心脏超声讲义

null心脏的解剖和生理特点1心脏的解剖和生理特点1      心脏的位于胸纵隔内，居左右两肺之间。外周裹以心包。成人心脏约2/3居人体正面左侧，1/3在右侧。心脏外形近似前后略扁的圆锥体，心尖向左前下方，心底向右后上方，长轴与身体正中线约成对45%角。我国成人的心脏长径约为12∽14cm,横径约为9∽11cm,前后径约为6∽7cm。 心脏的解剖和生理特点2心脏的解剖和生理特点2      心脏是一个中空的肌性器官。心壁由三层构成，即心内膜、心肌和心外膜。心脏内有四个腔：左心房、右心房、左心室和右心室。同侧心房与心室间有房室口相通，但左右心房间及左右心室间正常互不相通，分别有房间隔和室间隔相阴。房室间隔将心脏分为左右两半，即通常所的左心和右心。右心内为静脉血，左心内为动脉血。主动脉和肺动脉分别从左心室和右心室发出。 心脏的解剖和生理特点3心脏的解剖和生理特点3      心脏左房左室之间，右房右室之间、左室主动脉之间及右室肺动脉之间，分别有四组瓣膜 ，即二尖瓣、三尖瓣、主动脉和肺动脉瓣。如果说心脏是一个“动力泵”，那么各组瓣腊就是泵的“阀门”随着心脏的舒缩有节奏地开闭，以维持正常的血流方向，保证全身脏器和组织的血液供应。 心脏超声检查的一般显示方式： 心脏超声检查的一般显示方式： 实时超声诊断心血管疾病，一般称之为超声心动图检查。超声心动图包括号M型，二维和多普勒三种显示方式。 M型超声心动图，取样速率高，可观察心内结构快速运动及心功能的测定等。 二维超声心动图是心脏超声依断的主要组成部分，亦是一项应用最广的诊断技术，可直接显示心脏和大血管的切面解剖图象及运动状况。 多普勒超声心动图则是检测血液动力学的重要方法。 目前用于心脏超声诊断的仪器，一般同时具有M型、二维和多普勒的显示功能，成为“三位一体”的心脏超声诊断系统。三种显示方式各有所长，互相弥补，不能互相取代。 彩色血流显象： 彩色血流显象：将血液流动产生的各种多普勒信息，进行伪彩色编码处理，并将其重叠在M型或二维超声心动图相应的位置上，显示心腔各断面的整个血流瞬时公布，从而能实时观察心脏的血流状况，即为彩色血流显象。 血流方向的彩色显示有两种方式。一种以蓝色显示背离探头的血流，以红色显示朝向探头的血流；另一种则相反。不同的彩色亮度表示血流速度。当存在涡流时，可呈现多色镶嵌的血流图象。 彩色血流显象对心脏瓣膜病和有分流的先天性心脏病的诊数据具有独到之处。二维超声心动图的主要切面： 二维超声心动图的主要切面： 二维超声心动图的主要切面有：胸骨旁位左室长轴切面，右室流入道长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面、心尖二腔、四腔切面、胸骨旁四腔切面，剑下四腔切面，下腔静脉长轴切面，胸骨上位主动脉弓长轴切面和短轴切面等。常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面胸骨旁左室长轴切面可显示 右室前壁、 右室腔、 室间隔、 左室腔、 主动脉根部 主动脉瓣、 左心房、 二尖瓣、 左心室后壁、 冠状静脉窦 和心包膜等常用二维超声心动图切面.   常用二维超声心动图切面.   胸骨旁右室流入道长轴切面显示的主要结构是 三尖瓣， 右室流入道近端、 右心室、 右心房、 左心室 下腔静脉、 冠状静脉窦等。常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面胸骨旁主动脉短轴切面 图像中央为主动脉根的横断面， 右室前壁、 右室流出道、 主肺动脉及其分支、 主动脉根部及主动脉瓣、 左心房、房间隔、 右心房、 三尖瓣、 冠状动脉干等。 