临床免疫学检查

山西医科大学 教 案 （理论课教学用） 单位 ： 山西医科大学第二临床医学院 教研室 ： 内科教研室 任课教师姓名 ： 李军霞 课程名称 ： 诊断学 授课时间 ： 2007年5月10日 授课章节 诊断学 第二篇第一章、第二章 授课对象 五年级本科生 授课时数 2学时*2 授课时间 2006年5月10日 授课地点 医大7教室 口院24教室 教学目的 了解掌握临床免疫学检查的主要内容、检测原理以及临床实际应用的重要意义 重点难点 重点：自身抗体、肿瘤标志物、病毒性肝炎血清标志物检测的意义 难点：自身抗体检测的临床应用 教学方法 多媒体、板 教学仪器 多媒体、课件、黑板 授课提纲 1.免疫功能检测(40分钟) 血清免疫球蛋白 血清补体、细胞免疫、细胞因子 自身抗体 2.肿瘤标志物检测(15分钟) 3.病毒性肝炎血清标志物(30分钟) 4.小结(5分钟) 选用教材 诊断学（第六版），主编：陈文彬　潘祥林，人民卫生出版社　2004年9月 参考教材 内科学（第六版）主编：叶任高 陆再英 人民文学出版社 2004年2月 （理 论 教 学 用） 讲授内容 注解 临床常用免疫学检查 一、免疫功能检测 （一） 血清免疫球蛋白 具有抗体活性的一组球蛋白 由浆细胞合成分泌 存在于血液、体液、外分泌液、细胞膜 据功能和理化性质不同分五大类 IgG IgA IgM IgD IgE 1免疫球蛋白G(IgG) 含量最多，占70~80%，能通过胎盘 参考值7~16.6g/L 临床意义 增高：慢性感染 慢性肝病 淋巴瘤 结核 自身免疫性疾病 多发性骨髓瘤 降低：体液免疫缺陷病 病毒感染 应用免疫抑制剂者 2免疫球蛋白A (IgA) 分两型:血清型 分泌型 参考值:血清型 0.7~3.5g/L 临床意义 增高 IgA型MM SLE RA 肝硬化肾病 降低 反复呼吸道感染 自身免疫性疾病 免疫抑制疗法后 3免疫球蛋白M(IgM) 分子量最大 占5~10% 参考值: 0.5~2.6g/L 临床意义 增高 病毒性肝炎早期 肝硬化SLE RA 降低 IgA型MM 肾病综合征 4免疫球蛋白E(IgE) 血清中含量最少约0.002% 亲细胞性抗体 与变态反应有关 参考值0.1~0.9mg/L 临床意义 增高 各种过敏性疾病 IgE型MM 自身免疫性疾病 降低 丙种球蛋白缺乏症 恶性肿瘤 长期免疫抑制剂 （二）血清补体(complement,C)检测 补体是一组具酶原活性的糖蛋白 九种成分C1~ C9 与体液因子或免疫细胞共同参与免疫反应 检测目的 补体功能 免疫反应 损伤状态 1.总补体溶血活性(CH50)检测 方法 用致敏的绵羊红细胞激活待测血清中的补体 最终导致绵羊红细胞溶解 溶血程度与补体量呈正相关以50%溶血为检测终点 意义 反映补体传统途径活化的活性程度 增高 见于急性炎症 组织损伤 某些肿瘤 减低 各种免疫复合物性疾病 2.补体C3 含量最多 是传统和旁路途径被激活的关键物质 减低见于狼疮性肾炎 活动性SLE 肾小球肾炎 3.补体C4 功能较多 经传统途径活化 作用 促进吞噬 中和病毒 防止免疫复合物沉着 （三）细胞免疫检测 T细胞亚群 T细胞花结形成试验(测定T细胞数量) T细胞转化试验(体外测定T细胞的生物学功能) T细胞分化抗原测定 CD3、CD4 (TH)、CD8 (TS)、 CD4/CD8  B细胞 CD19单克隆抗体测定B细胞数 升高见于急性白血病 自然杀伤细胞活性测定判断机体抗肿瘤抗病毒的指标 机体依赖性细胞介导的细胞毒测定 增高见于自身免疫性疾病，减低见于恶性肿瘤 （四） 细胞因子(cytokine,CK)检测 CK为免疫调节性小分子多肽 检测方法 酶免疫测定 PCR技术 白细胞介素2活性及受体 免疫应答、 抗病毒作用 肿瘤坏死因子 抗感染效应、抗肿瘤作用 干扰素 一种非特异性防御因子 抗病毒抗肿瘤、调节免疫、控制细胞增殖 （五） 自身抗体 自身抗体 抗自身细胞内外及表面的免疫球蛋白 自身耐受 机体对自身组织不产生免疫应答 自身免疫 体内检出自身抗体或自身免疫性T细胞 自身免疫病 自身免疫破坏正常的组织结构并引起相应临床症状  器官特异与非器官特异性  原发与继发  急性与慢性 风湿性疾病常见自身抗体 ANA传统定义 是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称(Anti-nuclear antibody，ANA）。 一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。 构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS）。 临床意义：筛选实验 1. 出现于各种结缔组织病中 2．出现于其它恶性疾病中，往往是低滴度阳性 3．感染疾病 慢性肝病 健康老年人 4. 主要是IgG有时是IgM 滴度≥1：40为阳性，但1：80才有临床意义 5. ANA阳性与疾病活动性可无平行关系，即使 高滴度也不一定预示病情严重。 6. 核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳 性，斑点型提示抗ENA阳性。 抗ds-DNA抗体 靶抗原为细胞核中DNA的双螺旋结构 1. 方法： A. 间接免疫荧光法：抗原为马疫锥虫或短膜虫 B. Farr氏法：放免法 2. 临床意义：是唯一和疾病活动有关的自身抗体 A．出现于SLE 50－80％ B．