联合检测多项指标在类风湿关节炎诊断中的应用进展_王丽琴

第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2237 学 刊 联合多项指标在类风湿关节炎诊断中的应用进展 王丽琴1，王钢2，王佳2，王涛2 (1．甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000;2．甘肃中学院附属医院，甘肃 兰州 730070) 摘 要:类风湿关节炎(RA)是一种常见病，患病率高，病程长，致残率高，严重危害人类健康。联合检测抗环 瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白、血沉及类风湿因子对 RA的诊断治疗有重要的临床意义，抗环瓜氨酸肽抗体对 RA的 诊断具有较高的敏感性和特异性，有助于病情判断和活动性检测，提高 RA的检出率，降低漏诊率。 关键词:多项指标;类风湿关节炎;临床应用 中图分类号:R593． 22 文献标识码:A 文章编号:1673 － 7717(2012)10 － 2237 － 03 Application Progress of Many Indexes Detection in the Rheumatoid Arthritis Diagnosis WANG Li-Qin1，WANG Gang2，WANG Jia2，WANG Tao2 (1． Gansu College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Gansu，China; 2． Gansu Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730020，Gansu，China) Abstract:Rheumatoid arthritis(RA)is a common disease with high morbidity and long course，seriously harming to human health． United detection of anti － cyclic citrullinater peptide antibody(anti － CCP antibody) ，c － reactive protein (CRP) ，erythrocyte sedimentation rate(ESR)and rheumatoid factor(RF)for diagnosis and treatment of rheumatoid arthri- tis(RA)has important clinical significance． The anti － CCP assay has high sensitivity and specificity for the diagnosis of RA and the combined detection of anti － CCP CRP and RF may further improve the sensitivity． Key words:many indexed;rheumatoid arthritis;detection;clinical application 收稿日期:2012 － 05 － 14 基金项目:甘肃省中医药科学技术研究项目(GZK －2010 － 3) 作者简介:王丽琴(1986 －) ，女，甘肃兰州人，硕士研究生，研究方 向:中医药对常见骨关节疾病及风湿免疫系统疾病的研 究。 通讯作者:王钢(1963 －) ，男，甘肃兰州人，主任医师，学士，研究方 向:中医药对常见骨关节疾病及风湿免疫系统疾病的研 究，E-mail:ln@ gszy． edu． cn。 类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种病因 未明的以对称性多关节病变、关节滑膜病变为主的慢性、全 身性、自生免疫性疾病，主要特征是进行性和破坏性关节病 变。其病变发生在滑膜，累及关节软骨、韧带、肌腱及全身 组织，引起关节肿胀疼痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，缠 绵难愈，晚期关节强直、畸形，功能活动障碍，最终致残。 RA病程长，病变复杂，致残率高，严重危害人类健康，有 “不死之癌症”之称。我国的患病率约为 0． 2% ～ 0． 4%［1］， 因缺乏特异性治疗，所以致残率高，对患者的生理功能、心 理功能、社会活动和日常生活等带来不良影响，严重影响患 者的生活质量。现行的 RA诊断缺乏特异性实验室指 标，易导致误诊和漏诊，人们一直在寻找特异、敏感的实验 室指标以助诊断。近年来，RA 特异性自身抗体的研究取 得了很大进展，联合检测抗抗瓜氨酸肽(CCP)抗体、C 反应 蛋白(CRP)、血沉(ESR)及类风湿因子(RF)对 RA 的诊断 治疗有重要的临床意义，可 RA诊断的准确性。 1 RA特异性自身抗体的研究进展 RA是一种常见的以关节慢性炎症为主的多系统自身 免疫性疾病，发病后若治疗不及时，用药不，后期即可 出现不可逆的关节软骨破坏，造成关节永久性的畸形，致残 率相当高，所以临床上及早准确诊断及治疗尤为重要。早 期使用 DMARD药可望延缓病情进展，降低致残率。但是 由于 RA早期的临床表现常不典型，使得 RA早期诊断比较 困难。