乳腺癌围手术期患者中医证型及转化规律的临床研究_司徒红林

收稿日期: 2009- 08- 05 基金项目:上海颜德馨中医药基金会科学研究基金课 ( 05- 013) 作者简介:司徒红林 ( 1967- ),女,广东阳江人, 教授、主任医师, 硕 士研究生导师,学士,研究方向:中西医结合防治乳腺疾 病。 [ 11] Yam aguch iY, K aw ash im a S. E ffects of am ylo id一 AB( 25- 35 on pass ive avoidan ce, rad ial arm m aze learn ing and cho line acety-l transferase act ivity in the rat[ J] . Eu ro Journal of Pharm aco logy, 2001, 412( 3 ) : 265- 272. [ 12] A IZEN E, KGAN G, ASSYB, et a.l E ffect of non- s teroidal an ti- in flamm atory d rugs on natu ral k iller cell activity in pa- t ien tsw ith dem en tia[ J] . IsrM ed Asso, 2005 ( 7) : 78- 81. [ 13] HENDERSON V W, BENKE K S, GREEN R C, et a.l Postm- enopausalh orm one therapy andA lzh eim er s' diseaserisk: in terac- t ion w ith age[ J] . Neum l Neu rosurg Psych ia- try, 2005, 76: 103- 105. [ 14] ReesT, H amm ond PI, S oreq H, et a.l A cety lchol ines terase pro- m otes b eta- amy loid p laqu es in the cerebral cortex[ J]. Neuro- b iolAging, 2003, 24: 777- 787. 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Dep t. ofG alactophore, GuangdongH ospital of TCM A ff iliated to Guangzhou Un ivers ity of TCM, Gu angzhou 510120, Guangdong, Ch ina; 2. Dept. ofDesign, M easu rem en t and E valuation in C lin icalResearch, GuangdongH ospital of TCM A ff iliated to Guangzhou Un iversity ofTCM, Guangzhou 510120, Guangdong, C h ina) Abstrac:tObjective: To probe the TCM Syntrom es and transform ation patte rn in breast cance r patients during pe riop- erative per iod, in order to prov ide an objective basis fo r c linical trea tm en t to lay the foundation. M ethods: Research ing on the breast cancer patients in perioperativ e period, using the litera ture research and the c lin ical syndrom es ' inform ation fo rm, by c lustering analysis on the TCM Syntrom es and transform ation pattern in different tim e. R esults: The Syntromes a re most practica l to be clustered into 3 c lasses: in the day before surgery, they are liver Q i depression and ph legm stasis w ith kidney deficiency, liver Q i depression w ith b lood stasis, and d ispropo rtion o fChu and Ren m eridian w ith liverQ i de- pression; in the day after surgery, they are hypo functioning o f spleen and