和疾病的活动程度相关。 C．抗体的出现往往和肾损害有关。 抗Sm抗体 Sm抗原是细胞核中一种可溶于生理盐水的酸性核蛋白，以被最早发现有此抗体的患者Smith字头命名。 1.方法： A． 双扩散： B． 免疫印迹法：13.5、28、29KD、 2.临床意义： A．是诊断SLE的标记抗体，阳性率30％。但无此抗体并不能排除诊断。 B．目前的研究发现个别情况下可出现于原发SS和MCTD中。 类风湿关节炎早期血清学自身抗体 RF(类风湿因子) APF(抗核周因子) AKA(抗角蛋白抗体) 抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体 类风湿因子 RF是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体。靶抗原为变性IgG Fc段部分 分型：IgM; IgG; IgA; IgD; IgE型。 主要出现于RA患者的血清和关节液中。 还可见于SS、心内膜炎、麻风 高滴度病情活动 有关节外表现时滴度高 其他组织和细胞抗体 抗线粒体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体 抗乙酰胆碱受体抗体 抗平滑肌抗体 二、肿瘤标志物(tumor marker)检测 肿瘤标志物是由肿瘤细胞本身合成、释放或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。这类物质可反映细胞恶变各个阶段的表型及基因特征性。 主要包括：蛋白质类、糖类物质、酶类肿瘤标志物。  临床应用：肿瘤患者的辅助诊断、疗效判断、病情检测、预后评估、评价手术、放疗、化疗是否有效。反映手术是否根除，判断肿瘤有无复发和转移。  肿瘤高危人群的定期筛查  肿瘤分子流行病学调查及肿瘤标志物生物学研究。 1 甲种胎儿球蛋白（alpha fetoprotein, APF） 胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白，胎儿血浆中AFP值可达3000μg/L,周岁婴儿浓度接近成人水平，一般健康成人血浆AFP浓度低于20 μg/L。 临床意义 原发性肝细胞癌 生殖腺胚胎癌，胃癌，胰腺癌 病毒性肝炎，肝硬化 妇女妊娠3个月后开始升高，7-8个月达到高峰, 分娩后3周恢复正常。 2 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA) CEA是由胎儿早期的消化管及某些组织合成的一种富含多糖的蛋白复合物,是一种广谱肿瘤标志物 临床意义 胰腺癌、结肠癌、乳腺癌 结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病和肺部疾病 轻度升高 连续随访检测 3 其他肿瘤标志物 前列腺特异抗原测定（prostate specific antigen, PSA) 癌抗原-50（cancer antigen-50,CA-50) 糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9,CA19-9) 前列腺酸性磷酸酶（PAP） 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 三、病毒性肝炎标志物检测 病毒性肝炎发病率高,传染性强,流行范围广,是全球最主要的传染病之一 我国是高发区,尤其甲型、乙型及丙型的感染突出 我国将其定为乙类传染病 病毒性肝炎病原体—— 肝炎病毒(Hepatitis Virus) 甲型肝炎病毒(HAV) 乙型肝炎病毒(HBV) 丙型肝炎病毒(HCV) 丁型肝炎病毒(HDV) 戊型肝炎病毒(HEV) 病毒性肝炎血清标志物 肝炎病毒本身 组成该病毒的成分 抗病毒抗体 （一）甲型病毒性肝炎 传染源 急性患者和亚临床感染者。 患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的量最多 经粪---口传播，可爆发流行，病后免疫巩固。 甲肝是一种急性传染病，临床表现：急性起病，畏寒发热，食欲减退，恶心，疲乏，肝肿大，肝功异常 甲型肝炎病毒标志物检测 ELISA法：正常阴性 检测抗-HAV IgM 和抗-HAV IgG抗－HAV IgM阳性是早期特异性诊断指标，提示甲肝感染期；抗－HAV IgG阳性是恢复期指标，终身存在。 抗原和RNA测定 发病前两周即可在血中和粪便中检测，对早期诊断具有特异 （二）乙型病毒性肝炎 病原体是乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV ） 在全世界乙肝广泛流行，估计全球半数以上人口已被HBV感染过，5%的人口为HBV慢性感染 中国：乙肝高发区，人群HBsAg的检出率达9.8% 传染源--患者 --无症状HBsAg携带者 传播途径 §血源性传播 输血、注射、外科和牙科手术、针刺等 剃刀、牙刷和蚊虫叮咬等 §母婴垂直传播 宫内传播 分娩时微小皮损处传播 产后母婴密切接触 §性传播 1、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 即“澳抗”， 位于病毒表面，是一种糖蛋白，判断HBV感染的指标之一 阳性见于： n乙型肝炎潜伏期和急性期 n慢性肝炎，肝硬化，肝癌 n慢性HBsAg携带者 乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs） n保护性抗体，有中和作用，提示机体有一定的免疫力 n感染过HBV，疾病开始恢复 n接种乙肝疫苗 2.