近年来，RA 特异性自身抗体的研究取得了很大进 展。1998 年 schellekens ［2］首次证实含瓜氨酸的肽序列是 抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)等抗体的共同抗 原决定簇，可用 ELISA 方法检测抗瓜氨酸肽抗体。抗 － CCP抗体主要为 IgG，也发现有抗 － CCPIgM 和 IgA。这些 亚型的分布特征取决于免疫细胞抗体的生成及其所包含的 人类白细胞抗原(HLA) ，RA 患者的基因素质与某些 HLA 基因型有关。2000 年 schellekens 等报道用人工合成 CCP 作为底物检测抗 CCP抗体对 RA诊断具有更高的敏感性和 高度特异性，并将这几种自身抗体归为瓜氨酸相关自身免 疫系统。目前，抗 － CCP 抗体在国内正逐步广泛应用于临 床。国内相关学者分析报道［3］，抗 － CCP 抗体联合 RF 检 测 RA优于单独检测，且在 RA患者体内无性别差异。 2 各项指标的临床意义 2． 1 常用实验室指标 目前临床上常用的诊断标准主要 依靠临床表现，X线检查以及类风湿因子的检测。近年来， RA 早期的实验室诊断一直是国内外学者的研究的热点， 7322 第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2238 学 刊 其实验室指标有类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C 反应蛋 白(CRP)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、C 反应蛋白(CRP) ， 抗类风湿相关角蛋白抗体(AKA) ，抗核周因子(APF) ，血 清免疫球蛋白(IGG) ，补体 C3，C4 等。多数活动期患者有 轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可 见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白 IgG、IgM、 IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60% ～ 80%患者有类风湿因子(RF)阳性。 ESR与 CRP是风湿性疾病活动的重要实验室指标，血 清 CRP和 ESR 在 RA 活动期显著升高，RA 缓解期明显降 低。在众多的检测项目中 ESR、CRP 是临床上最常用的辅 助诊断项目，虽无特异性，但在疾病的鉴别诊断和预后判断 方面均有一定的价值。ESR 是非特异性急性时相反应蛋 白。ESR增快表明机体处于病理状态，且广泛用于监测感 染、炎症及一些癌症患者的疾病活动程度。CRP 是一种急 性时相反应蛋白，在很多疾病如组织损伤、心血管梗死、感 染、恶性肿瘤、肺部感染等均明显升高［3］。 RF是在 RA患者血清中发现，是一种以变性 IgG 为靶 抗原的自身抗体，主要存在于 RA患者的血清和关节液中， 它是一种抗变性 IgG的抗体，属 IgM 型，80%左右的 RA 患 者血清中可出现 RF，可作为诊断 RA 的指标之一，是类风 湿关节炎诊治中最常用的一个临床检测指标，它具有一定 的敏感性，但特异性较差，RF阳性在系统性红斑狼疮、干燥 综合征、皮肌炎、狼疮性肾炎等部分患者中均可检测到类风 湿因子，类风湿因子阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、 其他结缔组织病，甚至正常人中也有一定的阳性率。这给 RA 的诊断带来一定的不便，更不利于早期类风湿关节炎 的诊断。 2． 2 特异性指标 抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子 (APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等自身抗体对类风湿 关节炎的诊断有较高的诊断特异性。抗 CCP 抗体作为 RA 的实验室检查新指标近年来备受关注。Schellekens 等用人 工方法合成 CCP(将 19 个氨基酸残基组成的瓜氨酸肽链中 的 2 个丝氨酸替换成半胱氨酸) ，建立了 ELISA 法检测人 工合成 CCP的方法，检测 RA患者的 CCP抗体，发现在 RA 中其敏感性和特异性达到 68%和 98%。近年来年国内很 多学者［4 － 5］用同种方法检测抗 CCP 抗体，均有较好的敏感 性和很高的特异性。根据国外文献报道［6 － 7］，抗 CCP 抗体 似乎与疾病的严重程度，特别是影像学的侵蚀性改变密切 相关。研究发现，抗 CCP抗体阳性的患者晨僵时间明显长 于抗 CCP抗体阴性的患者，而且 X线Ⅱ期及Ⅱ期以上患者 比例亦明显高于抗体阴性患者。提示抗 CCP 抗体阳性患 者比抗 CCP抗体阴性患者骨质破坏更严重［8］。抗 CCP 抗 体与 APF、AKA、HLA － DR4 相关，它的出现与病情严重及 预后不良有关，有助于病情判断和活动性检测。抗 CCP 抗 体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。 3 特异性指标在 RA诊断中的应用 目前，临床上通用的诊断 RA的金标准为 1987 年美国 风湿病协会修定的 RA分类标准，该标准共有 7 条，其中有 6 条是临床症状和体征，不利于早期诊断，且在判断临床症 状和体征过程中可能会产生人为因素的影响。