小儿病毒性肺炎中医诊疗指南

�论著� �临床诊疗标准研究 � 小儿病毒性肺炎中医诊疗指南 � 汪受传* ,陈争光,徐珊 � (世界中医药学会联合会儿科专业委员会,江苏 南京 � 210046) 摘要:在文献研究和专家意见集成的基础上, 制定循证的�小儿病毒性肺炎中医诊疗指南�。明确本指南的范围, 规范了 小儿病毒性肺炎的术语和定义,提出本病的诊断要点和鉴别诊断, 将本病分为风寒郁肺证、风热郁肺证、痰热郁肺证、阴 虚肺热证、肺脾气虚证 5 常证和心阳虚衰证、邪陷厥阴证 2 变证,推荐了辨证论治方药及中成药、外治法等治疗。 关键词:小儿; 病毒性肺炎;中医诊疗指南 中图号: R272 文献标志码: A 文章编号: 1672�0482( 2011) 04�0304�05 Guidelines for TCM Diagnosis and Treatment of Child Viral Pneumonia WANG Shou�chuan* , CHEN Zheng�guang , XU Shan (P ed iatr ics Sp ecialty Committee o f WFCMS , N anj ing , 210046 ,China) ABSTRACT:Based on lit erature research and exper ts' opinion, evidence�based Guidelines f o r T CM Diagnos is and T r eat� ment of Child V iral Pneumonia in Chinese med icine has been propo sed. The guidelines standardize the term ino lo gy o f child vir al pneumonia and its definition, and are essential fo r diagnosis and differ ent ial diagno sis. Acco rding to syndrome differ ent iation, it can be devided into five common syndromes: w ind�co ld stagnating lung , w ind�heat stagnating lung, phlegm�heat st agnating lung , lung heat due to yin deficiency, deficiency o f lung and spleen qi and tw o deteriorat ed pat� terns o f deficiency o f hear t yang and pathogen facto rs inward invading juey in. Besides, fo rmulae, Chinese patent medicine and externa l tr eat ment ar e recommended. KEY WORDS: child; v iral pneumonia; Guidelines f or TCM Diagnosis and T r eatment 1 � 范围本指南提出了小儿病毒性肺炎的诊断、辨证、 治疗建议。本指南适用于小儿病毒性肺炎的诊断 和治疗。 2 � 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 小儿病毒性肺炎( child v ir al pneumonia)。 小儿病毒性肺炎是小儿感染病毒所引起的肺 部炎症。临床主要特征: 气喘,咳嗽,咯痰痰鸣,发 热,肺部听诊可闻及中、细湿啰音, X线全胸片可 现为肺实变浸润阴影,鼻咽部分泌物脱落细胞 或血清病毒学检测阳性。 小儿病毒性肺炎病原体主要包括:呼吸道合 胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病 毒等。其中以呼吸道合胞病毒最多见。 小儿病毒性肺炎属于中医学�肺炎喘嗽�范 畴。 3 � 诊断 3. 1 � 临床表现 [ 1] 气喘,咳嗽,咯痰痰鸣,发热,肺部听诊可闻及 中、细湿啰音。 3. 2 � 实验室检查 3. 2. 1 � X线全胸片[ 1] 可表现为非特异性小斑片状肺实变浸润阴 影,以两肺下野、心膈角区及中内带较多。