冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1

nullnull第三章第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 动脉硬化共同特点： 动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。 动脉粥样硬化特点： 是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化 。 动脉粥样硬化（atherosclerosis）冠心病（coronary heart disease）冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）病因病因 主要危 险因素次要危险因素高血压、高血脂、高血糖、高年龄、性别吸烟、酗酒、活动少 高体重、高热量 高脂饮食 CHD家族史 性格冠心病分型 冠心病分型 心肌缺血→电生理紊乱→猝死 隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病猝死型冠心病无症状，但有心肌缺血的客观证据呈典型的心绞痛发作特征冠脉闭塞所致心肌坏死反复心肌缺血导致心肌纤维化，心 脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常上述五种类型可合并存在缺血型心肌病 型心脏病 心绞痛 （stable angina pectoris） 心绞痛 （stable angina pectoris） 一、定义：冠状动脉供血不足致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。 二、机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径---冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑null心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少 冠脉痉挛 冠脉狭窄固定null发病机制 冠脉供氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)null正常冠状动脉的管腔冠状动脉粥样硬化三、临床表现 （clinical manifestation） 三、临床表现 （clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 临床表现临床表现诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快四辅助检查 四辅助检查 心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 （1）静息心电图：多无异常 （2）发作时心电图：ST段压低>0.1mV （3）心电图运动负荷试验 （4）动态心电图稳定型心绞痛发作时ECG稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上null动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min辅助检查辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金”心肌灌注扫描心肌灌注扫描null冠状动脉造影五、诊断五、诊断（一）诊断要点 1、典型心绞痛发作特点和体征 2、心电图 3、冠状动脉造影（二）临床分型（二）临床分型1、稳定型心绞痛 2、不稳定型心绞痛 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 静息型心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛五、诊断心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级 　　 心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级： Ⅰ级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。 　Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。 　 　Ⅲ级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。 　Ⅳ级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。 六、鉴别诊断 六、鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛七、治疗七、治疗（一）治疗原则 调节供需平衡，控制疾病进展 改善心肌供血 降低心肌耗氧 控制危险因素 （二）发作期治疗（二）发作期治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓含化硝酸甘油的注意事项含化硝酸甘油的注意事项1、使用前要注意硝酸甘油是否过 期失效，备用药品最好半年更换一次。 2、本药置于舌下含服，含服过程中 若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽 将影响疗效。 3、观察疗效： 长期使用产生耐药性 病情已发展成不稳定型心绞痛 疼痛为其他原因 硝酸甘油过期失效 注 意缓解期治疗缓解期治疗1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选null4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）null左冠状动脉前降支近端95％狭窄null球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失null 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABG不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高ST段抬高的不稳定型心绞痛ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理null1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG 心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）一定义： 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我 国年发病率0.2‰-～0.6‰null冠状动脉完全闭塞没有侧枝循环建立 冠状动脉完全闭塞伴侧枝循环建立null冠脉硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞二、基本病因和发病机制三、诱因三、诱因晨起（6Am～12Am 交感活性增加时） 寒冷 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 四、病 理四、病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）null不稳定斑块破裂继发 管腔内血栓形成病理演变病理演变 心肌病变 冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死 1～2小时绝大部分呈 凝固性坏死 肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合 五、临床表现五、临床表现 （一）、先兆表现 原有心绞痛加剧 心电图 初发心绞痛 null（二）、症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常 5. 低血压休克 6. 