黄煌经方内科医案（四）——小儿过敏性紫癜治验2则

上海中医药杂志 2012年第 46卷第 4期 SH．J．TCM Apr．，2012；Vo1．46 No．4 黄煌经方内科医案(四) — — 小儿过敏性紫癜治验 2则 薛蓓云 ，李小荣 指导：黄 煌 1．江苏省江阴市人民医院中医科(江苏 江阴 214400)；2．南京黄煌经方医学研究中心学术部(江苏 南京 210036)；3．南京中医 药大学(江苏 南京 210046) 【关键词】 过敏性紫癜；中医药疗法；医案；黄煌 【中图分类号】 R554 ．6；R249．2／．7 【文献标志码】 B 【文章编号】 1007—1334(2012)04-0026-02 Appreciation of two medical records treated with Huang huang’S classical prescriptions：Experi- ence th pediatric allergic purpura XUE Bei—yun ．LI Xiao—rong Instructor：HUANG Huang 1． e People’S Hospital ofJiangyin City，Jiangsu Province；2．Medical Science Research Center ofHuang Huang’S Clas— sical Prescriptions；3．Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Keywor~ ： allergic purpura；Chinese medicine；medical records；Huang Huang 过敏性紫癜是儿童常见的微血管变态反应性出血 性疾病，以皮肤紫癜为主要症状，常见关节肿痛、腹痛、 血便、血尿等症状，部分有复发倾向。本病的西医治疗 常用抗过敏药物、降低血管通透性药物、血小板聚集抑 制药、糖皮质激素及免疫抑制剂。本病可归属于中医 学“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等范畴。通常分为风热 伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火旺等证型。黄煌老 师从体质辨证人手，采用经方治疗，药简力宏，取效明 显。现举黄师治疗本病验案 2则，其辨治思路可窥一 斑 。 1 麻黄体质型过敏性紫癜案 1．1 病案 解某，女，6岁。初诊 日期：2011年 7月16 13。 体貌：体胖壮实，皮肤粗糙、肤色暗，毛发浓密而 黑。 主诉 ：前臂及小腿皮肤散在出血点半个月。 半个月前，患儿无明显诱因出现前臂及小腿散在 针尖状出血点，色红，伴轻度瘙痒、膝关节肿痛。经查 确诊为过敏性紫癜，尿常规检查无异常。曾服用小柴 胡汤及清热利湿类方药，紫癜未见消退。否认过敏史 及抗生素、磺胺药、解热镇痛药等用药史。 [作者简介]薛蓓云，女，副主任中医师，主要从事中医内科临床 研究工作。 刻下症见：前臂及小腿散在针尖状紫癜，分布较 密，色红；皮肤瘙痒，膝关节肿痛；舌苔黄腻厚。处方： 生麻黄6 g，杏仁 15 g，生薏苡仁 30 g，生甘草 6 g，连翘 20 g。每13 1剂，水煎，早晚分服。嘱患儿药后避风寒。 二诊(8月 7日)：紫癜颜色变淡，且未有新发紫 癜；膝关节肿痛明显减轻；舌暗红、尖红，苔腻略厚。予 原方加苍术 10 g，7剂。每剂服 2天停服 1天，即3天 服 1剂。并嘱防寒、忌食生冷。11月 13 13随访得知， 患儿膝关节肿痛缓解，紫癜未再发作。 1．2 辨治方法分析 1．2．1 方证解析 患儿由父亲陪诊。其父身体壮实、 肤色暗黑、毛发粗密。黄师认为，该父女同为麻黄体 质，父亲为麻黄汤体质中的防风通圣散体质类型。过 敏性紫癜的中医证型有多种。从体质辨证分析，考虑 本案患者体质情况及膝关节肿痛、舌苔黄腻厚等中医 证候，且平素喜肉食，辨为表里郁闭、湿热胶着，故选用 麻杏薏甘汤加连翘，取麻黄连翘赤小豆汤之意，以开表 透热、利湿化浊。首诊取效，二诊续用前方，并加苍术 以增强化湿之效。 1．2．2 类证鉴别 麻黄体质者具有表实汗难出的特 征，感受热邪、湿邪、寒邪等邪气难以通过体表及时外 散，反而滞留肌表。热麻黄体质者与湿麻黄体质的辨 别要点是机体存在的热或湿的病理差异。但在临床上 湿热兼夹型的麻黄体质者也不少见。 上海中医药杂志 2012年第46卷第 4期 SH．J．TCM Apr．