益气健脾、活血理气对老年脑卒中营养不良患者影响的临床研究_姚惠

收稿日期:2012 － 12 － 20 基金项目:浙江省中医药科学研究基金资助项目(2012ZA008) 作者简介:姚惠(1958 －) ，女，副主任医师，学士，研究方向:中医老 年病。 通讯作者:郑培奋(1962 －) ，女，主任医师，研究方向:消化、老年病 营养。 的保健功能应用提供了实验依据。 参考文献 ［1］ 何嘉莉，孙晓泽，罗广波，等． 高脂血症中医药治疗研究进展 ［J］． 辽宁中医药大学学报，2010，12(3) :195 － 197． ［2］ 林锦培，傅晓东． 高脂血症的中西医结合治疗进展［J］． 上海 医药，2011，32(8) :372 － 374． ［3］ 胡福良． 蜂胶药理作用研究［M］． 杭州:浙江大学出版社， 2005:60 － 164． ［4］ 国家药典委员会．中华人民共和国药典:1 部［S］．北京:中国 医药科技出版社，2010． ［5］ 李雅晶，冯磊，胡福良，等．纳米蜂胶对实验性高脂血症大鼠 脂质代谢的影响［J］． 中国药学杂志，2007，42(12) :903 － 905． ［6］ 黄珍，刘咏松． 泽泻降血脂药理作用及物质基础研究进展 ［J］．山西中医学院学报，2008，9(5) :55 － 56． ［7］ 陈曦．泽泻的研究现状与进展［J］．中国民族民间医药，2011， 9:50 － 52． ［8］ 张克锦．赤土茯苓提取物对实验性鹌鹑脉粥样硬化的预防作 用［J］． 中草药，1991，22(9) :411 － 412． 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1041 学 刊 益气健脾、活血理气对老年脑卒中营养不良 患者影响的临床研究 姚惠，郑培奋，斯彩娟，舒勤奋，刘小利 (浙江医院，浙江 杭州 310013) 摘 要:目的:观察对老年脑卒中营养不良患者使用益气健脾、活血理气法联合肠内营养治疗的临床疗效及 安全性。方法:筛选 2009 年 5 月—2012 年 3 月期间我院收治的老年脑卒中伴营养不良患者 146 例，随机分为治 疗和对照两组，入组后 72 h内置鼻胃管，开始使用瑞能肠内营养。能量需求按每人 25 ～ 30 kcal / ( kg·d) 计，连续 42 d。治疗组在此基础上联用益气健脾、活血理气方剂，连服 42 d。观察两组治疗 1 周及 6 周后人体测量指标、 营养生化指标及肝肾功能指标等的变化情况。结果: 治疗 1 周后，两组患者除前白蛋白( PA) 外( t = 4． 03，P ＜ 0. 05) ，各项指标比较差异无统计学意义; 6 周后，对照组上臂围、上臂肌围、白蛋白( ALB) 、总蛋白( TP) 及前白蛋 白( PA) 均显著低于治疗组，两组比较均差异有统计学意义。治疗后，两组患者 ALT、AST、BUN 及 Cr 较治疗前变 化不显著，P ＜ 0． 05。结论:益气健脾、活血理气法联合肠内营养治疗可显著改善老年脑卒中营养不良患者的营养 状态，且对肝肾功能几乎没有不良影响，安全有效。 关键词:营养不良;脑卒中;中医药;肠内营养 中图分类号:R589． 2 文献标志码:B 文章编号:1673 － 7717( 2013) 05 － 1041 － 03 Effects of Chinese Medicine Combined with Enteral Nutrition of Nutritional Status in Elderly Poststroke Dystrophia YAO Hui，ZHENG Peifen，SI Caijuan，SHU Qinfen，LIU Xiaoli (Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310013，Zhejiang，China) Abstract:Objective:To investigate the effect and safety of nutritional status in elderly poststroke dystrophia patients with enteral nutrition(EN)combined with