RF 是 RA 分类标准(ACR)中唯一的血清学标准，但由于对 RA 的诊 断缺乏特异性，也不利于早期诊断［9］。2009 年，ACR/EU- LAR联合颁布新的 RA 诊断标准，确立了抗 － CCP 抗体在 RA诊断中的地位［10 － 11］。其中用血清学指标抗 － CCP 抗 体和 RF抗体分型;急性炎症产物:ESR 和 CRP。诊断步骤 中 RA分类评分系统明确指出: (1)关节受累情况:1 个中 大关节评 0 分;2 ～ 10 个中大关节评 1 分;1 ～ 3 个小关节评 2 分;4 ～ 10 个小关节评 3 分;大于 10 个关节，至少 1 个为 小关节评 5 分;(2)血清学:RF和抗 CCP抗体均为阴性评 0 分;RF和抗 CCP抗体低滴度均为阳性评 2 分;RF和抗 CCP 抗体高滴度均为阳性评 5 分;(3)滑膜炎病程:小于 6 周评 0 分;大于等于 6 周评 1 分; (4)急性时相反应物:CRP 和 ESP均正常评 0 分;CRP 和 ESP 均升高评 1 分。总评分大 于 6 分则提示为确定的 RA。 4 结 语 RA对患者的生理功能、心里功能、社会工作和日常生 活等带来不良影响。除疾病本身所致关节疼痛、肿胀和活 动障碍，严重者出现关节破坏畸形、功能活动丧失外，疾病 中还伴随心理障碍和痛苦。在国外 RA 被描述为“5D”，即 死亡(Death) ，残疾(Disability) ，痛苦(Discomfort) ，经济损 失(Dollar lost) ，药物中毒(Drug toxicity)［12］。在病情活动 期，由于关节疼痛、肿胀等影响了患者的日常生活、工作和 社会交往，随着病情进展、迁延、反复、进行性加重，疾病的 长期困扰还给患者及其家庭带来严重的经济负担和沉重的 心理压力，降低了患者的生存质量。故临床上迫切需要有 助于 RA早期诊断，而且能够预示病情进展，观察疗效的特 异、敏感的无创性实验室指标，用于早期、准确诊断 RA，进 行早期治疗以控制病情发展，防止关节破坏，以提高患者的 生存质量。 长期以来，RF 一直作为诊断 RA 的主要血清学标记 物，但由于 RF在其它结缔组织病、慢性感染性疾病，甚至 1% ～5%的正常人中可呈阳性，缺乏特异性，虽有很高的敏 感性，却限制了 RF在 RA诊断中的主导地位。最近研究显 示，用 ELISA 法检测的抗 － CCP 抗体对 RA 具有高度的特 异性，因此，作为一种新的高特异性和高阳性预报率的抗 体，可以成为辅助诊断 RA的一个主要指标。综上所述，抗 CCP抗体对 RA的诊断具有较高的敏感性和特异性，有较 高的临床应用价值，并且可能有助于病情判断和活动性检 测。因此，抗 CCP 抗体、CRP、ESR、RF 多项指标联合检测 有助于提高 RA的检出率，降低漏诊率，对 RA 的早期诊断 有重要临床价值。 参考文献 ［1］ 中华医学会风湿病学分会． 类风湿关节炎诊断及治疗指南 ［S］．中华风湿病学杂志，2010，14(4) :265 － 270． ［2］ Schellekens G，Viddrt H，De Jong Baw． Diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing acyclic citrullinated pepide［J］． Arthritis Rheum，2000，43:155 － 163． ［3］ 张军，李志．类风湿关节炎相关指标的回顾性分析［J］． 中国 现代药物应用，2010，4(1) :19 － 20． ［3］ 王厚照，马芳芳，谢则金，等． 四项检测指标对类风湿关节炎 的临床诊断价值［J］．临床军医杂志，2011，39(4) :782 － 784． 8322 收稿日期:2012 － 05 － 29 基金项目:河南省科技攻关资助项目(112102310364) 作者简介:张瑞(1976 －) ，女，副教授，博士，研究方向:仲景方药的 实验及临床研究。 ［4］ 戴伟良，陈展泽． 联合检测抗 CCP 抗体与 RF 在 RA 中的诊 断作用［J］． 实验与检验医学，2009，27(4) :379 － 380． ［5］ 孟岩，王彦焱，赵春梅，等． 抗环瓜氨酸(CCP)抗体与类风 湿关节炎关系的研究［J］． 新疆医科大学学报，2010，3(5) : 558 － 560． ［6］ Kroot EJ J，De Jong B，Van Leeuwen M，et al． The prognostic valueof anti － cyclic citrullinated peptide antibodyin patients with recentonset rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，2000，43: 1831 － 1835． ［7］ Meyer O，Labarre C，Dougados M，et al． Anticitrullinated pro- tein /peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for pre- dictingive year radiographic damage［J］． Annals of the Rheumat- ic Diseases，2003，62:120 － 126． ［8］ Van Boekel M，Vossenaar ER，Van Den HF，et al． Autoantibody systems in rheumatoid arthritis:specificity，sensitivity and diag- nostic value［J］． Arthritis Res，2001，47:1089 － 1093． ［9］ 移康，王云芳，田金徽，等．