小斑片 病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影,甚至 可类似节段或大叶性肺炎的形态, 可同时见有肺 间质改变。 �304� 南京中医药大学学报 2011 年 7 月第 27 卷第 4 期JOURNAL OF NAN JING TCM UNI VERSIT Y Vol. 27 N o. 4 July 2011 �收稿日期: 2011�02�20;修稿日期: 2011�05�10 基金项目:国家科技部� 中药新药临床评价研究技术平台(南京)建设� ( 2008ZX09312�004) 作者简介:汪受传( 1946�) ,男,江苏东台人, 南京中医药大学教授,博士研究生导师, 世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长。* 通 信作者: w s cnj@ 126. com 3. 2. 2 � 病毒学检查 [ 2] 取鼻咽部分泌物脱落细胞或血清,运用 IgM 抗体间接免疫荧光技术、酶联免疫吸附法 ( ELISA)、碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶桥联酶标法 ( APAAP)、生物素抗生素 ELISA 法、单克隆抗体 荧光法等方法检测病毒。 3. 2. 3 � 血常规 [ 1] 白细胞计数可减少、正常或稍增高,增高者一 般不超过 12 � 109 L - 1。 3. 3 � 需与小儿病毒性肺炎鉴别的病种 除病毒以外的病原体引起的小儿肺炎、哮喘、 支气管炎、气道异物等。 4 � 辨证 4. 1 � 常证 [ 1, 3�4] 1)风寒郁肺证 恶寒发热, 头身疼痛, 无汗, 鼻塞流清涕, 喷 嚏,咳嗽,气喘鼻煽, 痰稀白易咯, 或闻喉间痰嘶, 咽不红,口不渴,面色淡白,纳呆,小便清,舌淡红, 苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。 2)风热郁肺证 发热恶风, 头痛有汗,鼻塞流清涕或黄涕, 咳 嗽,气喘, 咯黄痰, 或闻喉间痰嘶, 鼻翼煽动,声高 息涌,胸膈胀满,咽红肿, 口渴欲饮,纳呆,面色红, 烦躁不安,舌质红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫。 3)痰热郁肺证 发热,有汗,咳嗽,咯痰黄稠或喉间痰鸣, 气急 喘促,鼻翼煽动, 声高息涌, 呼吸困难,胸高胁满, 张口抬肩, 口唇紫绀, 咽红肿, 面色红,口渴欲饮, 纳呆,便秘,小便黄少,烦躁不安,舌质红,苔黄腻, 脉滑数,指纹紫滞。 4)毒热闭肺证 壮热不退, 咳嗽剧烈, 痰黄稠难咯或痰中带 血,气急喘促, 喘憋, 呼吸困难, 鼻翼煽动,胸高胁 满,胸膈满闷, 张口抬肩, 鼻孔干燥,面色红赤, 口 唇紫绀, 涕泪俱无,烦躁不宁或嗜睡, 甚至神昏谵 语,呛奶, 恶心呕吐, 口渴引饮,便秘,小便黄少,舌 红少津,苔黄腻或黄燥,脉洪数,指纹紫滞。 5)阴虚肺热证 咳喘减少或减轻,时有低热,手足心热,干咳, 痰量少或无痰, 咯痰带血,面色潮红,口干、口渴欲 饮,神疲倦怠,夜卧不安, 形体消瘦,盗汗,便秘,小 便黄少, 病程迁延, 舌红少津, 苔少或花剥, 脉细 数,指纹淡红。 6)肺脾气虚证 久咳、咳痰无力, 痰稀白易咯, 气短, 乏力, 动 则气喘, 或有低热, 面色少华, 神疲乏力, 形体偏 瘦,自汗, 纳差, 口不渴, 便溏, 病程迁延, 反复感 冒,舌质淡红, 舌体胖嫩,苔薄白, 脉无力或细弱, 指纹淡。 4. 2 � 变证 [ 1, 3�4] 1)心阳虚衰证 面色苍白,唇指紫绀,呼吸浅促,四肢不温,多 汗,胁下痞块, 心悸动数, 虚烦不安, 神萎淡漠, 小 便减少,舌质淡紫,脉疾数、细弱欲绝,指纹紫滞。 2)邪陷厥阴证 壮热不退,口唇紫绀,气促,喉间痰鸣,烦躁不 安,谵语狂躁, 神识昏迷, 口噤项强, 角弓反张, 四 肢抽搐,舌质红绛,脉细数,指纹紫。 5 � 治疗 5. 1 � 治疗原则 本病的治疗, 以开肺化痰、止咳平喘为主法。 开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务, 宣肃如常 则肺气郁闭可解,咳喘自平。