，2012：Vo1．46 No．4 1．2．3 经验拓展 黄师指出，过敏性紫癜患者中麻黄 体质较为多见，常见有热麻黄体质、湿麻黄体质。热麻 黄体质患者宜用麻杏石甘汤、止痒越婢汤(越婢汤加荆 芥、防风 、连翘、薄荷)、防风通圣散。湿麻黄体质中水 湿麻黄体质常用麻杏薏甘汤，寒湿麻黄体质常用五积 散。而对于湿热麻黄体质者，黄师常采用麻杏苡甘汤 或麻杏石甘汤或二者合方为基础方，再根据情况合用 猪苓汤去阿胶、栀子柏皮汤，或加入荆芥、防风、连翘、 薄荷。对痰湿麻黄体质者，黄师常用麻杏薏甘汤合半 夏厚朴汤，或再合五苓散。 2 桂枝体质型过敏性紫癜案 2．1 病案记录 胡某，女，4岁。初诊 日期：2011年 7 月 5日。 体貌：形体偏瘦，皮肤白，唇红。 主诉：发现双下肢紫癜 5周。 患儿于5周前出现双下肢皮下紫斑、腹痛，1周前 出现双膝关节疼痛，以“过敏性紫癜”住院治疗至今。 曾予糖皮质激素口服治疗，但皮下紫癜仍有增加，遂停 用该药。平素易汗出，喜甜食，大便干结如羊屎状。查 体：臀部至足踝皮肤满布大小不一的紫癜 ，腹部无压 痛；唇红，舌质暗红。处方：桂枝 10 g，白芍药20 g，生甘 草5 g，干姜 5 g，大枣 30 g，生麦芽 20 g，麦芽糖 2大汤 匙冲人。每 日1剂，水煎，早晚分服。 二诊(7月 12日)：皮下紫癜颜色变淡，无新发紫 癜；大便变软，胃纳可；舌质暗红。今患儿已出院。予 原方继服 7剂，并嘱其停用其他药物。 三诊(8月 15日)：紫癜本已消退，3天前食冰西瓜 又现少量紫癜，1日后 自行消退；患儿食欲佳，肤色转 华；言药味如同巧克力。续予原方加减断续服用 3个 月，调整体质以巩固疗效；并嘱其勿食生冷及发物，如 西瓜、柿子、螃蟹、海鲜等。 2．2 辨治方法分析 2．2．1 方证解析 《金匮要略 ·血痹虚劳病脉证并 治》载：“虚劳里急，悸 ，衄，腹中痛 ，梦失精，四肢酸疼， 手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”形象地描述了小 建中汤体质状态，其中“衄”可引申为瘦弱体质的出血 证。 黄师指出，小建中汤体质的辨别要点为体形偏瘦， 肤色白或黄，缺乏光泽；易伤风、易疲劳、易腹中痛、易 烦热出汗而怕冷；腹直肌紧硬、腹壁扁薄绷紧，按之软 · 27· 而无抵抗感(称为灯笼腹)，常可触及腹主动脉搏动；舌 质淡暗、柔软而娇嫩，通常舌苔不厚。 本案患儿即为较典型的小建中汤体质，故选用小 建中汤作为体质调理剂，疗效显著。 2．2．2 类证鉴别 本案应与柴胡桂枝汤证鉴别。柴 胡桂枝汤证的紫癜常病情迁延，患者多为柴胡体质，常 有胸胁、胃脘不适的征象，多见于中年女性患者。 2．2．3 经验拓展 同一种疾病发生于不同体质的人， 其临床表现的差异较大，中医治疗方法也不相同。故 在临证时，判定体质类型十分重要。黄煌教授治疗过 敏性紫癜经验丰富，出多种方证类型。单就常见 的火热型病理体质而言，有适用于热麻黄体质的麻杏 石甘汤、止痒越婢汤、防风通圣散等，适用于火半夏体 质的除烦汤，用于火柴胡体质的荆芥连翘汤，黄连体质 的三黄泻心汤、黄连解毒汤⋯等。此外，津、气血失调 型体质常用柴苓汤、柴归汤(柴胡、当归兼夹体质)，虚 桂枝体质者常用建中系列方，湿麻黄体质者宜用麻杏 薏甘汤等。 黄师还指出，小建中汤为强壮性解痉止痛剂，适用 于以腹痛、消瘦为特征的疾病，常用于改善虚弱型儿童 体质，治疗该类儿童的过敏性紫癜、肠系膜淋巴结炎、 腹痛、便秘及遗尿等病症。对于成年患者而用小建中 汤者，常需要加入当归、党参、黄芪。 黄师认为，经方治疗，有针对症状者，有针对证候 者，亦有针对体质者。本案使用的小建中汤即针对体 质用药，是改善虚弱体质的经典名方，其临床运用十分 广泛。体质(人)与方药的对应即为方人相应。小建中 汤的真正治疗意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗 “人的病” 引。 此外，过敏性紫癜易引起关节及肾脏病变，且病情 易反复。如何提升患儿的体质和调整其免疫应答状 态，是本病临证中的要点，尤当引起重视。 参考文献： [1]刘伊人．黄煌体质辨证治疗过敏性紫癜经验举隅[J]．上海中医药杂 志，2009，43(12)：7-8． [2]黄煌．经方的魅力[M]．北京：人民卫生出版社，2006． [3]薛蓓云，李小荣．黄煌经方内科医案(一)——呼吸系统疾病治验 2 则[J]．上海中医药杂志，2012，46(1)：31-32． 绳塑； 董 收稿 日期 ：2011—11—15