食管癌传统术后护理缺陷改进措施的效果

食管癌传统术后护理缺陷改进的效果 评价对食管癌传统术后护理缺陷实施改进措施的效果。 方法 根据文献和实际工作经验提出传统食管癌术后护理缺陷及其改进措施；按入院时间及是否采用改进措施将162例患者分成改进组（实验组）81例和对照组81例，观察术后护理中健康知识掌握、胃管是否滑脱、各种患者不适等护理指标,并进行比较。 结果 实验组在健康教育、胃管固定，体位管理、胸腔闭式引流管的护理、静脉补液时速、排痰护理、营养管理方面的效果均优于对照组(p<0.01)。结论 对传统食管癌术后护理缺陷进行的改进，能够有效促进护理质量改善。 食管癌是我国常见恶性肿瘤，其死亡率仅次于胃癌而居第二位[1]，且呈逐年上升趋势。食管癌手术治疗的最大目的是提高术后生存时限和生活质量，保持患者对生活的信心，防止术后并发症。食管癌术后良好的护理是减轻患者痛苦和减少并发症的重要治疗环节。达县人民医院根据文献复习和在实际护理实践中遇到的问题，提出了传统术后护理方法存在的问题和改进措施，并对改进措施实施6年多来的效果进行了随机对照研究,现将实施效果如下。 1 病例资料 1.1 病例资料 2002-03/ 2008-03，本院胸外科食管癌手术患者162例，男116例，女46例，年龄38~79岁，平均51.48±18.34岁；其中食管中段癌87例，下段49例，上段26例。全部病例均为术前确诊食管癌，并均行食管癌根治术。 1.2方法 将162例食管癌患者根据入院时间，随机分为实验组和对照组，各81例，对照组采用传统的术后护理方法，实验组采用根据文献和实际工作经验改进的术后护理护理方法，观察并分别记录两组健康知识掌握、胃管是否滑脱、各种患者不适等护理指标变化。 1.3. 统计方法 所收集的数据录入SPSS11.0建立数据库，采用2分析比较实验组与对照组之间的差异，以P<0.05为有统计学差异。 2结果 实验组患者健康教育知识掌握达到78/81例，优于对照组的36/81例（P<0.01）；胃管滑出在实验组仅发生1例,术后感觉体位不适发生3例，胸腔引流管发生堵塞2例，患者述说静脉补液不适6例，营养管理缺陷5例，而有效排痰达到74例，均明显优于对照组的指标（1）。 3 讨论 食管癌术后良好的护理是减轻患者痛苦和减少并发症的重要治疗环节。本文根据文献复习和在实际护理实践中遇到的问题，提出了传统术后护理方法存在的问题和改进措施，并对改进措施实施6年多来的效果进行了随机对照研究。 3.1 食管癌传统术后护理方法及其不足 3.1.1健康教育 传统的健康教育是在术前进行，其缺陷是健康教育方法呆板，内容简单，未进行跟踪、反馈、评价、再教育。 3.1.2胃管固定 传统方法是术晨置胃管，术后保留3~4d；用胶布将胃管固定于鼻翼两侧，其缺陷是胶布易致皮肤过敏，引起皮肤搔痒；夏季患者汗多，胶布易湿化脱落；作超声雾化时，蒸气使胶布湿化，胃管易松脱滑出，需重置胃管，甚至导致不良后果，如不能及时排出胃内积液积气、造成梗阻、吻合口撕裂、吻合口瘘等。 3.1.3 体位 传统的护理方法是待患者术后麻醉完全清醒后，血压正常时，抬高床头300~450。缺陷是等待患者自然清醒的时间较长，不利于胸引管排出积液积气。胸腔内的引流液不能及时排出，胸部闷胀不适，由于膈肌不能尽早下降至正常水平，影响患者呼吸。 3.1.4胸腔闭式引流护理（1）所采用的水封瓶为玻璃制品，存在安全隐患。（2）传统的保持胸引管引流通畅的方法是术后初期每30~60min向水封瓶方向挤压胸引管1次，效果常不满意。 3.1.5 静脉补液 传统方法是在术后禁食水期间（3~5d）应24h持续匀速补液，避免补液中断后患者低血糖和低血压，往往表现为输液时间太长，患者心情烦乱不适，影响其睡眠质量等。 3.1.6 排痰护理 食管癌患者身体虚弱，往往无力咳痰，易致肺部感染、肺不张。传统方法是术后1~2d内定时嘱患者咳嗽、深呼吸。缺陷是：①患者伤口疼痛，排痰效果不佳；②过分用力咳嗽，会导致胸内血管破裂，出血加重。 3.1.7营养管理 食管癌患者术前大多伴有营养障碍，术后禁食禁饮时间较长导致营养缺乏加重。