若痰多壅盛者,需降 气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血瘀者, 佐以活血化瘀;肺与大肠相表里, 壮热炽盛时,可 用通下药以通腑泄热。出现变证者,或温补心阳, 或开窍息风,随证施治。病久肺脾气虚者,宜健脾 补肺益气为主;若是阴虚肺燥,余邪留恋, 宜甘凉 养阴润肺化痰,兼清余邪。同时,本病还常结合其 他治法,如中成药、雾化吸入、药物外治等,变证必 要时须中西医结合治疗。患儿应忌食油腻及刺激 性食品,少进甘甜,防止助热生痰。 5. 2 � 分证论治 5. 2. 1 � 常证[ 1, 3�4] 1)风寒郁肺证(推荐级别: D) 治法:辛温宣肺,止咳平喘。 主方:华盖散加减。 常用药:麻黄、苦杏仁、防风、桔梗、紫苏子、桑 白皮、陈皮、制半夏、甘草。 加减:恶寒身痛加桂枝、白芷;咳嗽痰多加白 前、远志; 高热加生石膏(先煎)、黄芩。 2)风热郁肺证(推荐级别: D) [ 5] 治法:辛凉宣肺,清热化痰。 主方:偏表证, 身热较甚而咳喘不剧, 银翘散 主之;偏里证, 热邪偏重, 频咳、气促、痰多,麻杏石 甘汤主之。 �305�汪受传,等: 小儿病毒性肺炎中医诊疗指南 � 第 4 期 常用药: 偏表证用金银花、连翘、淡竹叶、荆 芥、淡豆豉、薄荷(后下)、桔梗、桑叶、牛蒡子、大青 叶、蚤休、甘草; 偏里证用炙麻黄、苦杏仁、前胡、款 冬花、浙贝母、生石膏(先煎)、薄荷(后下)、黄芩、 贯众、甘草。 加减:若壮热烦渴, 重用生石膏(先煎) , 加知 母;喘息痰鸣加葶苈子(包煎)、瓜蒌皮、枳壳; 咽喉 红肿疼痛加射干、板蓝根、芦根。 3)痰热郁肺证(推荐级别: B) [ 5�7] 治法:清热涤痰,开肺定喘。 主方:麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 常用药:炙麻黄、生石膏(先煎)、苦杏仁、葶苈 子(包煎)、紫苏子、桑白皮、黄芩、金荞麦、贯众、天 竺黄、甘草。 加减:热重加栀子、虎杖, 伴大便干加用生大 黄(后下) ;痰壅喘急便秘加用礞石滚痰丸(包煎) ; 咳嗽重加前胡、款冬花; 痰多加鲜竹沥(冲服)、浙 贝母、制胆南星、猴枣散(另吞服) ; 紫绀加丹参、赤 芍;高热惊惕加服紫雪;喘甚便秘痰涌而病情较急 者加服牛黄夺命散。 4)毒热闭肺证(推荐级别: D) [ 5] 治法:清热解毒,泻肺开闭。 主方:黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。 常用药:炙麻黄、苦杏仁、前胡、黄芩、黄连、栀 子、生石膏(先煎)、玄参、连翘、虎杖、甘草。 加减:热毒重加蒲公英、败酱草;伴便秘腹胀 加生大黄(后下)、玄明粉(溶入) ;烦躁不宁加钩藤 (后下)、白芍; 口干鼻燥, 涕泪全无加北沙参、麦 冬、生地黄。 5)阴虚肺热证(推荐级别: D) 治法:养阴清肺,润肺止咳。 主方:沙参麦冬汤加减。 常用药:北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、百合、地 骨皮、天花粉、生地黄、玄参、川贝母、甘草。 加减:低热加青蒿、知母、黄芩; 咳甚加紫菀、 百部、枇杷叶;干咳不止加五味子、乌梅;盗汗加煅 龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、酸枣仁。 6)肺脾气虚证(推荐级别: D) 治法:补肺益气,健脾化痰。 主方:人参五味子汤加减。 常用药: 党参(或生晒参)、白术、茯苓、炙黄 芪、防风、半夏、陈皮、五味子、焦神曲、甘草。 加减:多汗或动则汗出加煅龙骨(先煎)、煅牡 蛎(先煎)、浮小麦; 咳嗽较甚加百部、紫菀、款冬 花;纳谷不香加炒谷芽、炒麦芽。 5. 2. 2 � 变证 1)心阳虚衰证(推荐级别: D) 治法:温补心阳,救逆固脱。 主方:参附龙牡救逆汤加减。 常用药:人参、附子(先煎)、煅龙骨(先煎)、煅 牡蛎(先煎)、白芍、炙甘草。 加减:面色唇舌青紫,右胁肋下痞块明显加红 花、丹参;呼吸不整或叹息样呼吸加山茱萸、炙麻 黄、熟地黄。静脉滴注参附注射液。 2)邪陷厥阴证(推荐级别: D) 治法:清心开窍,平肝息风。 主方:羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。 常用药:羚羊角粉(另吞服)、钩藤(后下)、菊 花、生地黄、白芍、虎杖、黄芩、郁金、浙贝母、生石 膏(先煎)、石决明、甘草。