常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面    胸骨旁肺动脉长轴切面 观察右室流出道、 肺动脉瓣、 主肺动脉、 肺动脉分叉 左右肺动脉 主动脉常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面可显示 右室前壁、 右心室腔、 室间隔、 左心室腔、 二尖瓣、 左心室前壁、 左心室侧壁 左心室后壁 心包膜等。常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面 心尖部四腔心切面 显示心脏的四个心腔及其心壁、 乳头肌、 左右房室瓣、 房间隔、 室间隔、 肺静脉、 心包膜等 常用二维超声心动图切面 常用二维超声心动图切面 心尖部五腔心切面 常用二维超声心动图切面 常用二维超声心动图切面 剑突下双房心切面常用二维超声心动图切面 常用二维超声心动图切面 剑突腔静脉心切面常用二维超声心动图切面常用二维超声心动图切面胸骨上窝主动脉长轴切面 二尖瓣狭窄及其超声诊断要点 ： 二尖瓣狭窄及其超声诊断要点 ：二尖瓣狭窄患者绝大多数有风湿热的病史。 其主要病理解剖改变为瓣互相粘连和融合，以及瓣膜的增厚、粗糙和硬化。 临床主要体征是心尖区闻及隆隆样的舒张期杂音。二尖瓣狭窄1二尖瓣狭窄1 M型超声动图主要为二尖瓣运动曲线的改变。正常E、A双峰间的切迹消失，呈平台状（即“城墙样”改变）。后叶与前叶呈同向运动。 二尖瓣狭窄2二尖瓣狭窄2 二维超声心动图中二尖瓣回声增强、增粗。尢其是瓣尖增厚，瓣膜开放受限，瓣口开放直径及面积均减小。二尖瓣狭窄3二尖瓣狭窄3 二维及M型图中均可测得左房内径增大，有时测得右室或右室流出道径增宽。左室通常不增大。二尖瓣狭窄4二尖瓣狭窄4二尖瓣狭窄左房附壁血栓 二尖瓣活动能力减弱二尖瓣狭窄5二尖瓣狭窄5 脉冲多普勒超声心动图检查时，将取样容积置于左室流入道口或左房侧，见舒张期e、a两峰消失，频谱展宽呈宽带曲线。 二尖瓣狭窄舒张期血流二尖瓣狭窄舒张期血流 彩色多普勒于二尖瓣口左室侧可见彩色镶嵌样血流信号，流束变细，流速增快，血流颜色明亮而鲜艳。二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全合并关闭不全时收缩期在左房侧可见彩色镶嵌的二尖瓣口返流信号主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄及关闭不全的病因有行天性和后天性两大类，后天性由多种原因引起。 瓣膜交界处粘连融合、瓣膜增厚、硬化和畸形，使瓣口狭小、左室排血受阻，即为主动脉瓣膜狭窄。 如有瓣膜变形或边缘卷缩，或活动度减小，可造成主动脉瓣关闭不全，使大量血液于舒张期由主动脉返流至左心室。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄。①主动脉瓣回声增粗、增强，瓣口开放 幅度减小，速度减慢；②左室 流出道增宽，左室壁肥厚，早期左室腔多不大，晚期左室腔可增大。 ③主动脉壁亦可能增厚，有僵硬感。 脉冲多普勒于主动脉口取样时见有收缩期湍流，频谱幅度增高，明显展宽且呈双向。左房粘液瘤左房粘液瘤左房粘液瘤为心脏最常见的良性肿瘤，约占心脏肿瘤的60%，心脏良性肿瘤的70%以上 心房粘液瘤有蒂，蒂多连接于卵圆孔区域的房间隔上（心室内粘液瘤较少、无蒂） 可随血流方向摆动 左房粘液瘤的二维超声特点（1）左房粘液瘤的二维超声特点（1）多发生于房间隔卵圆孔边缘 左房内显示一强回声光团，轮廓不 瘤体舒张期通过二尖瓣口脱入左室 左房粘液瘤的二维超声特点（2）左房粘液瘤的二维超声特点（2） 圆形或椭圆形，有蒂附着面小。舒张期向二尖瓣口移动，脱向左室，收缩期回至左房。心包积液的超声心动图特征： 心包积液的超声心动图特征： （1） 左右心室外周出现无回声区（液性暗区），即心包脏层和壁层分离。 （2） 壁层心包的运动度降低。 （3） 大量积液时可有心脏摆动的表现,心尖部可见“荡击波征”。心包积液的量的估计： 心包积液的量的估计： （1） 积液主要位于左室后下方，右室前壁及心尖外侧无液性暗区或仅有少量（<100ml）。 （2） 积液均匀分布于心脏周围（100~500ml）。 （3） 液性暗区较宽，环绕心脏周围，心后最多，甚至达左房后，（>500ml）。房间隔缺损房间隔缺损 在先天性心脏病中房间隔缺损的发病率居首位。房间隔缺损可单独存在，亦可并发其它心血管疾病。以前只有通过右心导管检查方能确诊，目前可采用超声心动图、声学造影等综合技术，有很高的诊断敏感性和特异性。先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损临床表现：患者常无自觉症状，易患呼吸道感染，因就诊而发现。30岁以上的患者可出现呼吸困难、心悸（房性心律失常），甚至右心功能不全表现。体检：肺动脉瓣区可闻及短促的喷射性收缩期杂音，P2亢进及固定性分裂，胸骨左下缘舒张中期杂音（相对性三尖瓣狭窄所致）。 心电图：电轴右偏，不完全右束支阻滞，右室肥大。 X线：肺动脉圆锥隆起、肺纹理增多、“肺门舞蹈”，右房右室增大，主动脉弓正常或缩小。 原发孔型通常症状出现早，病程进展快，常因伴有二尖瓣，而出现二尖瓣关闭不全的杂音，此时心电轴左偏，P-R间期延长先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损解剖分型： 原发孔型（I型） 继发孔型（II型）：中央孔型、 上腔静脉型、下腔静脉型、冠状静脉窦型（无顶冠状静脉综合征） 先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损右房室内经增大，右室流出道增宽， 房间隔回声中断，室间隔与左室后壁同向运动。 收缩晚期及舒张早期房间隔水平探及红色左向右分流血流 肺动脉高压先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损解剖分型： 1）. 原发孔型（I型）：往往累及房室瓣等结构，引起MV前叶裂、二尖瓣腱索附着异常、三尖瓣隔叶畸形等病变。 先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损先天性心脏病ASD封堵前彩色多谱勒ASD封堵前彩色多谱勒 四腔心切面显示ASD及左向右分流null 房间隔缺损房间隔缺损经食道超声心动图先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损 病例选择： 1.Ⅱ孔型ASD满足以下条件： 最大伸展直径≤40mm； 缺损边缘长度至少4mm; IAS总长应大于缺损直径14mm以上，缺损离MV、TV、PV及冠状静脉窦口5mm以上，无严重肺动脉高压和右向左分流者均可行封堵术。 2.复杂先心病术后遗留的房缺（Fontan术后）及房缺手术后再通。 3.MVBP术后有明显心房水平左向右分流者。 ASD封堵后彩色多谱勒ASD封堵后彩色多谱勒 四腔心切面显示封堵器位置良好，未见残余分流 ASD封堵前彩色多谱勒2ASD封堵前彩色多谱勒2 多谱勒显示房间隔处左向右分流(MV)ASD封堵后彩色多谱勒2ASD封堵后彩色多谱勒2 四腔心显示封堵器位置固定良好、无残余分流(MV)室间隔缺损室间隔缺损 室间隔缺损是较常见的先天性心脏畸形，男多于女。二维超声心动图、脉冲多普勒和彩色多普勒有比较特异性改变，绝大部分可明确诊断 　临床表现：临床表现与缺损大小、年龄相关，小缺损一般无明显表现，大中型往往易感冒或肺部感染，部分患儿早期有心力衰竭等。