stom ach, de fic iency o f bo th Q i and blood and dampness disturb ing spleen and stom ach; in third day after surgery, they are hypo func tion ing of spleen and stomach, de f-i 2568 第 27卷 第 12期 2 0 09年 12月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD IT IONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 27 N o. 12 Dec. 2 0 0 9 中华中医药 2569 学刊 c iency o f bo th Q i and Y in, or dampness distu rbing sp leen and stomach. C onclu sions: The syndrom e d ifferentiated stand- ard for per iope ra tive per iod o f breast cancer patients w as pr ima rily estab lished. A s the pe riod from preoperative ly to pos-t operatively, the syndrome change from excess to deficiency. The preopera tive ly syndrom e is liver Q i depression and ph legm stas is w ith blood stasis m ostly wh ile the postopera tive ly syndrome is hypofunction ing o f sp leen and stom ach or dampness d isturbing sp leen and stom ach m ostly. A s the postoperative tim e passing, theQ i deficiency in sp leen and stom- ach and dampness d isturbing spleen and stom ach is increasing, and the de fic iency o f bo th Q i and Y in is decreas ing. Keyw ords: breast cance r; per ioperative period; syndrom e of trad itional Ch inesem edic ine; c lustering analysis 乳腺癌是严重危害妇女健康的恶性肿瘤,发病率呈上 升趋势,我国年均增长速度高出发达国家 [ 1], 防治任务十 分艰巨。手术是乳腺癌重要的治疗方法之一, 临床实践证 明,中医药从整体出发积极参与围手术期的治疗,对调整机 体脏腑功能平衡,提高手术安全性及耐受性,增强机体免疫 功能,使其安全度过围手术期, 促进术后恢复具有重要意 义 [ 2]。然而,乳腺癌围手术期中医治疗还停留在部分医家 的经验上,缺乏统一的中医证候诊断标准,中医药干预措施 的标准化及稳定性难以较好地掌握, 对疗效难以进行客观 评价,因此形成具有临床指导作用的辨证分型规范是亟待 解决的问题 [ 3]。本研究通过对 501例乳腺癌围手术期患者 的四诊资料进行统计学聚类分析研究, 旨在探讨乳腺癌围 手术期患者中医证型及转化规律, 为临床诊疗提供可能的 依据和技术平台。 1 资料与方法 1. 1 乳腺癌围手术期的定义 中国人民解放军第一届普外科围手术期学术讨论会认 为 /围手术期是指从确定手术治疗时起, 至与这次手术有 关的治疗基本结束为止的一段时间0。乳腺癌患者术后通 常于第 7天开始化疗, 故本研究中将围手术期的概念界定 为:入院确定手术治疗起至第一周期辅助化疗开始的一段 时间。 1. 2 调查问卷设计及信息采集时点 采用文献调研、专家咨询论证、临床预调查数据分析基 础上,筛选设计以中医四诊信息特征为基础的乳腺癌围手 术期临床信息采集表, 包括: ¹ 一般病例特征 (年龄、职业、 病程、月经婚育史、其他疾病史等 ); º 临床表现 (症状及体 征等 ); » 病理及辅助检查 (如血清 CA153、CEA检测等 )。 共纳入个人基本信息条目 30项及中医四诊症候条目 135 项。于术前 1天、术后第 1天、术后第 3天及术后第 6天进 行症候信息采集。 1. 3 病例来源 研究对象为 2006年 6月 - 2008年 8月广东省中医院 乳腺科住院的可手术乳腺癌患者 501例。 1. 4诊断标准 手术或粗针穿刺经病理检查诊断为乳腺癌。 1. 5 纳入标准 ¹ 符合上述诊断标准的 0期、Ñ期、Ò及 T3N1M 0的女 性患者; º 住院可手术乳腺癌; » 知情同意者。 1. 