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） n位于HBV的核心,是一种可溶性蛋白抗原 n血中HBeAg的出现可作为HBV复制及血清有感染性的指标 病毒复制活跃，传染性强 nHBeAg 与HBsAg阳性孕妇可将乙肝病毒传播给新生儿 nHBeAg转阴性表示病毒复制停止 乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe ） n是 HBeAg 对应抗体，不是中和抗体 nHBV部分被清除或抑制 n传染性降低 n部分慢性乙肝，肝硬化，肝癌 3.乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg） n位于Dane颗粒核心部分和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的HBcAg n刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体) n阳性者：病毒复制活跃 传染性强 预后差 乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） n n抗-HBc包括IgM ,IgG, IgA n在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者中常可检出抗-HBc n肝细胞受HBV侵害的一种指标 n抗-HBc IgM 在感染后最早出现 　　•诊断急性乙肝的指标 　　•判断病毒复制活跃的指标 　　•血液传染性强 4.乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2抗原、抗体 n位于HBV的外衣壳上 nPre-S2阳性：病毒复制异常活跃 具传染性 n抗Pre-S2，为中和抗体 阳性提示病毒被清除，预后好 5.HBV－DNA n是HBV感染最直接、灵敏和特异的指标 n是急性HBV感染可靠的诊断指标，早于血清学指标。 综合评价： 　 ●HBsAg 阳性，一般HBV－DNA阳性 　 ●抗-HBs 阳性，一般HBV－DNA阴性 　 ●HBeAg 阳性，一般HBV－DNA阳性 　 ●HBeAg 阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性， 大多HBV－ DNA阳性 HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 （三）丙型肝炎病毒（ HCV ） nRNA病毒，病毒颗粒在肝细胞中直径为36～40纳米，在血中为36 ～62纳米； 病毒血症时病毒含量远低于乙肝病毒感染，一般的分子生物学方法很难检出HCV－RNA； 免疫原性低于乙肝抗原； 容易变异，亚型较多； 丙型肝炎病毒标志物检测及临床意义 丙型肝炎病毒RNA（ HCV－RNA ）测定是HCV感染最直接、灵敏和特异的指标；阳性提示复制活跃，传染性强；阴性提示复制受抑，预后较好。 丙型肝炎病毒抗体测定：抗-HCV IgM主要用于早期诊断，活动和传染性判断指标；IgG表示已由HCV感染。 （四）丁型肝炎病毒（HDV ） 1984年在我国首次发现，丁型肝炎病毒是一种缺陷型病毒，需HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制和传播。 HDVAg与HBVAg同时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染。 抗-HDVIgM阳性，用于早期诊断 抗-HDVIgG阳性，只能在HBsAg阳性血清中测得，是诊断丁肝的可靠指标。 HDVRNA检测可明确诊断。 （五）戊型肝炎病毒标志物检测及临床意义 传染源、传播途径、临床表现与甲肝相似。 抗-HEVIgM阳性持续时间短，是急性感染的标志。 抗-HEVIgG阳性恢复期效价超过或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染。 HEVRNA检测可早期诊断，并判断病人的排毒期限。 （六）庚型肝炎病毒标志物检测 HGV抗体阳性表示曾感染过HGV,多见于输血后肝炎，或使用血液制品引起HGV合并HCV感染的患者。 HGVRNA阳性表明病毒存在。 （七）输血传播病毒肝炎 输血传播病毒(TTV)是一种新DNA病毒 在一般人群与献血员中TTV携带者较常见，静脉毒瘾者是TTV感染的高危人群。 输血可能成为传播TTV感染的重要途径之一。 另外，血液透析患者中存在较严重的TTV感染。 TTVDNA阳性表明有病毒存在。 小结 n免疫功能检测 血清免疫球蛋白 血清补体、细胞免疫、细胞因子 自身抗体(ANA RF 抗ds-DNA) n肿瘤标志物检测(AFP PSA) n病毒性肝炎血清标志物 及其他病原体感染免疫检测 概述 了解掌握 了解 重点讲解 掌握 掌握 掌握 重点讲解 一般介绍 了解 重点介绍 掌握 了解 重点介绍 一般介绍 重点讲解 重点讲解 重点讲解 重点讲解 重点讲解 重点讲解 一般介绍 一般介绍 一般介绍 一般介绍 强调各项检测的临床意义