Yiqijianpi，Huoxueliqi prescription． Methods:During May 2009 to March 2012，146 elderly poststroke dystrophia patients in hospital were randomly divided into therapy group and control group with 73 of each． The nasogastric tube was laid within 72 h and EN was given with enteral nutritional emulsion，25 ～ 30 kcal /(kg·d)with each for 42 days． Based on these，Chinese medicine which regarded as Yiqijianpi，Huoxueliqi pre- scription was combined with EN in therapy group． Results:1 week after treatment，each index in therapy group had no statistical significance with the control except PA(t = 4． 03，P ＜ 0． 05)． 6 weeks later，the average of upper arm circum- ference，arm muscle circumference(AMC) ，Albumin(ALB) ，total protein(TP)and Prealbumin(PA)in therapy group were all significatily higher than those of the control group． While hepatic and renal functions，such as ALT，AST，BUN and Cr were normal after treatment． Conclusion:It is effective and safe by treating elderly poststroke dystrophia patients 1401 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1042 学 刊 with enteral nutrition(EN)combined with Yiqijianpi，Huoxueliqi prescription，and deserves further clinical applications． Key words:dystrophia;stroke;Chinese medicine;enteral nutrition 研究表明，营养不良是脑卒中后常见的伴发症，发生率 约为 8% ～35%，特别是在病情较重、伴发吞咽障碍或多次 卒中的老年患者中更高。而营养不良一旦发生，不论于卒 中前或后，均是患者预后不良的独立危险因素［1］。中医理 论认为脑卒中是由体内阴虚阳亢，内风骤起，气血逆乱，携 带痰火，上行蒙蔽心神，横窜阻塞经络，使瘀血阻滞所致，故 组方多以益气、熄风、活血、化瘀等为主。本研究秉承中西 医结合的理念，对 73 例老年脑卒中营养不良患者采用自拟 益气健脾、活血理气方联合肠内营养的治疗，效果满 意，现报道如下。 1 与方法 1． 1 临床资料 筛选 2009 年 5 月—2012 年 3 月期间我院 收治的老年脑卒中伴营养不良患者 146 例，其中，男 82 例， 女 64 例，平均年龄(72． 33 ± 7． 95)岁;脑梗死 105 例，脑出 血 41 例。纳入标准:(1)年龄≥60 岁，性别、民族不限;(2) 西医符合脑卒中及营养不良的诊断标准; (3)中医辨证符 合脾胃虚弱夹血瘀证标准; (4)自愿参加本研究并签署知 情同意书者。排除标准:(1)伴有严重心血管、肝、肾、造血 系统、代谢性疾病及恶性肿瘤者; (2)脑血管畸形、脑肿瘤 者;(3)合并溃疡病、短肠综合症、胃大部切除术后等严重 消化道疾病者;(4)精神病患者。