6 排除标准 ¹ 妊娠或哺乳期妇女,过敏体质者; º 术前行新辅助化 疗者; » 合并糖尿病、心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等 严重原发性疾病,需控制原发疾病后方可手术者; ¼精神病 患者; ½ 对侧已患乳腺癌者。 1. 7 数据管理及分析 采用 Ep idata 3. 0数据库软件包建立数据库, 转化生成 SPSS 13. 0统计软件包数据库, 采用描述性分析、样品聚类 分析,计数资料组间构成比较采用 V 2检验, 计量资料采用 方差分析,等级资料采用秩和检验, 检验水平 a= 0. 05。 2 结 果 2. 1 乳腺癌围手术期中医证型的命名 将所有症候信息条目进行频数分析, 删除频率≦ 10% 的条目,对剩余的条目采用分层聚类分析, 对术前 1天、术 后第 1天、术后第 3天及术后第 6天的症候信息分别进行 聚二类、聚三类、聚四类的聚类分析。其中聚三类方案 患者症候条目最为清晰,重叠信息较少, 经副主任医师以上 专家组成专家小组讨论, 认为聚三类证较符合乳腺癌术前 术后的中医病因病机变化规律且与中医相关证候比较一 致,决定采用聚三类方案。专家小组对聚类分析的初始模 型进行讨论,确定证型名称如表 1。 表 1 各期聚 3类辨证分型结果 时间 一类 二类 三类 术前 1天 肝郁痰凝兼肾虚 ( 182例 ) 肝郁血瘀 ( 188例 ) 冲任失调兼肝郁 ( 131例 ) 术后第 1天 脾胃虚弱 ( 221例 ) 气阴两虚 ( 191例 ) 湿困脾胃 ( 89例 ) 术后第 3天 脾胃虚弱 ( 256例 ) 湿困脾胃 ( 164例 ) 气血两虚 ( 81例 ) 术后第 6天 脾胃虚弱 ( 313例 ) 气阴两虚 ( 78例 ) 湿困脾胃 ( 110例 ) 2. 2 围手术期不同时点各证型的转化 2. 2. 1 术后第 1天证型在术后第 3天证型的转化 术后 第 1天证型在术后第 3天证型的转化比较见表 2, 表明术 后第 1天证型在术后第 3天证型的转化存在差异性, 有统 计学意义 (P < 0. 05)。其中术后第 3天转化为脾胃虚弱的 患者占比例最高 (占 51. 1% ), 术后第 1天辨证为气阴两虚 的病人转化为湿困脾胃的比例较大 (占 48. 7% ), 术后第 1 天辨证为脾胃虚弱及湿困脾胃转化为气血两虚的患者较 少。 表 2 术后第 1天证型与术后第 3天证型分布构成 ( % ) 证型 术后第 3天证型 脾胃虚弱 湿困脾胃 气血两虚 合计 脾胃虚弱 133( 60. 2) 45( 20. 4) 43( 19. 4) 221 术后第 1天证型 气阴两虚 77( 40. 3) 93( 48. 7) 21( 11. 0) 191 湿困脾胃 46( 51. 7) 26( 29. 2) 17( 19. 1) 89 合计 256( 51. 1) 164( 32. 7) 81( 16. 2) 501 注: V 2= 39. 90,P = 0. 000。 2. 2. 2 术后第 1天证型在术后第 6天证型的转化 术后 第 1天证型在术后第 6天证型的转化比较见表 3, 表明术 后第 1天证型在术后第 6天证型的转化存在差异性, 有统 2569 第 27卷 第 12期 2 0 09年 12月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD IT IONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 27 N o. 12 Dec. 2 0 0 9 中华中医药 2570 学刊 计学意义 (P < 0. 05) ,其中术后第 1天 3类证型在术后第 6 天转化为脾胃虚弱者的比例均为最高, 分别为 67. 0%、 57. 1%、62. 9% ; 术后第 1天辨证为脾胃虚弱型患者在术后 第 6天转化为湿困脾胃最少, 为 3. 6% ;术后第 1天辨证为 湿困脾胃的患者术后第 6天转化为气阴两虚型的较少。 表 3 术后第 1天证型与术后第 6天证型分布构成 (% ) 证型 术后第 6天证型 脾胃虚弱 气阴两虚 湿困脾胃 合计 脾胃虚弱 148( 67. 0) 65( 29. 4) 8( 3. 6) 221 术后第 1天证型 气阴两虚 109( 57. 1) 10( 5. 2) 72( 37. 7) 191 湿困脾胃 56( 62. 9) 3( 3. 4) 30( 33. 7) 89 合计 313( 62. 5) 78( 15. 6) 110( 21. 9) 501 注: V 2 = 111. 78, P = 0. 000。 2. 2. 3 术后第 3天证型在术后第 6天证型的转化 术后 第 3天证型在术后第 6天证型的转化比较见表 4。表明术 后第 3天证型在术后第 6天证型的转化存在明显的差异 性,差异有统计学意义 (P < 0. 05 )。术后第 6天以脾胃虚 弱所占比例最高,为 62. 5% , 术后第 3天辨证为脾胃虚弱、 湿困脾胃的患者在术后第 6天转化为气阴两虚的比例相对 较少,术后第 3天辨证为气血两虚的患者术后第 6天转化 成脾胃虚弱的比例相对较大, 为 50. 