心力衰竭临床表现null （三）、体征 心脏体征: 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 临床表现（四）心肌梗死并发症（四）心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎临床表现六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查1心电图 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV实验室和其他检查实验室和其他检查心电图定性诊断 ★特征性改变null 心电图动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周～数月 “冠状T”形成 有关检查null心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 　　 数分钟 ST抬高　T高大 无Q波 急性期 　　小时→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降 　　 Q波出现 近　期（亚急期） 　　 数周→月 ST段正常　Q波　 　　 T波改变 陈旧期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍异常Q波定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室null 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图null2、实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物心肌坏死标记物血中出现时间心肌坏死标记物血中出现时间3、其他检查3、其他检查 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 六、心肌梗死诊断六、心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 七、心肌梗死鉴别诊断七、心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 八、心肌梗死治疗原则八、心肌梗死治疗原则 治疗原则： 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 null （一）监护和一般治疗: 休息、吸氧、监护 （二）解除疼痛:杜冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 （三）再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 1、原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治疗溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 （1）溶栓治疗时间窗口（1）溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高null距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓时间就是心肌！ 时间就是生命！null 年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者（2）溶栓适应证病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁 发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续高抬者 6018（3） 溶栓禁忌证（3） 溶栓禁忌证绝对禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压>200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 （4）常用药物及用法（4）常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完 ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完（5） 冠状动脉再通指标（5） 冠状动脉再通指标① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术null左冠状动脉前降支近端95％狭窄null球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失null 必须及时消除，以免引起猝死 快速型心律失常：利多卡因 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 （五）消除心律失常 治疗治疗（六）控制休克 补液/升压药/扩血管 （七）治疗心力衰竭 （四）药物治疗（四）药物治疗1.硝酸酯类 2.抗血小板药 3.抗凝药 4.β-B： 5.钙通道阻滞剂 6.ACEI和ARB 7.极化液急性心肌梗死治疗图急性心肌梗死治疗流程图 null①休息： 第1周内： 前3天绝对卧床休息，第4天可进行关节主动运动，坐起活动。 第2周： 坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。 第3周： 在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。 第4周： 若病情稳定，体力增进，可考虑出院。 null②饮食护理 原则：低脂肪、避免饱食、发病头几天予流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。 ③心理护理 ④止痛治疗的护理： 度冷丁、吗啡、硝酸甘油⑤排便的护理⑤排便的护理预防便秘： 进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物 腹部按摩 教会病人床上使用便盆的方法 协助病人养成定期排便的习惯 服缓泻剂 治疗便秘：开塞露 低压盐水灌肠 继续服用缓泻 ⑥心律失常的护理⑥心律失常的护理采取措施预防和减少心律失常的发生。 严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常分两类： 快速性室性心律失常： 室性早搏：呈RonT现象、频发室早、 多源性室早、室早呈联律 室速 室颤 缓慢性心律失常： 窦缓 Ⅱ°Ⅱ型以上的房室传导阻滞 null掌握处理各种心律失常的药物性能，正确执行医嘱。 室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。 缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病 null冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 七、治疗β受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时 心脏性猝死一半以上因冠心病所致 年龄多不太大，生前可无症状 病理检查：有AS病变，多数并无血栓 解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓—— 急性心肌缺血—— 局部电生理紊乱—— 致命性心律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼null6、常有同时做几件事的习惯。 7． 喜欢参与有时间限制的复杂活动， 并希望比他人做的好。 8． 参加脑或体力活动时喜欢速战速决。 9． 思维活跃，反应灵敏。 10．易发生焦虑、烦躁情绪，好冲动。 null 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求A型性格A型性格1、有力求达到预定目标的强烈愿望，有较大、 但可能不切实际的抱负,常有时间紧迫感。 2． 生活节奏快，整天忙碌不停，从不闲荡。 3． 走路、骑车或者驾驶车辆时喜欢高速行驶。 4． 好胜心强，热衷竞争，渴望在竞争中取胜。 5． 希望得到他人重视，渴望表现自己的机会null冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 七、治疗β受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗null 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术null 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 心肌梗死再灌注疗法 nullDefibrillation Hemodynamic monitoring Beta blockadeThrombolysis PTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率复习思考题复习思考题 1、胸痛应如何鉴别诊断？ 2、心绞痛应如何诊断与分型？ 3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 5、急性心肌梗死的处理措施。 6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 7、冠心病的二级预防包括哪些？