146 例患者随机分为治疗 和对照两组，每组 73 例，两组患者年龄、性别、体质指数 (BMI)、卒中类型、营养状态等差异无统计学意义，具有可 比性。 1． 2 治疗方法 所有患者入组后 72 h 内置鼻胃管开始肠 内营养。能量需求按每人 25 ～ 30 kcal /(kg·d)计算，产品 选自华瑞公司肠内营养制剂瑞能(国药准字 H20020589) ， 连续 42 d。治疗组在此基础上联用益气健脾、活血理气方 剂(组方:炒党参 15． 0 g，茯苓 12． 0 g，炒白术 9． 0 g，炒山药 15． 0 g，炒枳壳 9． 0 g，焦山楂 15． 0 g，陈皮 9． 0 g，鸡内金 12. 0 g，厚朴 10． 0 g，炒赤芍 9． 0 g，三七 9． 0 g，甘草 6． 0 g) ， 连用 42 d。 1． 3 诊断标准 脑卒中:迅速发展的局灶或整体脑功能紊 乱，持续 24 h以上且没有明显的血管外原因，经脑 CT 或 MRI证实。营养不良:肱三头肌皮褶厚度(TSF)低于正常 10%或体质指数(BMI)＜ 18． 5，并且血清白蛋白(ALB)＜ 35 g /L。脾气虚证:不欲食，纳少，脘腹胀满或饥时饱胀，大 便溏稀，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，或肥胖， 浮肿，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱。血瘀证:(1)舌紫黯 或瘀斑瘀点;(2)涩脉或无脉;(3)痛有定处;(4)瘀血腹证; (5)癥积;(6)离经之血;(7)皮肤瘀斑、脉络异常;(8)痛经 伴色黑有血块或闭经;(9)肌肤甲错;(10)偏瘫麻木;(11) 瘀血狂躁;(12)理化检查有血液、循环瘀滞表现;有以上任 何一项可诊断。 1． 4 观察指标 疗效指标:分别于治疗前、治疗 1 周、3 周 及 6 周分别进行两组患者人体测量学指标(上臂围、上臂 肌围)及生化指标(包括白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、 血清前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb) )的检测。安全性指 标:治疗前后分别行血、尿、粪常规及心电图，肝肾功能检测 (ALT、AST、BUN、Cr)。 1． 5 统计学 采用 SPSS 18． 0 统计学软件，计量资料 的表示采用均数 ±标准差(珋x ± s) ，组间比较采用 t 检验;计 数资料的比较采用 χ2 检验。以 P ＜ 0． 05 为差异有统计学 意义。 2 结 果 2． 1 两组人体测量结果的比较 治疗 1 周后，两组患者上 臂围及上臂肌围几乎无变化;6 周后，两组各指标较前都有 所下降，但治疗组上臂围及上臂肌围下降较前不显著，对照 组则下降明显，两组比较差异有统计学意义。见表 1。 表 1 两组人体测量结果的比较 检测指标 治疗组(n = 73)对照组(n = 73) t值 P值 上臂围(cm) 治疗前 22． 4 ± 2． 05 21． 8 ± 2． 28 1． 67 ＞ 0． 05 治疗 1 周 22． 3 ± 1． 99 21． 7 ± 2． 30 1． 88 ＞ 0． 05 治疗 6 周 21． 5 ± 2． 34 19． 4 ± 2． 29 5． 48 ＜ 0． 05 上臂肌围(cm2) 治疗前 44． 2 ± 3． 82 43． 4 ± 4． 05 1． 23 ＞ 0． 05 治疗 1 周 44． 0 ± 3． 56 42． 9 ± 3． 98 1． 76 ＞ 0． 05 治疗 6 周 43． 7 ± 3． 70 41． 5 ± 3． 63 3． 61 ＜ 0． 05 2． 2 两组营养性生化指标检测的结果比较 治疗 1 周后， 对照组患者各项营养指标均呈下降趋势，治疗组也稳中有 降，除 PA外，各指标组间比较差异无统计学意义;随着时 间的延长，治疗组各指标都开始回复，对照组则持续下降， 两组除 Hb之外，其余指标的变化差异均有统计学意义。 见表 2。 表 2 两组营养性生化指标检测的结果比较 检测指标 观察组(n = 73)对照组(n = 73) t值 P值 ALB(g /L) 治疗前 31． 