另服牛黄清心丸。 加减:高热神昏加服安宫牛黄丸或至宝丹;抽 搐加僵蚕、蒺藜; 痰多加天竺黄、胆南星、石菖蒲。 静脉滴注清开灵注射液。 5. 3 � 口服中成药 1)通宣理肺口服液(紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏 仁、麻黄、甘草、陈皮、制半夏、茯苓、炒枳壳、黄 芩) : 每支 10 mL。成人剂量:口服, 每服 20 mL, 1 日 2~ 3次; 7岁以上儿童服量减半, 3~ 7岁儿童 服量为 1/ 3。用于风寒郁肺证。(推荐级别: D) 2)羚羊清肺散(羚羊角粉、板蓝根、连翘、金银 花、水牛角浓缩粉、石膏、冰片、川贝母、炒僵蚕、朱 砂、赤芍、知母、天花粉、琥珀、甘草、栀子、芦根、桔 梗) : 每袋 1 g。成人剂量: 口服, 每服 1 g, 1 日 2 次;周岁以下小儿酌减。用于风热郁肺证、痰热郁 肺证。(推荐级别: D) [ 8 ] 3)儿童清肺口服液(麻黄、蜜炙桑白皮、黄芩、 苦杏仁、石膏、甘草、瓜蒌皮、板蓝根、法半夏、浙贝 母、橘红、炒紫苏子、葶苈子、紫苏叶、细辛、薄荷、 蜜炙枇杷叶、白前、前胡、石菖蒲、天花粉、煅青礞 石) : 每支 10 mL。口服, 每服 20 mL, 6 岁以下每 服 10 mL, 1日 3次。用于痰热郁肺证。(推荐级 别: A) [ 9, 10] 4)天黄猴枣散(天竺黄、天麻< 制> 、猴枣、珍 珠、胆南星、僵蚕、冰片、薄荷脑、牛黄、珍珠层粉、 全蝎) :每瓶 0. 3 g。口服,每服 1~ 4 岁 0. 15 g、4 岁以上 0. 3 g, 1 日 1~ 2 次。用于痰热郁肺证。 �306� 南京中医药大学学报 2011年 7 月第 27 卷第 4 期 (推荐级别: D) [ 11] 5)安宫牛黄丸(牛黄、郁金、水牛角片、黄芩、 黄连、雄黄、栀子、朱砂、冰片、麝香、珍珠、金箔) : 口服。丸剂:每丸重 3 g。每服 1丸, 1 日 1次,小 儿 3岁以内每服 1/ 4丸、4~ 6岁每服 1/ 2丸, 1日 1次。散剂: 每瓶装 1. 6 g。每服 1瓶, 1日 1 次, 小儿 3岁以内每服 1/ 4 瓶、4~ 6 岁每服 1/ 2 瓶。 或遵医嘱。温开水送服。用于毒热闭肺证、邪陷 厥阴证。(推荐级别: D) [ 12] 6)玉屏风口服液(颗粒) (黄芪、白术、防风) : 每支 10 mL。口服,每服小于 1岁 3 mL 或 2 g、1 ~ 5岁 5~ 10 mL 或 2. 5~ 5 g、6~ 14岁 10 mL 或 5 g, 1日 3次。用于肺脾气虚证。(推荐级别: D) 5. 4 � 中药注射剂 1)清开灵注射液(胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、 栀子、水牛角片、板蓝根、黄芩苷、金银花) : 每支 10 mL。成人剂量:肌内注射: 1日 2~ 4 mL。静 脉滴注: 1日 20~ 40 mL, 以 10%葡萄糖注射液 200 mL 或 0. 9%氯化钠注射液 100 mL 稀释后使 用。儿童酌减或遵医嘱。输液速度:注意滴速勿 快,儿童以 20~ 40 滴/ m in为宜。用于痰热郁肺 证、毒热闭肺证、邪陷厥阴证。 ( 推荐级别: A) [ 9, 10�13] 2)痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银 花、连翘) : 静脉滴注, 1 次 20 mL, 重症患者可用 40 mL,加入 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注 射液 250~ 500 mL,注意控制滴数在 60滴/ m in, 1 日 1次。儿童按体重 0. 3~ 0. 5 mL/ kg ,最高剂量 不超过 20 mL,加入 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯 化钠注射液 100~ 200 mL, 静脉滴注, 控制滴速每 分钟 30~ 60 滴, 1 日 1次;或遵医嘱。用于风热 郁肺证、痰热郁肺证。(推荐级别: D) [ 14] 3)炎琥宁注射液 (穿心莲提取物) : 每支 80 mg。临用前, 加灭菌注射用水适量使溶解。成人 剂量:肌内注射: 1次 40~ 80 mg, 1日 1~ 2次;静 脉滴注: 1 日 0. 