传统缺陷在于：①轻视术前营养，重视术后营养支持；②术后早期营养支持方法简单，多采用补液和静脉内营养。③对患者术后早期进食缺乏监控。 3.2 对术后传统护理方法的改进措施 3.2.1 注重健康教育 加强食管癌患者健康教育。①重视术前健康教育，协助患者作好精神上和体力上的准备。给患者及家属讲解手术必要性、治疗过程、手术预期效果，训练床上大小便，告诉患者应如何配合医护计划等；②术后健康教育。教会患者有效的咳嗽、吹气球、坐起、在床边移步，说明其对防止肺不张及胸腔积液的重要性；强调各种管道的目的、意义、作用，术后早期禁食、禁饮，讲解静脉营养或肠内营养的重要性以及术后活动方法；③注重健康教育效果，及时发现缺陷，对效果较差者进行再教育和督促落实。 3.2.2 胃管固定的新方法 保证有效胃肠减压，采用长75~80cm的胶布，对折后，在胃管插入胃内后固定。方法是在鼻孔处将胶布打两次结，松紧适宜，以胃管不滑出，方便引流液流出为宜。经对折后的胶布无胶痕，挂于双耳在脑部侧面系结。在持续有效地使用负压吸引器的前提下，术后24~48h，每隔30min或1h用注射器缓慢抽吸胃管1次，重点查看胃管有无堵塞，确保胃管通畅[2]。本研究表明，这种护理改进效果显著。 3.2.3 正确变换体位 指导患者术后尽早采取半卧位，头部及上身抬高300~400。这种体位使隔肌下降在正常位置，有利于通气和排出积气积液，减轻患者胸闷不适感，可以防止胃液反流，避免因反流性食物等刺激吻合口粘膜增生形成狭窄。为了防止半卧位身体下滑移动，在足底部放1个L型坚实的木制板，并曲髋30度，L形扳上和腘窝下衬软垫枕。在升高床头的过程中，采用逐步升高的方法，先让患者取枕，无不适后再升高床头。术后1~2h给患者翻身1次，避免长期卧在同一体位，造成压疮，下肢静脉血栓和肺不张。在术后24h后，在床尾床档中部，系上一条布拉带，另一头置于患者枕旁，方便患者借助布拉带的拉力，自己能采用坐卧位。 3.2.4 胸腔闭式引流的护理 改进措施是使用一次性胸引管和胸引瓶，这种装置不易打碎，方便离床活动，易固定，能准确反映引流量。为防止血凝块堵塞，除术后初期挤压胸引管外，还可以每隔3h夹闭胸引管上端，分离上下端接合处，挤压下端胸引管后消毒，联结上下端。 3.2.5 改进输液时速和方法 术后3~4d内，首先，将输液总量÷20h，计算出均速速度给患者输液，余下半夜4h让患者充分睡眠；其次，采用深静脉置管或大静脉留置输液针，避免重复穿刺。 3.2.6 加强呼吸道管理 术后患者咳嗽乏力和痰液粘稠，应加强呼吸道管理。协助变换体位，鼓励患者自行咳嗽，必要时给叩背，每日3~4次；鼓励患者深呼吸；常规进行超声雾化吸入，每日2~3次；对于痰多、粘稠、影响呼吸，SPO2下降至90%以下者，使用吸痰管吸痰。 3.2.7 加强营养管理 能吞咽者，术前鼓励其进食高蛋白、高热量、高维生素流汁和半流汁饮食；不能进食者，术前积极给予支持疗法。术后患者对热量及蛋白质的需要进一步增加，应早期选择静脉内高营养和肠内营养。术后2~3d，患者胃肠功能恢复，即可从十二指肠营养管内注入食物，总量达到2500ml，注意防止反流性食管炎，减轻胸闷、腹胀等不适。拔出十二指肠营养管后即可指导患者试饮少量温水，逐步进食流质，第2天给与半流饮食，第3天给予软食，第4天后即可进食普食，第7天后每日吃1个馒头，以机械扩张吻合口，防止吻合口狭窄。告知患者避免进食刺激性食物以及硬质食物，如油炸食物、带刺、带骨食物，防止损伤吻合口[3]。 健康教育通常是在术前进行的，但是由于对术后患者心理和生理康复影响较大，因此本研究将其纳入术后护理观察项目之中，本研究表明，细致而深入的健康教育可以改善患者术后生活质量。本研究对各项护理改进措施进行了适当的量化研究，结果达到预期目的，表明这些改进有利于改善护理质量。但是，由于研究病例的限制，一些观察项目例数较少，数据的统计学差异虽然显著，但是仍值得进行较多例数的研究支持。此外，本研究确定的各项护理观察指标往往具有主观性，如何客观地表述和记录这些指标也是需要进一步研究的内容。