9 ± 5． 25 32． 4 ± 5． 14 0． 58 ＞ 0． 05 治疗 1 周 31． 9 ± 4． 97 30． 8 ± 5． 05 1． 33 ＞ 0． 05 治疗 6 周 32． 5 ± 4． 66 29． 1 ± 5． 38 4． 10 ＜ 0． 05 TP(g /L) 治疗前 60． 2 ± 5． 23 59． 8 ± 5． 60 0． 45 ＞ 0． 05 治疗 1 周 59． 3 ± 5． 45 58． 7 ± 6． 11 0． 66 ＞ 0． 05 治疗 6 周 59． 8 ± 4． 92 56． 3 ± 5． 42 4． 09 ＜ 0． 05 PA(mg /L) 治疗前 215． 8 ± 18． 45 220． 5 ± 20． 87 1． 44 ＞ 0． 05 治疗 1 周 208． 5 ± 16． 77 197． 1 ± 17． 45 4． 03 ＜ 0． 05 治疗 6 周 219． 4 ± 22． 38 188． 2 ± 18． 63 9． 15 ＜ 0． 05 Hb(g /L) 治疗前 115． 6 ± 9． 38 113． 9 ± 10． 45 1． 04 ＞ 0． 05 治疗 1 周 113． 8 ± 10． 26 110． 7 ± 11． 93 1． 68 ＞ 0． 05 治疗 6 周 116． 4 ± 12． 95 112． 6 ± 13． 88 1． 72 ＞ 0． 05 2． 3 两组治疗前后肝肾功能的变化 治疗后，两组患者 ALT、AST、BUN及 Cr的平均值较治疗前均有不同程度的升 高，但仍在正常范围内，故肝肾功能无明显损害。两组间比 较差异均无统计学意义，联合治疗并不增加肝肾负担，治疗 方案安全。见表 3。 2401 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1043 学 刊 表 3 两组治疗前后肝肾功能的变化比较 检测指标 治疗组(n = 73)对照组(n = 73) t值 P值 ALT(U /L) 治疗前 33． 4 ± 4． 17 33． 0 ± 3． 98 0． 60 ＞ 0． 05 治疗后 42． 5 ± 4． 89 41． 6 ± 4． 30 1． 18 ＞ 0． 05 AST(U /L) 治疗前 32． 7 ± 4． 25 31． 9 ± 4． 37 1． 13 ＞ 0． 05 治疗后 45． 5 ± 4． 62 44． 8 ± 5． 01 0． 88 ＞ 0． 05 BUN(mmol /L) 治疗前 5． 7 ± 2． 76 5． 8 ± 3． 08 0． 21 ＞ 0． 05 治疗后 6． 3 ± 3． 20 6． 1 ± 3． 51 0． 36 ＞ 0． 05 Cr(μmol /L) 治疗前 98． 3 ± 12． 29 100． 7 ± 11． 48 1． 22 ＞ 0． 05 治疗后 106． 2 ± 10． 86 109． 5 ± 9． 89 1． 92 ＞ 0． 05 3 讨 论 脑卒中患者易发生营养不良，主要由于卒中时的高应 激状态使机体分解代谢加速;卒中后的吞咽障碍及意识障 碍;应激及卒中本身导致的胃肠蠕动及吸收功能减退;加之 老年患者多合并有基础疾病，病前即存在营养不良，使治疗 更加棘手。而营养不良一旦发生，不论于卒中前后，均是患 者预后不良的独立危险因素［2］。近年来，大量针对肠内营 养治疗脑卒中后营养不良的研究结果显示，单纯肠内营养 对于卒中后营养状况的改善不够充分，即使是早期应用，在 治疗后的前 3 周内，患者总蛋白及白蛋白水平仍然处于下 降趋势［3 － 4］。本研究中，单用肠内营养制剂的患者在治疗 早期(1 周后)也出现了各项营养指标下降的现象，与文献 报道相一致。另外，在营养制剂方面，朱海英等人对与并发 低蛋白血症的老年脑卒中患者选用高蛋白的肠内营养制剂 时也得出类似结论［5］。肠内营养部分改变了营养物质摄 取的生理途径，易出现腹胀、腹泻等并发症，同时高应激状 态造成的胃肠粘膜损伤，吸收不良等，都可能是上述现象出 现的因素。因此，尽管外源性的补给对于改善营养状态相 当重要，但患者自身机能的改善才是治疗关键。 