6%。 表 4 术后第 3天证型与术后第六天证型分布构成 (% ) 证型 术后第 6天证型 脾胃虚弱 气阴两虚 湿困脾胃 合计 脾胃虚弱 187( 73. 0) 32( 12. 5) 37( 14. 5) 256 术后第 3天证型 湿困脾胃 85( 51. 8) 20( 12. 2) 59( 36. 0) 164 气血两虚 41( 50. 6) 26( 32. 1) 14( 17. 3) 81 合计 313 ( 62. 5) 78( 15. 6) 110( 21. 9) 501 注: V 2 = 48. 03, P = 0. 000。 2. 2. 4 术前证型在术后第 1天 第 3天及第 6天证型的转 化 术前证型在术后第 1天、第 3天及第 6天证型的转化 比较,差异无统计学意义 (P > 0. 05)。表明术前辨证为肝 郁痰凝兼肾虚、肝郁血瘀、冲任失调兼肝郁的患者, 其术后 第 1天、第 3天或第 6天不存在证型转换上的特殊性。 3 讨 论 乳腺癌古代称之为 /乳岩 0, 多归于积聚范畴, 认为虚 人多患此病。5景岳全书6: /凡脾胃不足及虚弱失调之人, 多有积聚之病0。5疮疡经验全书6则曰 /阴极阳衰, 血无阳 安能散, 致血渗入心经而生乳岩。0认为肝肾不足, 冲任失 调,月经不调, 气血运行不畅, 经络阻塞而发病。陈实功 5外科正宗6认为 /忧郁伤肝,思虑伤脾,积虑在心, 所愿不 得者,致经络痞涩, 聚结成核。0指出情志内伤、忧思郁怒是 发病的重要因素。吴谦5外科心法6也指出 /乳癌由肝脾两 伤, 气郁凝结而成。0今人多认为乳房为阳明经所司, 乳头 为厥阴肝经所属,情志不畅,肝失条达, 郁久而气血瘀滞;脾 伤则运化失常,痰浊内生,肝脾两伤, 经络阻塞,痰瘀互结于 乳所致;六淫外侵、邪毒留滞也是发病重要因素。中医乳腺 病名家林毅尊古而不泥古, 参诸论而有己见, 认为正气亏 虚、脏腑功能失调是乳腺癌发生的根本原因, 而继发的气 滞、痰凝、血瘀等邪毒是乳腺癌发生的重要条件, 其发生发 展是因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂病理过程 [ 4]。 乳腺癌各期因现代医学不同治疗手段的差异 (如手术、化 疗、放疗、内分泌治疗等 ), 致病之病理产物的不同,而有各 自不同的证候表现。 本研究对象为围手术期乳腺癌患者, 疾病本身及随之 而来的手术带给患者巨大的精神打击。肝失条达, 致气机 郁滞, 是故围手术期乳腺癌患者有不同程度的肝郁证, 术前 证候可表现为肝郁痰凝兼肾虚、肝郁血瘀、冲任失调兼肝郁 3型。国家中医药管理局颁布的5中医病症诊断疗效标准6 ( ZY /T001. 2- 94)将乳腺癌术前分为肝郁痰凝, 冲任失调, 正虚毒炽 3型。本研究中乳腺癌术前辨证分型与国家标准 相比有围手术期自身的不同特点。国家标准对正虚毒炽的 描述多为晚期或局部晚期乳腺癌, 而这类患者绝大多数已 经失去手术机会或需行新辅助化疗降期后方可施行手术, 不在本研究之中,故本次研究术前证型未见正虚毒炽型。 本研究术后第 1天、第 3天及第 6天表现为脾胃虚弱 型最多,分别占 44. 1%、51. 10% 、62. 48% , 表明手术、麻醉 最易耗伤正气,损伤脾胃。脾为后天之本, 气血生化之源, 正如5医宗必读 6中所言 /一有此身, 必资谷气,谷入于胃, 洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生, 而人资之以为生者 也,故曰后天之本在脾 0。脾失健运, 则食入不消, 清浊不 分,脾虚则化源不足, 机体失于充养, 故术后患者多出现便 溏、体倦乏力等脾胃虚弱之象。脾虚水湿不运, 津液不能传 输布散,尚可表现为湿困脾胃证, 本研究术后第 1天、第 3 天及第 6天表现为湿困脾胃型不少见, 分别占 17. 77%、 32. 73%、21. 96%。手术本身耗气失血伤津, 气虚不能摄血 固津,脾虚气血生化乏源, 术后亦可见气阴两虚证。 研究结果显示,术后患者随着时间延长, 脾胃虚弱及湿 困脾胃证例数渐增,而气阴两虚证渐减。患者罹患癌症, 加 之对下一阶段化疗的畏惧心理, 忧思多虑, 情怀不畅, 致肝 失条达,气机瘀滞, 肝木克脾土, 使本已虚弱的脾胃功能更 虚。 从本研究聚类结果可知, 乳腺癌围手术期术前重在肝 郁、血瘀、痰凝及肾虚,以实证为主。而术后重在脾胃虚弱、 气阴两虚及湿困脾胃, 以虚证为主。这一术前术后辨证规 律特点,为指导围手术期治疗提供了理论依据。通过对乳 腺癌围手术期中医辨证及转化规律的探讨,可认为术前治 疗应以疏肝理气、化痰祛瘀、调摄冲任为主; 术后健脾益气 贯穿治疗的始终,术后第 1天治疗重在健脾益气养阴, 术后 第 3天及第 6天治疗重在健脾和胃化湿。 参考文献 [ 1] 陈瑜,夏海鸥, Deborah Oak ley,等.上海市妇女对乳腺癌及其 早期筛查认知情况的调查 [ J ]. 上海护理, 2007, 7 ( 3) : 13- 16. 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