診斷很明確和具有明確手術指徵者， 才考慮手術治療。 茲擇要分述如下： 1. 針刺療法： (1) 常規穴位體針療法：針刺腎俞，大腸俞，環跳，秩邊，殷門、承扶、委 中，陽陵泉，三陰交，足三里，昆崙等。 每次可用 3－5 個穴位，必要時也可使 用上取下，左取右繆刺方法進行治療。 (2) 耳針：刺坐骨神經區，配合神門穴。 (3) 蜂針療法 (4) 小針刀療法 2. 溫熱療法： (1) 拔火罐：選用腰、臀、腿等處有關痛點或穴位拔火罐。 (2) 熱砂袋外敷：將砂炒熱後盛於布袋內，熱敷腰臀或腿部。 (3) 熱鹽袋外敷：上法將砂改成鹽用。 (4) 熱水袋外敷。 (5) 中藥熏洗。 (6) 紅外線照射。 (7) 石臘療法。 3. 手法治療： (1) 徒手推拿法：這是一般門診常用的傳統推拿法，以滾法為主，其特點是 接觸面大，適應於腰腿部的操作，隔日一次。 (2) 反背法：是傷科醫生常用以治療腰痛，腰椎間盤突出症的方法之一。反 背法是在上半身基本固定，利用腰部以下的自重，通過持續牽引後，使椎間隙增 大，再進行腰部的前後抖動和左右晃動，為突出的組織創造還納的條件。 (3) 踩蹺法：此法僅適用於體質較強，年齡較輕，腰椎後突較明顯，而且又 ８ 其他明顯的器質性病變的腰椎盤突出症。 (4) 坐位旋轉復位法 (5) 斜扳法：常採用腰椎鎖定斜扳法。 5. 牽引療法：電動牽引器間歇牽引。 6. 內服藥治療： (1)氣滯血瘀 多有明顯外傷史，傷後即感腰部不能活動，疼痛難忍，脊柱 側彎，多有固定壓痛點，並向下肢放射，咳嗽時症狀加重。舌質紫暗，脈澀或弦 數。治宜活血行氣，袪瘀通絡止痛，方用身痛逐瘀湯加減。 (2)風寒濕痹 多無明顯外傷史，病人說不出發病原因，逐漸感到腰腿部重 著疼痛，轉側不利，且漸漸加重。脊柱側彎，生理前突消失，椎旁壓痛或向下肢 放射。遇天氣變化時症狀加重，得熱則緩。苔白膩，脈沈緩。治宜袪風散寒除濕， 舒筋通絡，方用獨活寄生湯加減。 (3)腎虛型 病人素有稟賦不足，腎精虧損，經脈失養，以致腰腿疼痛，酸 重無力，纏綿數年，時輕時重。腎陽虛者伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿後餘瀝， 甚則不禁，氣喘；腎陰虛者多伴有頭暈目眩，耳鳴，面部潮紅，口乾咽燥，五心 煩熱等。治宜補腎陰，壯腎陽，強筋壯骨。陽虛用右歸丸加減，陰虛用左歸丸加 減。 7. 外用藥： (1) 各種驅風，消炎，鎮痛的膏藥貼於腰臀腿痛處。 (2) 薄荷腦，冬青油、樟腦，紅花油等可局部應用。 8. 手術療法： 對保守療法久治無效者，應根據不同原因，採用不同手術療法。 (1) 椎間盤突出引起者，可行脊椎開窗切除突出椎間盤。 (2) 椎管狹窄症者，可行椎板切除減壓術。 (3) 增生性脊椎炎有明顯椎間孔狹窄者，可行椎間孔擴大術。 9.其它 處理坐骨神經痛除了靠醫師外，病人本身的配合也很重要。例如：站姿、坐 姿、睡姿、搬東西的姿勢都要從日常生活中養成良好正確的習慣。 對於重症患者應臥床休息，由於取臥位時，上半身重量不至於壓迫病變椎間 隙，可減輕疼痛。注意保暖，避免受風、寒、濕侵襲。要防止感冒，咳嗽，噴嚏 會加劇症狀。保持大便通暢。避免重體力勞動。 「預防勝於治療」，有正卻的姿態及強有力的腹、背肌是預防再發最有效的 利器。 八、注意事項 1. 減輕身體負擔：身體的活動應有節制，避免久站或久坐。工作時坐姿不 要超過 40 分鐘，就應該起來走動走動。 ９ 2. 坐姿要正確：身體重量應放在臀部，而不是在尾椎上。不要翹腳，因翹 二郎腿意味是以一側的屁股坐著，表示對身體的一側施壓很大。男性要丟掉你的 皮夾，男性常因為坐在皮夾上而引發坐骨神經痛。調整開車座位，大部份人開車 時，座椅都調得太後面，造成背部很大的壓力。 3. 抬高下肢休息：建議將小腿放在椅子或較低的桌子上，身體躺在地板上， 膝蓋和臀部應該保持約 90 度的彎曲角度，以減少腰椎的壓力。 4. 伸展梨狀肌及煅練瑜珈：梨狀肌位於臀中肌的內下方，起始於第二至第 四薦骨孔的之周圍，纖維集中向外走，停止於股骨大轉子之內緣。坐骨神經從梨 狀肌下緣及中間穿過者佔 90%。 參考資料 1. 郭世紱 臨床骨科解部學 天津科學技術出版社 天津 1997.02(6) 2. 徐玉淵 劉孔芝 中西醫結合治療頸肩背腰腿痛 中國醫藥科技出版社 北京 1998.01(2) 3. Saal JS: The role of inflammation in lumbar pain. Spine 1995;20:1821-1827. 4. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC: Chemical radiculitis: a clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop 1977;190:61-67. 5. Boden S, Davis DO, Dina TS: Abnormal magnetic-resonance scans of the spine in asymptomatic patients. J Bone Joint Surg 1990;72:403-408. 6. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al: Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992;185:135-141. 7. Ellenberg ME, Reina N, Ross ML, et al: Prospective evaluation of the course of disc herniation in patients with proven radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:3-8. 8. 徐玉淵 劉孔芝 中西醫結合治療頸肩背腰腿痛 中國醫藥科技出版社 北京 1998.01(2):520 9. 林文彬 中醫骨傷科學-中醫傷科常見病症的治療 台北市立中興醫院中醫科 印製 2004.11:20-38 10. 林文彬 中醫骨傷科學-中醫傷科常見病症的治療 台北市立中興醫院中醫科 印製 2004.11:154-172