祖国医学认为，无论是缺血性脑卒中或出血性脑卒中 皆有血瘀存在，此为病邪之核心。中风乃本虚标实之病，以 气虚血瘀为其主要病机，血瘀可致气滞，气滞可致出血，而 “血为气之母，气为血之帅”，出血则血虚，故气随之而虚， 气虚统摄无权而加剧血淤出血，虚实之证相互转化，治疗上 也应注重通络化瘀与活血理气的相辅相成，虚实兼顾、攻补 兼施以醒脑利窍，即所谓“治风先治血，血行风自灭”;同时 益气健脾以利运化。陈嘉斌等人运用益气活血法有效的改 善了气滞血瘀糖尿病大鼠的血液流变学指标［6］。本组方 中，炒党参，炒白术，茯苓，甘草源自宋代《太平惠民和剂局 方》中四君子汤，是我国传统的益气健脾方。党参甘温，扶 脾养胃，补益中气;白术苦温、健脾燥湿;茯苓甘淡，健脾利 湿;甘草甘温，健脾养胃，诸药合一共奏益气健脾之功效。 朱晓岩等人在单纯的肠内营养基础上添加该益气健脾方治 疗 10 d即可显著改善重症脑卒中患者的营养状况［7］。何 迎春等人使用了复方健脾补肾方治疗脑卒中致吞咽障碍患 者，还发现其有改善吞咽功能之效［8］。现代基础研究从作 用机制上剖析发现，该方不仅可以修复损伤的胃肠粘膜，恢 复分泌功能，还可以调节紊乱的胃肠功能并具有肠道黏膜 免疫调节作用［9 － 11］。本组中又辅以陈皮理气化滞;焦山楂 活血散瘀;厚朴、炒枳壳、鸡内金以消食健胃，行气消积;炒 山药补脾养胃，补肾涩精;同时加以三七、赤芍止血散瘀，活 血理气。 从本组结果来看，治疗 1 周后，尽管两组各项指标的变 化差异均不显著，但是，PA作为机体营养状态的敏感指标， 其下降程度已经显著小于对照组，说明早期即开始益气健 脾、活血理气的临床治疗意义重大。治疗 6 周后，尽管两组 上臂围及上臂肌围较前均都不同程度的下降，笔者认为可 能是由于卧床时间过长而致的废用性萎缩，但对照组指标 均显著低于治疗组;经单因素和多因素分析均，ALB水 平直接关系患者的死亡率，对照组 ALB 明显低于治疗组， 也间接证实了益气健脾、活血理气可改善卒中患者的营养 状况及预后。另外，两组 Hb 浓度变化不明显，考虑 Hb 往 往受多种因素影响，如脱水、抽血化验、隐性失血等都是造 成其不稳定的因素。 从治疗的安全性来看，尽管治疗后肝肾功能各项指标 均略有上升，但均处于正常范围之内，且两组比较无显著差 异，因此考虑该上升是由长时间的肠内营养引起的。谢宁 等人研究认为，益气养阴、健脾补肾法还对肝脏有一定的保 护作用［12］，故综上所述，本研究试行中西医结合的治疗方 法，从改善患者自身机能和外源性补充两个方面纠正营养 不良的状况，临床疗效显著且安全性好。 参考文献 ［1］ Ha L，Ivemen PO，Hauge T． Nutrition for elderly acute stroke patients［J］． Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17) :1946 － 1950． ［2］ 田锋，韩杰．营养不良与脑卒中［J］． 肠外与肠内营养，2010， 17(3) :182 － 185． ［3］ 宋士萍，李莉莉，吕莹，等．急性重症脑卒中患者早期肠内营 养支持治疗的体会［J］．内科急危重症杂志，2010，16(2) :70 － 72，80． ［4］ 齐照明，李淑敏，肖金城，等．早期肠内营养支持对急性脑卒 中患者的影响［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13(11) :62 － 63． ［5］ 朱海英，于常英，李芳，等．高蛋白肠内营养制剂对老年卒中 病人营养状况的影响［J］．肠外与肠内营养，2010，17(5) :270 － 273． ［6］ 陈嘉斌，柴可夫，张副兴，等． 活血益气法对气滞血瘀证 2 型 糖尿病大鼠治疗的实验研究［J］．中华中医药学刊，2011，29 (10) :2228 － 2230． ［7］ 朱晓岩，侯荣耀，王玉春，等．益气健脾对重症脑卒中患者营 养影响的临床研究［J］． 中国医师杂志，2012，14(4) :547 － 549． ［8］ 何迎春，杨聘，张如富．健脾补肾法治疗脑卒中后吞咽障碍的 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