16~ 0. 4 g, 1 日 1~ 2 次给药, 用 5%葡萄糖注射液或 5%葡萄糖氯化钠注射液稀 释后滴注。儿童酌减或遵医嘱。用于风热郁肺、 痰热郁肺证、毒热闭肺证。(推荐级别: D) [ 15] 4)喜炎平注射液(穿心莲内酯总酯磺化物) : 静脉滴注: 125~ 250 mg , 用 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射液稀释后滴注, 1日 1次。儿童 酌减或遵医嘱。用于风热郁肺、痰热郁肺证、毒热 闭肺证。(推荐级别: D) [ 16] 5)热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子) :静脉 滴注: 0. 5~ 0. 8mL/ ( kg � d) , 最大剂量不超过 10 mL/ d, 用 5%葡萄糖注射液或 0. 9%氯化钠注射 液稀释后滴注, 1日 1次。本品使用后需用 5%葡 萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射液冲洗输液管 后,方可使用第二种药物。用于风热郁肺、痰热郁 肺证、毒热闭肺证。(推荐级别: D) [ 17, 18] 6)参附注射液(红参、附片) :每支 10 mL。成 人剂量:静脉缓慢滴注 1~ 2 mL/ ( kg � d) , 用 5% ~ 10%葡萄糖注射液 250 mL 稀释后使用, 婴幼 儿建议按照 1� 5的稀释倍数使用。儿童酌减或 遵医嘱。用于心阳虚衰证。(推荐级别: D) 5. 5 � 敷贴疗法 肉桂、公丁香、川乌、草乌、乳香、没药各 15 g , 红花、当归、川芎、赤芍、透骨草各 30 g。高热、气 喘者,可加用黄芩、黄连、大黄各 10 g。研末,凡士 林调,敷贴于肺俞穴或啰音处, 胶布固定, 约 2 h 取下, 1日 1次, 7日为 1 疗程。用于肺部湿性啰 音明显者。(推荐级别: D) 5. 6 � 中药灌肠疗法 灌肠煎剂处方: 麻黄、前胡、甘草各 3 g ,苦杏 仁 5 g ,生石膏、大青叶、板蓝根各 10 g, 金银花、玄 参、百部各 6 g。治疗前清洁灌肠, 取臀高左侧卧 位,先将导管用热水( 70 � 左右)加温后,前端涂无 菌润滑剂,轻轻插入肛门 6~ 8cm 深,连接准备好 的中药煎剂( 60~ 80 mL,装入无菌输液瓶) ,插入 不可过深,过深患儿会因不适而躁动,过浅药液滴 入直肠易引起排便反射药液不易保留。药液温度 应保持在 35 � ~ 40 � 为宜, 与体内温度相近, 有 利于药液的保留和吸收。灌注的速度以 15~ 30 滴/ m in为宜,过快会刺激肠蠕动, 致使药液随大 便排出而无效。滴注过程中每 15~ 20min变换 1 次体位, 以减少患儿疲劳躁动,并利于药液吸收。 用于风热郁肺、痰热郁肺证、毒热闭肺证。(推荐 级别: D) [ 19] 5. 7 � 拔罐疗法 选取肺俞、肺热、阿是穴, 1日 1 次。佐治啰 音吸收不良。(推荐级别: D) [ 20] 说明: 本项目的工作,首先组织进行本病的古今中 外文献调查、研究; 根据文献研究的结果, 编制 Delphi法专家调查问卷,先后发出 3轮问卷,又召 �307�汪受传,等: 小儿病毒性肺炎中医诊疗指南 � 第 4 期 开了两次专家讨论会, 有效地凝聚了专家共识。 项目组要求:必须以切合儿科临床实际应用为原 则, 尽量寻找、选取证据强度高的研究报道资料, 实事求是地面对文献研究提供的证据, 据此提出 各项建议的推荐级别。 本指南的文献检索方法、专家调查方法、文献 依据分级及推荐级别、中成药使用、指南的更新同 �小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南� [ 21]。 本�指南�研制经费由国家科学技术部提供,与其 他任何组织或个人无潜在利益冲突。 本指南项目负责人: 汪受传。项目组成员:王 孟清、王雪峰、王素梅、艾军、杨燕、陈争光、赵霞、 洪两、俞景茂、徐珊、徐伟英、韩新民、虞舜、翟文 生、戴启刚。 参考文献: [ 1]汪受传, 韩新民,任现志, 等.小儿病毒性肺炎 480 例中 医证候学特点研究[ J] . 南京中医药大学学报, 2007, 23 ( 1) : 14�19. 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