抗环瓜氨酸肽抗体诊断类风湿关 节炎的文献质量评价［J］．中国循证医学杂志，2009，9(1) :99 － 106． ［10］ Mitchel L． Zoler New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACR /EULAR Panel［J］． Elsevier Global Medical News Mon- day，2009，26:178 － 183． ［11］ 曾小峰，艾脉兴，甘晓丹，等．抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风 湿关节炎中的意义［J］．中华风湿病学杂志，2001(5) :281 － 284． ［12］ 刘健，程华威，郭雯，等．类风湿性关节炎生活质量调查［J］． 中国临床保健杂志，2006，9(2) :107 － 108． 第 30 卷 第 10 期 2 0 1 2年 1 0月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 10 Oct． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 2239 学 刊 饮食对糖尿病的影响探析 张瑞，牛乐，宋建平，申杰，许玉龙 (河南中医学院，河南 郑州 450008) 摘 要:饮食是人类摄取营养物质的重要方式，是供给机体营养物质的源泉，是维持人体生长、发育，完成各 项生理功能，保证生命活动不可缺少的必要条件。中医食疗作为自然疗法之一，在日常生活和临床的应用中越来 越显示出其明显的优势。以糖尿病为例，进一步探讨了饮食与疾病的关系。 关键词:饮食;糖尿病;中医食疗 中图分类号:R587． 1 文献标识码:A 文章编号:1673 － 7717(2012)10 － 2239 － 03 Discussion on the Relation between the Dietotherapy and Diabetes ZHANG Rui，NIU Le，SONG Jian-ping，SHEN Jie，XU Yu-long (Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，Henan，China) Abstract:The diet is the important way of the human body intaking nutrients，the source supplying organism nutrition materials，and the indispensable and necessary conditions maintaining the human growth and development，achieving the physiological function and ensuring life activities． The dietotherapy of traditional Chinese medicine(TCM)is one of the natural therapies，increasingly shows its obvious advantages in daily life and clinical applications． The relationships be- tween diets and diseases were further discussed by using the example of diabetes． Key words:diet;diabetes;dietotherapy of TCM 1 糖尿病的概念 糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一组以慢性血葡萄糖 (简称血糖)水平增高为特征的代谢疾病群，是由多种病因 导致胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起的代 谢紊乱。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久 病可造成多种器官的慢性损伤、功能减退及衰竭。目前比 较公认的新的分类法是依据世界卫生组织(WHO)糖尿病 专家委员会提出的病因学分型标准，将糖尿病分成四大类 型，即 1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊 娠期糖尿病。其中 2 型糖尿病是迄今最常见的糖尿病类 型，一般认为，它不仅与遗传因素与环境因素有关，还存在 胰岛素抵抗和 β 细胞功能缺陷，此外，葡萄糖毒性和脂毒 性也是糖尿病机制中最重要的获得性因素。其临床表现除 了代谢紊乱症状群之后，尚有并发症和 /或伴发病［1］。 近几十年来，随着世界各国社会经济的迅猛发展和生 活水平的不断提高，同时带来了生活方式的改变、膳食结构 的多样化以及人均寿命的延长，这些诸多问题可能与 DM 患病率呈现世界性的上升不无关系。目前我国糖尿病患者 9322