体征：L2-4肋间可出现收缩期粗糙的杂音，常伴有收缩期震颤，P2亢进、分裂。 心电图：左房、左室增大。 X线：左房左室增大，肺血增多，主动脉结相对缩小。先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损超声表现：直接征象：室间隔回声中断， 小缺损心脏大小可无改变，中等以上缺损左房左室增大，缺损大伴肺动脉高压者，可显示右室大。 彩色多普勒：收缩期室水平探及红五彩镶嵌左向右高速过隔血流。 频谱多普勒：收缩 期室水平探及位 于零线上的左向 右高速过隔血流。先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损病例选择：有外科手术适应症，年龄在3岁以上，除干下形VSD以外并且满足： 1）.缺损直径≤14mm； 上缘距AV至少1mm，离TV或MV至少3mm 。 2）.无明显AV脱垂及返流。 3）.无严重肺动脉高压和右向左分流。满足以上条件的VSD，包括外科修补术后残余缺损，原则上均可封堵治疗。膜部VSD合并膜部瘤者，当瘤体上可能有两个或多个破口时，如封堵器不能完全封闭所有破口或封堵器及瘤体本身影响RVOT时，应放弃。 介入封堵术前检查：重点了解心腔结构，VSD部位、数目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系，有无AV脱垂及返流。 先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损先天性心脏病室间隔缺损室间隔缺损 先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭 胎儿期，由于生理需要，于主肺动脉与主动脉弓降部存在动脉导管，出生后此导管失去作用而闭塞，约95%的婴儿出生后一年内闭塞。1岁以后自然闭合可能性极小　 临床表现：于L2肋间可闻及收缩期和舒张期连续性机器样杂音伴震颤。可见周围血管征：脉压差增大，股动脉枪击音阳性等。 心电图示：左室增大 X线示：左房和左室增大，肺动脉段膨隆，肺血增多 先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭解剖分型：管型、漏斗型、窗型、瘤型 超声表现：左房左室增大，房室间隔连续完整左室壁运动幅度增强，降主动脉峡部与主肺动脉之间可见一异常管腔样回声相连 彩色多普勒：于肺动脉端探及源于降主动脉的红五彩镶嵌的双期左向右高速连续分流血流。 频谱多普勒：于肺动脉端探及源于降主动脉的双期左向右高速连续性呈阶梯状的分流血流。先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭 先天性心脏病null法洛四联症1法洛四联症1法洛四联症是紫绀型先心病中最常见的一种。主要解剖改变：室间隔缺损、主动脉增宽右移骑跨、肺动脉口狭窄和右室肥厚 临床表现：可出现呼吸困难、蹲踞及充血性心衰、昏厥等症状。紫绀和杵状指（趾）， 心尖区抬举性搏动，胸L2、3肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，可伴有震颤。 心电图：右室肥厚。 X线：肺血少，心尖上翘，呈木靴型，主动脉扩大 血常规：血色素增高、红血球增多、血球压积升高先天性心脏病法洛四联症2法洛四联症2超声表现：右房右室增大，右室壁增厚，室间隔回声脱失，与主动脉连续性中断，主动脉骑跨于室间隔之上。右室流出道或/和肺动脉狭窄，左右肺动脉发育欠佳。 彩色多普勒：室水平出现双向分流（左向右红色，右向左兰色）收缩期右室流出道及肺动脉瓣前向五彩镶嵌高速血流。 频谱多普勒： 收缩期右室流出道及肺动脉内可探及位于零线以下的高速血流。 先天性心脏病法洛四联症法洛四联症先天性心脏病