胸腔积液2013dg

null胸腔积液胸腔积液天津医科大学总医院 王燕 20130322定义 Definition定义 Definition胸腔积液 pleural effusions 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。null华西医院null胸腔积液转运机制胸腔积液转运机制对胸水的产生和吸收的机制的共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，随后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 每日的胸液生成量约5～10L。病因和发病机制病因和发病机制1、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加 如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。病因和发病机制病因和发病机制3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 5、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 6、医源性 药物、放射、消化内镜等。临床现临床表现病史 medical history 症状 symptoms 呼吸困难最常见，可伴有胸痛和咳嗽。 炎性，恶性，结核性，心功能不全各有特点 积液小于300-500ml时症状多不明显。 体征 signs 与积液量有关。 少量积液时无明显体征。胸膜摩擦音或摩擦感。 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。实验室和特殊检查实验室和特殊检查1、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观：比重1.018为界 细胞数：漏出液＜100*106/L ，渗出液＞500 *106/L pH、葡萄糖：pH ＜7.0见于脓胸及食道破裂 病原体：胸水结核菌培养阳性率20% 蛋白质：30g/L为界，胸水/血清比值＞0.5为渗出 脂类：乳糜胸水苏丹Ⅲ染成红色。 酶：LDH ＞500U/L-恶性，ADA ＞45U/L-结核 免疫学检查 ：SLE C3、C4、抗核抗体 肿瘤标志物：CEA、NSE等升高。实验室和特殊检查实验室和特殊检查2 、 X线检查 CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。nullnullnull实验室和特殊检查实验室和特殊检查3、超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 4、胸膜活检 5、胸腔镜或开胸活检 6、支气管镜诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。 1、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。 体征上需与胸膜增厚鉴别， 胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 2、漏出液和渗出液的鉴别 2、漏出液和渗出液的鉴别 漏出液 渗出液 病因 非炎症所至 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液性 黄色混浊或为血、脓、乳糜 透明度 透明或微混 多混浊 比重 <1.018 >1.018 凝固 不自凝 自凝 白细胞计数 <100×106/L >500×106/L 细菌学检查 阴性 可找到病原菌 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 <30g/L >30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 <0.5 >0.5 葡萄糖定量 与血糖接近 常低于血糖水平 乳酸脱氢酶(LDH) <200u/L >200u/L, 胸/血清>0.6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3、寻找胸腔积液的病因 胸腔积液的主要病因分类 ①漏出液：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞、心包狭窄等 ②渗出液： 感染：结核病、细菌感染、寄生虫、病毒感染 肿瘤：肺癌、转移性肿瘤、原发胸膜间皮瘤， 胃肠道疾病：胰腺病变、膈下肝内脓肿、食道穿孔 结缔组织疾病：类风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮 药物诱发的胸膜病变：氨甲喋呤等 ，血胸等 其他原因： 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断结核性胸膜炎 多见于青壮年，胸痛，伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L, ADA增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检的阳性率达60%～80％，PPD皮试强阳性。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断类肺炎性胸腔积液 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 多为高热、胸痛等；患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。 脓胸常常见细菌为金葡、肺炎链球菌等化脓菌。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断恶性胸腔积液 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。 以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状， 胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查可鉴别。治疗 Treatment治疗 Treatment一、结核性胸膜炎 1.一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 2.抽液治疗：首次抽水不超过700ml 。 3.抗结核治疗： 4.糖皮质激素：疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。一般疗程约4～6周。治疗 Treatment治疗 Treatment二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.20时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。 抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。 引流是脓胸最基本的治疗，应反复抽脓或闭式引流。治疗 Treatment治疗 Treatment三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 部分肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效，纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。 胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液。 化学性胸膜固定术，可减缓胸水的产生。重点及思考重点及思考题1、胸腔积液漏出液和渗出液的区别 漏出液 渗出液 病因 非炎症所至 炎症、肿瘤、化学或物理等 外观 淡黄、浆液性 黄色混浊或为血、脓、乳糜 透明度 透明或微混 多混浊 比重 <1. 016～ 1.018 >1.018 凝固 不自凝 自凝 白细胞计数 <100×106/L >500×106/L 细菌学检查 阴性 可找到病原菌 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 <30g/L >30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 <0.5 >0.5 葡萄糖定量 与血糖接近 常低于血糖水平 乳酸脱氢酶(LDH) <200u/L >200u/L, 胸/血清>0.6重点及思考题重点及思考题2、结核性胸膜炎的治疗 1.一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。 2.抽液治疗 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液。一般情况下，抽胸水后没必要胸腔内注人抗结核药物，但可注人链激酶等防止胸膜粘连。 3.抗结核治疗 4.糖皮质激素 疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。一般疗程约4～6周。 null谢谢!